Malaria este cea mai importanta boala parazitara a omului, afectand aproximativ 500 milioane de oameni si cauzand decesul a 3 milioane anual, fiind transmisa prin intepatura tantarilor apartinand genului Anopheles. Este datorata unor protozoare din clasa Sporozoare - genul Plasmodium. Numele de malarie (boala de "aer rau") este de origine italiana, fiind adoptat in terminologia anglo-saxona, avandu-si originea in observatii empirice foarte vechi asupra legaturii dintre boala si zonele mlastinoase (unde se dezvoltau, de fapt, vectorii), termenul francez pahidism, ca si cel popular romanesc de "friguri de balta" avand originea in aceleasi observatii empirice.
Primele descrieri ale bolii dateaza din antichitate si tot de atunci dateaza si anumiti termeni folositi si astazi (febra terta, cuarta). Parazitul a fost descoperit de Laveran in 1880, la sfarsitul secolului trecut fiind descrise si ciclul sexuat al parazitului si rolul tantarului in transmiterea malariei, studiul exoeritrocitar fiind elucidat in 1948. in deceniul al treilea al secolului nostru apare primul antipaludic de sinteza (plasmochinul si, ulterior, mepacrina, datorate scolii germane), dupa ce, cu un secol mai inainte, Pelletier si Caventou izolasera chinina din coaja arborelui de Chincona succirubra.
Desi a fost eradicata in America de Nord, Europa si Rusia, si in ciuda eforturilor uriase depuse pentru controlul bolii, se constata in prezent o resurgenta a bolii, problema la care se adauga raspandirea rezistentei la antimalarice a parazitului si dezvoltarea rezistentei la insecticide a vectorilor.

Etiologie
Malaria este determinata de protozoare apartinand clasei Sporozoare, familia Plasmodidae, genul Plasmodium. La om sunt implicate patru specii: Plasmodium vax, P. ovale, P. malariae si P. falciparum si. se pare. ocazional (foarte rar), alte specii, care dau boala la animale (P. knowlesi P. cunomolgi, P. brasHianum), astfel justificandu-se supravegherea zonelor unde paludismul simian persista, desi cel uman a fost eredicat. Sunt protozoare cu parazitism intracelular, cu multiplicare asexuala (schizogonica) la om si sexuala (sporogonica) la vector.

Ciclul biologic

Parazitul malarie are 3 cicluri distincte de multiplicare: ciclul exoeritrocitar + ciclul eritrocitar, ambele la om alcatuind schizogonia si ciclul sporogonic (la tantar)

a Ciclul exoeritrocitar (preeritrocitar, schizogonia tisulara) -dupa intepatura infectanta a femelei de anofel sunt introduse in circulatia sangna cateva sute de paraziti sub forma de sporozoiti, care, in aproximativ 30 de minute, dispar din circulatie cantonandu-se in ficat. Patrund in hepatocite, unde se dezvolta, dand nastere unor mase plasmodiale mari bazofile, cu mai multi nuclei (schizontul preeritrocitar), care ocupa hepatocitul, inpingandu-i nucleul la periferie. in cele din urma. membrana hepatocitara se rupe si se elibereaza in circulatie merozoiti, care vor patrunde in hematii. Durata ciclului exoeritrocitar este variabila in functie de specie: pentru P. falciparum - 6 zile, P. vax- 8 zile, P. ovale- 9 zile. P. malariae, - 15 zile. intreg ciclul intrahepatic decurge asimptomatic; in aceasta perioada nu se poate pune diagnosticul de infectie palustra. Ciclul exoeritrocitar secundar - unii sporozoizi ai speciilor P. vax si P, ovale, ajunsi in hepatocite, raman in stare latenta o perioada mai indelungata (2-3 ani), fiind denumiti hipnozoiti. Sub actiunea unor factori inca necunoscuti, se reactiveaza, se dezvolta, dau nastere la merozoiti, patrund in circulatie si invadeaza eritrocitele. determinand o recadere a bolii. in infectia cu P. malariae, unde s-au observat, de asemenea, recaderi, acestea par a fi datorate formelor eritrocitare ramase in numar mic in circulatie, uneori pe o perioada lunga de timp (zeci de ani). in infectiile cu P. falciparum nu se produc recaderi, reinbolnarile fiind reinfectii sau cazuri tratate incomplet.

