Metode de apreciere si evaluare in discopatia lombara joasa

Metode de apreciere si evaluare in discopatia lombara joasa

 

In practica, tratamentul fizical-kinetic se adreseaza in special dorsalgiilor benigne. Restrictiile pe care le confera adjectivul benigna sunt foarte importante deoarece, printr-o conventie unanim acceptata, grupeaza dorsalgiile care beneficiaza de tratament fizical-kinetic intr-un singur sindrom ce include:

 

distoniile musculare posturale (dorsalgiile de postura)

tulburarile minore de statica vertebrala (fie in sens sagital, fie in sens transversal)

artroza interapofizara banala aflata in stadiile incipiente de evolutie

traumatismele vertebrale minore, fara fractura si fara interesare medulara (contuzii, intinderi, etc.)

 

Deoarece acest cadru clinic este total neomogen, intereseaza tanarul, dar si batranul, inainte de a eticheta ca benigna o dorsalgie, trebuie eliminate o serie de cauze loco-regionale care, de cele mai multe ori, nu sunt deloc benigne.

Aceste dorsalgii simptomatice sunt de multe ori expresia unor metastaze vertebrale, a unui anevrism de aorta sau alte afectiuni viscerale (pleuro-pulmonare, cardiace, neurologice).

Diagnosticul de dorsalgie benigna ramane deci un diagnostic de excludere si, ca atare, necesita un examen clinic atent completat de investigatii paraclinice adecvate.

Eliminand dorsalgiile secundare care nu beneficiaza decat in foarte putine cazuri si cu restrictii severe, de un tratament fizical-kinetic, trebuie facute cateva consideratii asupra simptomului principal: durerea de fapt cauza prezentarii bolnavului la medic.

Terminatiile nervoase libere si formatiunile nervoase organizate in plexuri periarticulare sunt activate de factori mecanici sau chimici care ajung la intensitate suficienta pentru a depolariza acesti nociceptori. Durerea poate sa se nasca printr-un mecanism primar, direct, in care receptorii pentru durere sunt stimulati fie mecanic, fie datorita unor tensiuni crescute in partile moi (induse de cele mai multe ori de modificarile staticii vertebrale), dar si de protruzii discale sau distensia plexurilor venoase paravertebrale.

Un alt mod de producere a durerii este cel al mecanismului reflex. O contractura reflexa a musculaturii paravertebrale spinale (raspunsul la durerea nascuta prin mecanism direct), devine ea insasi sursa generatoare de durere.

Durerea mai poate fi provocata si printr-un mecanism secundar, in care nu nociceptorii sunt incriminati ci fibrele nervoase libere, a caror iritatie mecanica declanseaza durerea in teritoriul de vecinatate a gaurii de conjugare. Pe de alta parte, traversand corpul muschilor paravertebrali, se poate presupune ca o contractura a acestor muschi poate fi cauza durerii (de aici si efectul benefic al terapiei fizical-kinetice). Asa se poate explica si de ce o iritatie a radacinilor C5 si C6 la nivelul gaurii de conjugare poate induce o durere pe care bolnavul o localizeaza la nivelul nervului si nu la nivelul leziunii.

Durerile referite se nasc din afectarea viscerelor care depind din punctul de vedere al inervatiei segmentare de acelasi segment medular si pot mima perfect o dorsalgie benigna.

Chiar de la prima vedere, diagnosticul dorsalgiei benigne nu ridica probleme deosebite, pentru a evita erori grave de diagnostic si a trata fizical metastaze vertebrale sau anevrisme ale aortei, este necesar un examen clinic atent, completat cu toate mijloacele de investigatie paraclinica pe care le impune cazul.

Odata diagnosticul pozitiv stabilit, pentru precizarea obiectivelor terapeutice si mai ales a mijloacelor de maxima eficienta se impune o detaliere cat mai amanuntita a simptomului principal: durerea.

Un protocol minim trebuie sa urmareasca:

vechimea durerii: este o durere recenta sau o durere veche cu care bolnavul s-a obisnuit

modul de debut al durerii: insidios, fara un element declansator evident, sau dimpotriva, poate fi legata de un efort fizic sau de un traumatism

localizarea durerii: mediana (mai inalta sau mai joasa, intre cele doua sarniere) laterala, interscapulo-vertebrala

iradicarea durerii: ascendenta sau descendenta, laterala, spre umar, catre regiunea toracica, spre baza toracelui si abdomen

caracterul durerii: sub forma de arsura, sub forma de intepatura, sub forma de crampa

intensitatea durerii: se obiectiveaza, fie dupa cantitatea de antalgice folosite zilnic, fie dupa o scala standard

orarul durerii: diurna (mecanic), nocturna (inflamatorie)

conditii agravante ale durerii: ortostatismul (in special cand se mentine mai mult timp o usoara anteflexie a trunchiului), pozitia asezat, decubit (mai rar), in timpul miscarii (se va preciza miscarea care declanseaza sau accentueaza durerea)

conditii favorizante pentru reducerea intensitatii durerii; de obicei, schimbarea pozitiei prelungite si miscarea

 

Examenul obiectiv al coloanei vertebrale dorsale se face in stransa conexiune cu examenul coloanei cervicale si lombare.

