Definitie si forme clinice
Conform lucrarilor Simpozionului din 1983 de la Zurich a reiesit ca acest tip de efect advers al terapiei cu antibiotice, mai ales dupa administrare orala, poate aparea dupa un interl de timp riabil de la un pacient la altul. imbracand unul dintre cele trei tipuri clinice recunoscute:
- diareea simpla - forma cea mai frecventa, cu aparitie precoce sub tratament si neinsotita de colita, este rapid reversibila dupa incetarea administrarii. Este forma cea mai beningna si nu duce in mod obisuit la dezechilibre meolice.
Mecanismul pare sa fie o simpla iritatie chimica asupra mucoasei intestinale, care se apara prin accelerarea peristaltismului si ecuarii continutului iritant.
- colita simpla, nespecifica, apare ca o consecinta a perturbarii florei bacteriene intestinale. Antibioticele, administrate o perioada ce mai lunga, induc dismicrobism intestinal si. uneori, chiar selecteaza o flora patogena rezistenta.
Mucoasa apare hiperemiata, inflamata, friabila si uneori sangeranda usor la traumatisme instrumentare.
- colita pseudo-membranoasa reprezinta forma cea mai severa, dar si cea mai rara: corespunde unui stadiu mai ansat de inflamatie mucoasa, cu formarea de placi galbui si de pseudomembrane caracteristice.
La inceputurile antibioterapiei, in perioada lansarii penicilinelor, germenul cel mai frecvent implicat a fost stajilococul patogen penici-linazo-secretor, dar ulterior locul acestuia a fost luat de Clostridia difficile - bacii Gram pozitiv anaerob sporulat ce populeaza in mod natural intestinul uman, mai ales al nou-nascutilor (35-65%) si mai rar al adultilor (doar 3 5%). in aceste cazuri germenul este selectat prin tratamente prelungite, mai ales cu lincosamide (si parenteral si oral), dar nu numai. M^i sunt acuzate Ampicilina si cefalosporinele orale. Ampicilina, desi acti in vitro asupra acestui germen, poate induce colita pseudomembranoasa in situatia in care actiunea sa asupra florei intestinale este anulata prin existenta unor germeni secretori de betalactamaze. Situatia poate fi astfel prevenita prin asocierea si a unor inhibitori de betalactamaze (sulbactam sau acid clavulanic).
Singurele antibiotice care nu induc selectia Clostridiei difficile sunt aminoglicozidele si - discuil - Vancomicina.
Clostridia difficile este in mod normal inhibata de flora digesti normala (streptococi din gr. D, streptococi din alte grupuri, chiar anaerobi, stafilococi, Pseudomonas aeruginosa, bacteroides. bi/ido-bacterium, lactobacilus s.a). Daca aceasta flora este deprimata iatro-gren - si mai ales bacteriile anaerobe, ChstridiadtlJicile castiga "spatiu vital", se multiplica, eliberand si doua toxine cu actiune locala asupra mucoasei intestinale (o enterotoxina si o citotoxina).
Boala apare frecvent la copin mari si adulti si este rara la sugari, acestia parand a fi protejati de Ig.G materne din laptele matern.
Colita mucomembranoasa (cunoscuta si sub numele de "colita pseudomembranoasa") poate aparea si spontan, fara tratamente anterioare cu antibiotice, dar mai frecvent dupa tratamente citostatice sau in unele cazuri de insuficiente renale cu uremie mare.

Diagnosticul

Acesta nu este usor, riscul suprapunerii unor evolutii diareice intercurente fara nici o legatura cu afectiunea de baza sau cu tratamentul ei fiind mai mare decat al efectului advers medicamentos; in acceptarea acestei ultime eventualitati trebuie sa se coreleze toateInformatiile.
Datele clinice trebuie interpretate in contextul anamnestic.
Simptomele colitei mucomembranoase nu sunt specifice: diaree apoasa cu rectoragii, greata si rsaturi, febra si frisoane, dureri abdominale difuze si hematologic - leucocitoza.
Daca nu se coreleaza corect cu tratamentul antibiotic administrat in antecedente poate conduce la diagnostice gresite. Astfel, s-au interpretat asemenea cazuri drept abdomen acut, ocluzie intestinala, intoxicatii cu metale grele etc.
Investigatia paraclinica - prin fibroscopie sau o simpla rectosig-moidoscopie pot sa nu ajunga pana la sediul inalt al leziunilor mucoasei, iar irigoscopia simpla poate sa nu evidentieze leziunile incipiente ale mucoasei.
Datele bacteriologice pot fi inselatoare. Clostridium dificile fiind un constituent natural al florei intestinale, simpla lui punere in evidenta poate fi lipsita de semnificatie diagnostica.
Coprocitograma simpla poate ajuta prin evidentierea in scaun a unei flore predominante de bacili Gram pozitivi cu peretii paraleli, regulati si printr-un numar mare de leucocite.
Imunofluorescenta, ca si folosirea tehnicii de scanare cu Gallium marcat, da prea multe rezultate fals pozitive (10% din cifratul de Galliu fiind secretat in mod normal prin scaun).
Se impune perfectionarea unor metode de evidentiere rapida a celor doua toxine principale ale Clostridiei (enterotoxina si citotoxina) responsabile de actiunea locala.
Se mai lucreaza intens si la punerea la punct a unor noi tehnici de diagnostic bacteriologic:
- un test de fixare cu latex (in curs de lansare comerciala);
- un mediu selectiv de cultura cu cicloserina, cefoxitina, fructoza si agar (CCFA), pe care coloniile de Clostridia difficile apar de culoare verde in lumina ultravioleta.

Tratament si profilaxieIn formele usoare se poate administra Colestiramina, care fixeaza toxinele bacteriene. Daca dupa 3-4 zile nu se obtin rezultatele scontate se impune un tratament antibacterian cu Metronidazol sau Vancomicina - in doze mici (125 mg de 4 ori/zi).In cazurile severe se da imediat Vancomicina per os 500 mg de 4 ori/zi, cu scaderea ulterioara a dozelor pe masura ameliorarii pentru inca cel putin 10 zile. Cu risc toxic mai mic si la fel de eficient se poate da Metronidazol i.v. de 4 ori cate 500 mg./zi.
Preparatele care intarzie sau opresc tranzitul sunt contraindicate formal.

Profilactic - se evita administrarea antibioticelor in cure lungi (nu numai a celor orale) si la primele manifestari digestive se intrerupe prompt administrarea. Reducerea dozelor nu reprezinta o metoda de prevenire sau de incetinire a aparitiei enterocolitei. and in plus si dezantajul selectarii de germeni rezistenti.