a Ciclul eritrocitar (schizogonia eritrocitara). Merozoitii invadeaza hematiile, atasarea avand loc prin intermediul unor receptori specifici. De exemplu, la P. vax receptorul este legat de antigenul eritrocitar de grup sangn Duffy Fya si Py. Majoritatea locuitorilor Africii de Vest au un fenotip Duffy Fy-Fy negativ, fiind rezistenti la boala data de P. vax. in ceea ce priveste P. falciparum. in atasarea acestuia de membrana eritrocitara sunt implicate glicoforincle (sialoglicoproteine de membrana).
O hematie este parazitata de un singur parazit (exceptie face P. falciparum). Intraeritrocitar, merozoitul dene trofozoit, masoara 2-3u, contine cromatina nucleara (colorata in rosu cu Giemsa), protoplasma (albastru-Giemsa) si o vacuola centrala, avand aspect de "inel cu pecete". Trofozoitul se dezvolta, consuma hemoglobina eritrocitului, depozitand hemul in citoplasma sub forma de granule de hematina, isi modifica forma, capatand prelungiri si devenind schizont amiboid, ce ocupa o mare parte a hematiei. Dupa cateva ore, nucleul incepe sa se dida, rezultand schizontul adult sau prerozeta. Ulterior se dide si citoplasma, inconjurand fiecare nucleu nou format, formandu-se rozele caracteristice fiecarei specii, compusa din merozoizix intr-un anumit numar-caracteristic. de asemenea, fiecarei specii: 16 pentru P. vax, 8 pentru P. malariae si ouale, 12 pentru P. falclparum. Hematiile care contin merozoiti maturi se dezintegreaza, punand in libertate merozoitii, care invadeaza alte eritrocite, devenind trofozoiti, care vor continua ciclul. Eliberarea merozoitilor. pigmentilor si a resturilor de hematii in sange corespunde inceputului accesului malarie (frison+febra). intregul ciclu dureaza aproximativ 48 de ore pentru P. falciparum, vax si ovale si aproximativ 72 de ore pentru P. malariae.
Schizontii maturi de P. falciparum (rozete si prerozete) nu apar de obiciei in sangele periferic, dezvoltarea lor facandu-se doar in circulatia scerala, iar atunci cand se vad in periferie este un semn ca infectia dene periculoasa pentru ata bolnavului.

a Ciclul sporogonic. Dupa un numar de 6-8 cicluri, unii merozoiti evolueaza diferit, transformandu-se in gametociti: macrogametociti (gametociti femeii) si microgametociti (gametociti masculi), care nu se did in organismul uman si vor muri in cateva saptamani daca nu sunt ingerati de un tantar anofel.
La P. vax si malariae gametocitii sunt rotunzi-ovoizi, iar la P. falciparum sunt in forma de semiluna, continand si pigmenti.In timpul pranzului hematofag de la un bolnav malarie, femela de anofel inghite si paraziti aflati in diferite stadii ale ciclului eritrocitar, elementele asexuate fiind digerate, doar gametocitii urmand sa-si continue evolutia. in stomacul tantarului, microgametocitul se transforma prin exflagelatie in microgamet, iar macrogametocitul-prin expulzia corpusculilor cromatinieni-dene macrogamet; acesta, dupa fecundare, dene oochinet (ou mobil). Aceasta traverseaza peretele stomacului si se fixeaza pe suprafata sa externa, formand un oochist, in care, in urma unor diziuni repetate, se formeaza sporozoitii. Acestia rup membrana oochistului si migreaza in glandele salivare ale tantarului, de unde, odata cu saliva, sunt inoculati gazdei umane.
Durata medie a ciclului sporogonic este de 15 zile, dar variaza intre 10-40 zile, in functie de temperatura (trebuie sa fie minim 18AC), umiditate si specia de plasmodium.