Examenul static urmareste deviatiile in frontal (foarte atent, deoarece deviatiile minore pot fi mascate de obezitate) si in sagital; accentuarea cifozei dorsale (mai rar), stergerea cifozei dorsale (mai frecvent).

Examenul dinamic presupune efectuarea unor masuratori, deoarece mobilitatea limitata a acestei regiuni vertebrale reduce mult posibilitatea de a observa modificarile printr-o simpla inspectie. Pentru evaluarea flexiei se foloseste testul Schober, iar pentru extensie urmarim cum evolueaza cifoza dorsala. Se mai urmareste si indicele cirtometric, notand de fiecare data daca aceste manevre declanseaza sau nu durerea.

Palparea este unul din timpii foarte importanti ai examenului obiectiv deoarece furnizeaza informatii utile alcatuirii ului terapeutic si alegerii celor mai adecvate mijloace fizicale.

Palparea tegumentului printr-o tehnica speciala de rulare a pliului cutanat, pune in evidenta zonele dureroase, sediul unor infiltrate celulitice. Aceste zone se gasesc, de obicei, la nivelul sarnierei cervico-dorsale si dorso-lombare. Depistarea unor zone de hipoestezie atrage atentia asupra unei eventuale suferinte neurologice. Palparea musculaturii va urmari toate grupele musculare, atat a insertiilor, cat si a corpului muscular. Nu se va neglija palparea usoara, a apofizelor spinoase, inclusiv percutia lor cu ciocanul de ref. Palparea ligamentelor interspinoase poate furniza date interesante, in special atunci cand se preconizeaza aplicarea masajului transversal sau infiltratia locala.

Testarea fortei musculare se realizeaza dupa schemele clasice si are valoare diagnostica, dar este si utila si pentru stabilirea unor parametri ai tratamentului fizical-kinetic.

.Criterii de sustinere a diagnosticului:

a)examenul clinic-semne subiective si obiective

Debutul este de obicei brusc, predominant la sexul masculin,cu media de varsta intre 25 si 40 de ani.Simptomele si semnele sunt variabile in functie de sediul herniei de disc.Examenul obiectiv individualizeaza cateva simptome:

Sindromul vertebral include:

1.Rectitudinea coloanei:modificare prin care pacientul isi diminueaza greutatea pe partea posterioara a discurilor, reducand protuzia discala.

2.Contractura musculara care determina o redoare dureroasa a coloanei vertebrale de intensitate gradata, blocaj cu limitarea miscarilor de flexie, extensie si lateralitate in diverse grade si dureri la palparea si percutia apofizelor spinoase sau a regiunii paravertebrale. Contractura poate fi vizibila sub forma unui relief bine conturat si dur.

3.Cifoza toracala inversa,compensatoare pentru restabilirea echilibrului corpului,poate insoti scolioza.

4.Modificari in postura si mers.In puseul algic,bolnavul adopta de obicei o pozitie caracteristica de anteflexie cu sprijin pe membrul inferior sanatos si cu semiflexia celui bolnav.Mersul se face schiopatand,piciorul bolnav atingand solul numai cu varful,cu pasi lenti sau este uneori imposibil.

5.Atitudinile antalgice sunt rezultatul unor redori vertebrale care fixeaza coloana intr-o pozitie care determina un minimum de durere.

6.Mobilitatea redusa a coloanei:limitarea flexiei ventrale a trunchiului,evidentiaza prin proba indice-sol(manevra Lasegue in ortostatism)este prezenta in 95% din cazuri;extensia este dureroasa in 35% din cazuri;flexia laterala dreapta-stanga este afectata in 99% din cazuri,mai putin miscarea de torsiune.

Sindronul radicular include:

Tulburari de sensibilitate,parestezii permanente sau intermitente.Topografia lor distala da indicatii asupra localizarii herniei,si anume:la nivelul halucelui hernia L4-L5,in calcai,ta si degeteL5-S1.

Tulburari de sensibilitate superficiala:hiperestezie mai frecventa in formele hiperalgice si hipoestezie interesand mai mult sensibilitatea tactila si dureroasa,mai rar termica.Sensibilitatea profunda nu este afectata.Uneori este prezenta o hiperalgezie a tendonului lui Ahile.

Tulburari motorii-se intalnesc in propotie de 34% din cazuri sub forma de pareze, paralizii, hipotonii si atrofii musculare, cu instalarea progresiva, mai rar brutala cand nu au prognostic nefavorabil. Prezenta unei pareze sau paralizii are valoare diagnostica topografica.

Tulburari de reflexe.Reflexul ahilian poate fi diminuat sau abolit in 60% in herniile L5-S1.Reflexul mediotar se gaseste uneori abolit inaintea celui ahilian.Reflexul rotulian,diminuat sau abolit,denota afectarea prin hernie de disc a L2-L3 sau L3-L4.

Tulburari sfincteriene si sexuale.