Epidemiologie
Raspandire geografica. Existenta bolii este asigurata de prezenta vectorului, anofelul, care are nevoie, timp de 5-6 luni/an, de apa + temperatura> 18AC. aceste conditii fiind indeplinite in:
- totalitatea zonelor intertropicale-tot anul;
- in zonele subtropicale (35A lat. N-25A lat. S)-in sezonul cald:
- o zona de receptitate care se intinde de la 50A lat. N pana la 35A lat. S.
Din punct de vedere al sanatatii publice ne confruntam cu prima endemie parazitara, O.M.S. apreciind ca aprox. 45% din populatia globului (peste 2,5 miliarde) traieste in zone impaludate. Nu trebuie neglijate, de asemenea, cazurile de import (persoane sosite din regiuni cu malarie endemica, infestati, aflati in perioada de incubatie) de ex. in SUA 3000 de cazuri anual, care impun o supraveghere epidemio-logica deosebita.
P. falciparum predomina in Africa, Noua Guinee si Haiti, P. vax mai ales in America Centrala si India, ambele specii fiind aproximativ egale in America de Sud, estul Asiei si Oceania. P malariae este intalnit in mai multe zone, dar cu o prevalenta mica, iar P. ovale este neobisnuit in afara Africii.In Romania, epidemia de malarie din trecut a fost importanta prin numarul mare de cazuri (sute de mii/an), ca si prin gratatea lor. in 1961 boala a fost eradicata, cazurile semnalate de atunci fiind de import sau, foarte rar, malarie posttranfuzionala-cu P. malariae, care poate persista la un nivel redus, timp de ani, in eritrocite. in ultimii ani Romania a fost confruntata cu un aflux crescut de cazuri de import, datorate prezentei militarilor romani din batalioanele de mentinere a pacii in zonele puternic impaludate precum Somalia sau Angola. La intoarcerea in tara, cateva zeci de participanti la aceste misiuni militare au fost diagnosticati (inclusiv parazitologic) cu malarie P. falciparum si P. vax. Se ridica astfel problema posibilitatii reaparitiei malariei autohtone, avand in vedere si existenta unor specii de Anopheles in tara noastra.
Intensitatea endemiei palustre se evalueaza prin paludometrie. intr-o populatie umana se pot determina 3 indici: indicele splenic, plasmodic si gametocitic. Indicele splenic este procentul de purtatori de splenomegalie, in functie de aceasta propunandu-se o clasificare a zonelor impaludate: hipoendemice-cu un indice spelenic < 10%, mezoendemice 11-50%, hiperendemice 51-75%. holoendemice, cu indicele splenic constant peste 75%. in zonele holo si hiperendemice - precum Africa tropicala sau Noua Guinee, unde exista o transmitere intensa a P falciparum, oamenii sunt infectati repetat de-a lungul intregii eti. Apare o considerabila morbiditate si mortalitate in timpul copilariei, perioada de receptitate maxima, dar la adulti boala dene indeobste asimptomatica prin castigarea unei oarecare imunitati. in zonele unde transmiterea este scazuta, eratica sau focala, sansa transmiterii de la o persoana la alta este mica, imunitatea completa nu e obtinuta, iar boala simptomatica poate aparea la orice varsta. Aceste caracteristici definesc asa-numita "malarie insila" (in contrast cu "malaria sila" din zonele holo/hiperendemice). Chiar si in zonele cu malarie sila exista o variatie sezoniera a incidentei bolii, coincizand cu cresterea actitatii tantarilor in timpul sezonului ploios. Malaria poate evolua si ca o boala epidemica in anumite zone. precum in nordul Indiei sau in Asia de sud-est. unde au loc migratii ale populatiei (de obiciei refugiati sau muncitori sezonieri) din zone fara malarie. in arii cu transmitere inalta. in randul acestor populatii se inregistreaza o mortalitate ridicata la toate varstele.

Indicele plasmodic reprezinta procentul persoanelor examinate care au hematozoarul in sange. in cursul campaniilor de eradicare este important indicele plasmodic al copiilor sub 1 an, care permite aprecierea infectiilor recente.
Indicele gametocitic reprezinta procentul de gametociti si indica potentialul infectat al colectitatii umane pentru anofeli.In populatia anofelina se masoara indicele oochistic si indicele sporozoitic.
44.3.2. Nivele de endemicitate. Variatiunile indicilor entomologiei si de morbiditate traduc heterogenitatea aspectelor epidemio-logice ale malariei. Ei depind in mod esential de:
- factori geoclimatici (biotop);
- factori populationali (populatii umane) si reflecta variatia nivelului de transmitere.
1. Malaria endemica:

a cu transmitere permanenta:

- Ha (numarul de intepaturi infectante/om/an)>50, in medie fiecare om fiind intepat de 3 ori/noapte (intepaturi infectante).

- este o malarie sila, cu premunitie la varsta de 5 ani;

- este malaria padurii ecuatoriale defrisate;

- corespunde unei holo/hiperendemii.

a cu transmitere cu recrudescente sezoniere:
- Ha5%. intre accese parazitul este mult mai greu de edentiat, formele avansate ale schizogoniei evoluind in capilarele scerale. Gametocitii apar dupa cel putin 10 zile de boala, atat in timpul accesului cat si intre accese; se pot edentia in sange si dupa remisiunea clinica.
Evolutie - tratata corect are o evolutie favorabila in cateva zile. Fara tratament, sfarsitul letal nu este rar, survenind in a doua jumatate a perioadei de stare a bolii. in cazul evolutiei favorabile, perioada de stare este mai scurta decat in cazul malariei cu vax. Uneori boala persista 10-l2 luni.
Evolutia malariei cu P. falciparum a suferit modificari majore sub presiunea terapiei, fiind si cauza nr. 1 de mortalitate prin boli infectioase in aceste zone. in scopul instituirii unei terapii cat mai potrite, care sa ete extinderea polichimiorezistentei, s-a impus elaborarea unor noi algoritmi de diagnostic clinic si parazitologic, mai ales a formelor grave cu P. falciparum. precum si a malariei la persoanele fara imunitate specifica (din zonele nonendemice).

Criterii de diagnostic in formele grave de malarie

A. Grupele de risc (in regiunile cu hiper si holoendemie);

- copin din grupa de varsta 6 luni - 3 ani;

- gradele - mai ales primigestele;
- localnicii care parasesc pentru mai multi ani zona endemica:
- imunodeprimatii;
- imigrantii si turistii care prond din zone fara endemie de
malarie.

B. Manifestarile grave (dupa OMS 1991)

Criterii clinice:
a Coma profunda (malaria celebrala): pacientul are un scor 40AC, mai frecventa la copii, deseori asociata cu convulsiile, delirul, coma; cand sunt depasite 42AC se pot produce leziuni neurologice definitive, iar la grade - suferinta
fetala.
a Icter sclerotegumentar, de etiologie mixta: hemolitic si prin
suferinta hepatica;
a Scheme clinice de insuficienta multiorganica (MSOF): - IRA (insuficienta renala acuta)-intalnita practic doar la adult.
se datoreaza unei necroze tubulare acute reversibile: se manifesta clinic prin scaderea diurezei sub 400 ml/24 de ore. Se impune
masurarea presiunii venoase centrale (PVC), dupa care se administreaza perfuzii cu solutii izotone pana la aducerea PVC la 5 cm H20: daca masurile de rehidratare se dovedesc insuficiente, se apeleaza la dializa peritoneala sau la hemodializa;
- EPA (edemul pulmonar acut) -cea mai reduila complicatie a malariei (este responsabila de o mortalitate mai mare de 50%). Surne cel mai adesea intr-un moment de falsa acalmie a bolii, cand si parazitemia este sub cifra initiala, practic la cateva zile de la inceperea terapiei specifice. Este frecvent asociat cu IRA, hipoglicemie, acidoza meolica. Apare frecvent la grade. Nediagnosticat, deci netratat, duce la moarte in foarte scurt timp. Foarte importanta este identificarea EPA iatrogen prin supraincarcare volemica, in care caz se sisteaza administrarea de lichide si se interne cu diuretice i.v. (Furosemid), tonicardiace, oxigen, pozitie semisezanda a bolnavului, sangerare terapeutica (250 ml sange);
- Colapsul cardio-vascular si socul circulator (accesul palustru algid): se diagnosticheaza la o tensiune arteriala sistolica mai mica de 70 mmHg la adult (50 mmHg la copil) + piele rece marmorata, cianoza extremitatilor si puls filiform; coincide adesea cu infectii cu germeni G (-);
a Hemoragiile spontane: gingivoragii, epistaxis, hemoragii, subconjunctivale, retiniene, pana la sindrom de coagulare intravasculara diseminata, exteriorizat frecvent printr-o hematemeza sau melena;
a Hemoglobinuria macroscopica se datoreaza unei hemolize intravasculare la un pacient cu deficit de G6PD, care face tratament cu agenti oxidanti (primachina), sau cu chinina, precum si la pacienti cu forme severe de malarie cu P. falciparum (la care nu pot fi incriminati factorii anterior citati). Clinic: urini negre ("black water fever"), anemie, icter, febra, hepatosplenomegalie, rar IRA;
Criterii biologice fOMS 1990)

a Anemie normocroma, cu Ht3 mg%, uree >60mg%

a Acidoza meolica, cu un nivel plasmatic al bicarbonatului 15mmol/1

TratamentIn afara masurilor patogenice. pe primul se situeaza terapia

etiologica.

Principalele medicamente antimalarice sunt prezentate in

elul nr. 72 si . nr. 55.

Pentru P. uax si P. ovale (de obicei sensibili la Clorochina, desi s-au semnalat suse rezistente in: Oceania si America de Sud -Brazilia, Columbia, Guyana) se folosesc:
- Clorochina fosfat - 1 g (=600 mg baza) p.o. initial, apoi 0,5 g dupa 6 ore, apoi 0,5 g zilnic x 2 zile (in total 2,5 g) sau 1 g initial apoi 0,5 la 12, 24 si 36 de ore (in total 2,5 g), plus Primachina fosfat 26,3 mg (=15 mg baza) p.o. = 1 tb./zi x 14 zile. Determina hemoliza intensa (anemie, methemoglobinemie. hemoglobinurie) la cei cu deficit de G6PD. Daca pacientul este cunoscut cu deficit bland de G6PD, se poate folosi Primachina in eradicarea formelor hepatice de P. vax si ovale, in doze de 45 mg baza intr-o singura priza/sapt. x 6 sapt. La copii: Clorochina 10 mg baza/kg initial, urmata de 5 mg/kg la 12.24 si 36 de ore plus Primachina 0,25 mg baza/kg/zi x 14 zile.
Clorochina se poate administra la grade. Primachina nu se administreaza la grade si la nou-nascuti.

In cazul P. vax rezistent la Clorochina se pot incerca:

- Halofantrina - 8 mg/kg initial si la 6 si 12 la ore. p.o., se repeta dupa 7 zile; este scoasca din uz;

- Primachina - 30 mg baza 2 tb./zi x 28 de zile.

Pentru P. falciparum si P. malariae - in zona aflata in grupa I de clorochino-rezistenta (= fara rezistenta);

- Clorochina - acelasi regim ca mai sus.

Pentru P. falciparum rezistent la Clorochina (zona din grupa II sau III):

a Regimuri p.o.

- Chinina sulfat (Q) capsule 300 mg (=250 mg baza), se administreaza 600 mg/ x/zi, 7 zile, plus Doxicilina 100 mg x 2/zi, 7 zile. La grade se inlocuieste Doxiciclina cu Clindamicina 900 mg x 3/zi, 5 zile.

Alternative:

- Meflochina tb. 250 mg; prima doza: 15 mg/kg, apoi a doua doza: 10 mg/kg dupa 8-24 ore de la prima doza sau o doza unica de
1250 mg.
- Halofantrina 8 mg/kg/priza, in trei prize la interval de 6 ore;

se repeta dupa o saptamana.

-Artemether (derivat Artemisina), caps. 40 mg, adm: 4mg/kg/zi

x 3 zile +/-Meflochina. Reactii adverse:

- Chinina: cinconism (greata, tinitus. surditate);

- Meflochina: greata, varsaturi, slabiciune, tulburari de constienta, cosmaruri, chiar tulburari neuropsihice la 0,5-l%;
- Halofantrina: cresterea conducerii A-V, modificarea repolarizarii ventriculare; nu se foloseste la cei cu interval QT prelungit;
- Artemether: dureri abdominale, diaree, bloc A-V gradul I.
La grade: Chinina. Nu se foloseste Meflochina in primul trimestru. Nu exista date despre Halofantrina. Artemether. Nu se foloseste Doxiciclina.
La copii: Chinina 25 mg/kg/zi (max. 2g/zi) dizata in 3 prize/zi + o singura doza de Fansidar (pirimetamina + sulfadoxina) in ultima zi a trat. cu chinina. Doze Fansidar: copil 14ani-3tb. intr-o singura priza.

a Regimuri injecile - indicate si in formele grave:

- Chinidina gluconat 10 mg baza/kg i.v. intr-o ora, 0,02 mg/kg/ min. x 72 de ore, sub monitorizare ECG sau 15 mg/kg i.v. in 4 ore, apoi 7,5 mg/kg in perfuzii care dureaza 4 ore, la interval de 8 ore.
- Chinina dihidroclorid 600 mg/doza la adult, in minim 500 ml. glucoza 10%, PEV lenta - 4 ore, se repeta la 8 ore, timp de 3-l0 zile. sub o atenta monitorizare a bolnavului. Dupa cateva zile, daca starea pacientului o permite, se trece la administrarea orala: in total minim 7 zile PEV + p.o. intr-un tratament eficace monitorizarea parazitemiei arata o scadere la cel putin 75% dupa 48 de ore.
- Artemether - 4 mg/kg i.m., apoi 2 mg/kg i.m. la 8 ore, 4 zile. La copii 3,2 mg/kg i.m.. apoi 1.6 mg/kg/zi, 4 zile.In ultima zi a tratamentului cu Chinidina sau Chinina se administreaza Fansidar. 3 lete la adult, in priza unica. Reactii adverse:

- injectarea in boliis poate cauza hipotensiune letala;

- principala reactie adversa este hipoglicemia prin hiperinsulinism. mai ales la grada;
- trebuie scazut ritmul de administrare a Chinidinei daca intervalul QT se alungeste cu mai mult de 25% fata de valoarea initiala.
Dupa H.M. Gilles (1991) tratamentul si ingrijirile acordate unui bolnav cu malarie grava sau complicata aflat sub supraveghere trebuie sa se supuna unui algoritm foarte precis:
- daca nu se poate obtine o confirmare parazilologica imediata se executa un frotiu si se incepe imediat un tratament specific in concordanta cu simptomatologia pacientului;
- tratamentul etiologic se va administra pe cale parenterala si va fi inlocuit cu cel oral atunci cand va fi posibil;
- dozele administrate se vor calcula in mg/kg corp: atunci cand este posibil se impune cantarirea bolnavului, mai ales a copiilor:
- a nu se confunda sarea cu substanta baza. in principiu, posologia chininei se exprima in cantitate de sare (10 mg sare = 8.3 mg baza).In schimb, clorochina. qinidina si mefloquinul se exprima in baza;
- ingrijirile, supravegherea si tratamentul simptomatic au o importanta capitala in evolutia bolnavului cu forma grava de malarie:
- daca spitalul are serciu de terapie intensiva, bolnavul va fi

transferat aici;

- la administrarea i.v. a lichidelor va fi urmarit cu atentie echilibrul hidiic pentru a preveni supraincarcarea sau, dupa caz, insuficienta

hidratare;

- se impune controlul glicemiei inainte de inceperea tratamentului pentru a identifica pacientii hipoglicemici si corectarea acesteia cu

solutie glucozata;

- pacientul aflat in coma va beneficia de ingrijiri atente prin care se asigura degajarea cailor respiratorii superioare, pozitia in decubit lateral, etandu-se pneumonia de aspiratie, eventual in caz de anurie se retrage sonda urinara a demeure, inutila in aceste momente, si poarta de intrare pentru germeni de spital multirezistenti;
- se vor exclude si alte cauze curabile de coma. fiind necesara punctia lombara, si se asigura un tratament "de acoperire":
- se executa cu regularitate un control clinic si parazitologic al eficientei tratamentului:
- se identifica in timp util si se trateaza complicatiile infectioase
sau infectiile asociate;
- se supravegheaza constant debitul urinar si aparitia urmilor
negre;

- se supravegheaza obligator si la intervale regulate:

- temperatura centrala;

- ritmul respirator:

- tensiunea arteriala,

- starea de constienta si alte functii tale;

- la o temperatura superioara de 39AC. se impune administrarea de urgenta de antitermice. aplicarea de comprese reci, asigurarea unei bune ventilatii;
- se recolteaza hemoculturi in eventualitatea aparitiei starii de soc;
- se verifica permanent unii parametri biologici;

- hemoleucograma (Ht.);

- glicemia;

- ureea si/sau creatinina;

- ionograma;
- pe cat posibil, inca de la admiterea bolnavului se recomanda efectuarea unui fund de ochi pentru depistarea hemoragiilor retiniene, semn de mare importanta diagnostica si prognostica.

Profilaxia malariei

Se adreseaza in primul rand speciei care omoara: P. falciparum. Pentru realizarea ei se iau in calcul doi parametri:

- durata si permanenta expunerii la risc:

- grupa de rezistenta la tratament, din care face parte zona geografica respectiva.
Vor fi mijloace si strategii de lupta diferite in profilaxia colectiva la populatia autohtona sau la cei ce raman un timp limitat aici (turisti, trupe etc).

Mijloace de lupta A. Subiectul uman receptiv

- poate fi protectie:

a activa prin:

- chimioprofilaxie;

- vaccinare;

a pasiva, prin lupta impotriva transmiterii: plase, insectifuge, alte mijloace.

Chimiprofilazia

Clasele de medicamente antimalarice:

1. Derivati de 4-amino-chinoleine:

- chinina, clorochina (Nivaquine, Aralen):

2. Aril-metanoli:

- meflochina (Lariam, Eloquin):

- halofantrina (Halfan);

3. Derivati de acridina:

- mepacrina (Atebrin, Quinacrin);

4. Derivati de 8-aminochinoleine:

- primachina (Plasmochin);

5. Biguanide:

- proguanil (Paludrine):

- pirimetarnina (Daraprim):

6. Sulfamide st sulfone:

- sulfadoxina (Fanasil);

- dapsona:

Se folosesc asociate (in acelasi comprimat) cu alte antimalarice:

a sulfadoxina + pirimetarnina = Fansidar;

a sulfadoxina + pirimetarnina + meflochina = Fansimef;

a sulfametoxipirazina + pirimetarnina = Antemal:

a dapsona + pirimetarnina = Maloprim;

7. Antibiotice:

- tetracicline (Doxiciclina):

- Clindamiclna;

- fluorochinolone:
8. Artemisina - derivat din ta Artemisia annua, activ pe P. falciparum rezistent la clorochina.In profilaxie se folosesc: a) Schizontocide cu actiune directa:
- Chinina - primul medicament folosit in profilaxie, actualmente rezervat terapiei formelor grave, rezistente la alte produse, urgentelor;
- Clorochina - in profilaxie: 5 mg/kg/sapt. -tb. Clorochina fosfat de 500 mg (=300 mg baza, 1 tb./sapt); la copii: 8,3 mg fosfat (=5 mg baza)/ kg/sapt., max. 1 tb/sapt; poate fi folosita la grade precum si in asa-zisul tratament preventiv al acceselor febrile: 25 mg/kg in 3 zile:
b) Antifolati ~ Sulfadoxin (500 mg) + Pirimetamina (25 mg) = Fansidar: efectele secundare (fotosensibilitate, alergodermii) il contraindica actualmente in profilaxie;
c) Biguanidele - Proguanil 200 mg/zi, la care se poate asocia
Clorochina 300 mg/sapt;
d) Arilmetanoli- Meflochina 5 mg/kg/sapt. (o leta de 250 mg/ sapt.); se incepe cu 2 saptamani inaintea patrunderii in zona impaludata, se continua saptamanal pe toata perioada sederii si inca4 saptamani dupa aceea. La copii: 15-l9kg- 1/4 tb./sapt; 20-30 kg - 1/2 tb./sapt; 31^15 kg - 3/4 tb./sapt; >45 kg - 1 tb./sapt.
Halofantrina 25 mg/kg, in 12 ore (3 prize - cate 2 tb. la 6 ore) -s-a renuntat la folosirea sa in profilaxie, doar pentru tratament.
e) Tetracicline - Doxiciclina 100 mg/zi (mai ales pentru Asia de SE); se incepe administrarea cu 2 saptamani inaintea calatoriei in zona impaludata, apoi zilnic in timpul sederii in zona si inca 4 sapt. dupa aceea. La copii - doar peste 8 ani - 2 mg/kg/zi.
Profilaxia activa prin vaccinare
Pentru ca un vaccin sa fie eficient, trebuie sa fie multivalent, permitand obtinerea unui raspuns celular si umoral eficient si intreruperea transmiterii vectoriale. Din pacate, modelul plasmo-dial ilustreaza complexitatea raspunsului imun dirijat impotriva parazitului in multiple stadii evolutive. Se iau in considerare patru modalitati potentiale de atac:
- blocarea patrunderii parazitului in hematie sau hepatocit - prin inducerea de Ac antireceptor, antisporozit sau antimerozit;
- blocarea dezvoltarii intraeritrocitare sau intrahepatocitare - prin
ac sau citokine;
- blocarea aderentei hematiei parazitate la celulele endoleliale:
- blocarea la tantar a fecundarii oului. intreruperea reproducerii sexuale a parazitului - Ac anti-stomac de tantar.In vederea indeplinirii acestor scopuri dispunem de patru tinte:

- sporozoitul:

- merozoitul;

- gametocitul;

- stadiile hepatice;

La om au fost testate doua tipuri de vaccin:

a vaccinul antisporozoit si impotriva formelor hepatice - care utilizeaza Ag de suprafata ale sporozitului (proteina circumsporoidala de P.Jalciparum). in ciuda bunelor rezultate de laborator, preparatele au o slaba imunogenitate la om. Nu protejeaza impotriva malariei posttransfuzionale (stadiu erilrocitar), dar intrerupe ciclul natural al transmiterii malariei (omul nu este infectant pentru tantar);
a vaccinul fata de stadiul intraeritrocitar asexuat - are
capacitatea de a induce o imunitate de protectie la maimuta. Aceste cercetari au permis producerea unei peptide sintetice - Spf 66 (Patarroyo). care parc sa asigure o foarte buna protectie la copii (77%) si la adultii peste 45 de ani (67%). Protectia este mediocra la grupa de varsta de 5-45 ani (21-25%). Nu produce o imunitate sterila, ci doar forme clinice mult mai usoare (similara premunitiei). Omul ramane infectant pentru tantar.
Se discuta folosirea unui vaccin care sa induca formarea de Ac la om, care sa impiedice fertilizarea macrogametului, deci transmiterea la tantar.
Profilaxia pasiva Plasele
- modalitate eficienta si ieftina care sa impiedice contactul om-vector;
- se prefera cele impregnate cu insecticide piretroide, impiedica intepaturile prin plasa; nu sunt toxice, asigura 6 luni de profetie (nespalate).

Insectifugele (repelentii)

- se aplica pe pielea descoperita, mai putin mucoasele;
- aplicarea se face seara si se reinnoieste la 2-6 ore, in functie de actitate si sudoratie;
- se utilizeaza actual:
a DEET (dietil-metil-benzamida) - protectie 4 ore; concentratia optima (c.o.) 30-50%; risc: dermite de contact, encefalopatii la copii;
a Etil-hexandiol - prot. 2 h; c.o. = 30-50%; risc: iritatii ochi si mucoase;
a Permetrina - folosit pentru impregnare plase + imbracaminte; prot - 6 sapt. pulv. si 6 luni imbibare;
a DMP (dimetilftalat) - prot. 2 ore; c.o. 40%; aceleasi riscuri. Alte mijloace

- plase antitantari la ferestre;

- sprayuri insecticide sau difuzori electrici de insecticide pentru noapte;
- aer conditionat cu temperatura mai mica de 22AC, sau patul situat sub curentul de aer;
- vestimentatie: camasa + pantaloni lungi.

B. Factorul entomologie

Nu va fi realizata combaterea fara un studiu entomologie complet asupra bioecologiei vectorului si asupra sensibilitatii lui la diferite mijloace de lupta.

Actiunea antilarvara:

a lupta ecologica - prin modificarea ecosistemului:
- asanarea colectiilor de apa - a asigurat succesul in SUA si in Europa de vest;
- urbanizarea controlata;

a lupta biologica:

- specii de pesti care se hranesc cu larve (ineficienti in colectii

temporare de apa);

- toxina H4, produsa de Bacillus thuringiensis (Bactimox) - foarte eficienta pe larve, dar bacilul nu se recicleaza, trebuie reinsamantat permanent;

a insecticidele:

- cele mai eficiente, dar cu probleme de remanenta si toxicitate

pe vegetatie si fauna:

- se utilizeaza organofosforice: in ape uzate = DURSBAN: in apa poila = ABATE fTemephos); se folosesc si produse petroliere care formeaza o pelicula la suprafata apei. impiedicand respiratia larvelor.

Actiunea anti-anofel adult:

Se folosesc insecticide, la care apare in timp rezistenta, prin:

- mutatii genetice:

- toleranta fiziologica:
- modificari de comportament, care-i fac mai putin vulnerabili la
pulverizari.

Grupe de insecticide:

- organoclorurate - DDT (importanta istorica);
- organofosforice - Dursban + Pyridur; Malathion 3% in doze de 2
g/mp;

- carbamati - Baygon 2 g/mp;

- piretroidc - pentru pulverizari la domiciliu;

Strategia de lupta A. in zonele impaludate
Se aplica populatiilor autohtone si celor siliti de cei putin doi ani. De-a lungul timpului s-au impus atitudini diferite:
- in 1950, OMS a declansat eradicarea paludismului prin lupta antivectoriala. folosind in principal DDT. care, cu foarte rare exceptii ( Romania), a fost un esec;
- in 1969, OMS declanseaza profilaxia in masa, utilizand Clorochina: rezultatul a fost un esec, din cauza aparitiei suselor rezistente + probleme de cost, scaderea preniunitiei, fezabilitate
redusa in teritoriu;
- din 1983 s-a impus strategia chimioprofllaxiei de letalitate, ea tratament prezumtiv al acceselor febrile prin tratament antimalaric in doza curativa. Avantajele acestei strategii:
- usor acceptata de populatie;
- permite instalarea premunitiei, cu pretul catorva accese la copil si nou-venit;
- scade presiunea selectiva impusa de profilaxia de masa;
- chimioprofilaxia ramane o solutie la grade si la copin sub 2 ani:
- la cele de mai sus se adauga lupta antivectoriala (scumpa, ineficienta la tropice si ecuator, apare rezistenta, se aplica doar limitat - pe perioada unor epidemii sau in regiuni unde este eficienta -oaze, insule) si protectia descrisa mai sus.

B. Protectia calatorilor

Protectia pasiva este esentiala.
- Chimioprofilaxia se face in functie de zona geografica, in tari din grupa:
I = Clorochina 5-l0 mg/kg/sapt. (+4 sapt. la iesire);

II = Clorochina 300 mg/sapt + Proguanil 200 mg/zi;

III = Meflochina 250 mg/sapt +4 sapt. la iesire); a Doxicilina 100 mg/zi in Asia de SE.

C. Profilaxia malariei posttransfuzionale

- interdictia la donare a persoanelor sosite la mai putin de 3 luni din zonele impaludate;
- dincolo de 3 luni se impune efectuarea unei serologii la toti cei care s-au intors dintr-o zona endemica in ultimii 3 ani. Cei poziti sunt exclusi de la donare.