Poate surni concomitent cu puseul acut, sau poate sa apara la oricare din recidile urmatoare, ori se poate instala torpid, in afara oricarui puseu, denind singurul semn al bolii reumatismale, ,,cardita solitara", careia, disecinrlu-i minutios simptomatologia, i se descopera oricind semnele anamnestice, cit si cele obiec-
reumatismale, ele acompaniament, deci subiecti si obiecti.
Denumirea de cardita a fost data afectiunii tocmai pentru ca aparatul
cardiovascular constituie un tot anatomofunctional, iar reumatismul, fiind o boala generala, intereseaza de obicei toate tesuturile acestui aparat, intr-o masura mai mare pentru unele, mai mica pentru altele- Clinic, unele se exteriorizeaza cu o simptomatologie mai bogata, altele cu una mai saraca sau deloc. De aceea intotdeauna predomina fie miocardila, fie pericardita fie endo-cardila.
Fiind vorba de virsta frageda si de o deosebita agresivitate a bolii sau do o reactivitate particulara, sfirsitul se produce, in scurt timp, in
insuficienta cardiaca acuta dramatica. inainte se afirma ca tratamentul este, de obicei, ineficace si ca doar o mica parte dintre bolnavi pot aa o evolutie subacuta de citeva luni. Astazi, cu tratamentul hormonal, antiflogistic, masiv si sustinut, se pot aduce mari servicii bolnavilor, oferindu-le vindecarea sau prelungind evolutia. Sint autori care au publicat asemenea rezultate, in care salvarile au fost de 75o/0 din cazuri. Trebuie sa se retina, totusi, ca o parte din aceste cardite gra fac trecerea intre cardita maligna si cea cronica. Aceste forme au fost denumite cardite evoluti. Deseori, vindecarea este numai iluzorie si sfirsitul se produce cu ocazia unui nou puseu febril. in ultima decada, s-au observat tot mai rar aceste forme, care apartin mai mult secolului al XlX-lea. Ele au denit raritati dupa introducerea tratamentului modern complex. Totusi ele ramin forme de temut la virsla mica si trebuie avute intotdeauna in dere. Pentru acest motiv se recomanda a fi luate in considerare micile semne miocardice care adesea sint puse in seama valvulopatiei. Aproape intotdeauna, in practica zilnica de ambulatoriu se in-tilneste forma cronica a carditei reumatismale.
Cardita reumatismala cronica se poate prezenta fie sub o forma febrila, cu accidentele vasculare care ii sint proprii, fie ca evolueaza o lunga perioada de ani si ani de zile, ca o "forma rece", ambulatorie, pe care nu o banuieste nici bolnavul. Puseul acut este scos la iala fie de oboseala, fie de un traumatism, ori menopauza, cu tulburarile endocrine si nervoase, sau de alti factori externi. Adesea pot surni
tulburari vasculare, cu obliterari vasculare: embolii, tromboze, spasme, sau numai cu tulburari de ritm:
aritmie completa, fluter auricular, sau poate fi evidentiata numai printr-o simpla tulburare de conducere atrio-ntriculara.
Evolutia tacuta are loc pina la 2040 de ani, cind aritmia devine completa, cu
febra si duce, incet sau brusc, la insuficienta cardiaca progresiva, ireductibila, sau
accidente vasculare. Alteori poate fi vazuta ca un adevarat puseu acut febril a unei cardite acute, pe fondul celei chi. In aceasta forma cronica, nici una din analizele reumatismului nu sint obisnuit poziti, deci nimic nu aminteste de etiologia carditei prezente.
Leziunile vasculare si de alta natura
Extrem de des se poate intilni vasculita reumatica, prezenta in diferite organe, cu atit mai expresiva cu cit organul este mai activ si mai vital, coronarita reumatica, prezenta si evidenta chiar la cei tineri, cu atit mai mult la maturi si cei in virsta,
vasculite de tot felul, in special arterite, flebite, copilarite, de toate expresiile si nuantele, prezente mai ales in puseul acut.
Manifestari pleurale si pulmonare. Plcurezia reumatismala,
pneumonia si congestia pulmonara reumatismala au fost descrise in puseuri care au cedat numai la tratamentul antireumatismal corect, facind, desigur, parte din acele raritati clinice care nu trebuie uitate, totusi, niciodata de un clinician.
Manifestarile abdominale pot fi foarte variate ca forma si dirse ca atingere a organelor. Unii autori au descris adevarate forme de
abdomen acut pseudochirurgical, pentru care s-a internit zadarnic operatoriu. Autorii descriu o forma peritenea-la, cu simptome de
peritonita acuta, si o alta forma apendiculara. De asemenea, ileusuri dinamice sau ascite acute, ori chiar esoia-gite.
Manifestari renale. Participarea renala in
reumatism este apreciata diferit. Dupa unii ea ar atinge 60o/0 din reumatisme. Cele mai dese din aceste manifestari sint tulburari functionale, caracterizate prin tulburari de filtrare glomerulara, scaderea puterii de concetratie, cresterea trecatoare a ureei, insotita de microhema-turie, cilindrurie, leucociturie si albuminurie. Alteori, se realizeaza loul clasic al glomerulonefritei difuze ori in focar. Leziunile vasculare renale, caracteristice reumatismului ca boala co-lagenira, ar aa un mare rol in patogeneza acestei determinari reumatice.
Manifestari hepatobiliare. Sint prezentate, prin formele de
hepatita anicterigena sau icterigena acuta, chiar in forma de debut al bolii.
Manifestari endocrine sint reprezentate prin tiroidite, cu hi-per sau hipotiroidie, atingeri pancreatice si hipofizare, dar mai ales suprarenale.
Manifestarile cutanate pot* fi prezentate fie ca eritem inelar, fie
celulita cutanata sau noduli subcutanati a lui Meynet, deniti clasici in descriere.
Manifestari oculare. Printre cele mai dese au fost observate irita reumatismala, a carei gravitate poate varia de la atingerile cele mai greu diagnosticabile, pina la cele cu edem palpebral, chemozis si ipopion in camera anterioara a ochiului. Deseori recidiaza dupa disparitie. Unii autori (7) descriu in arterita reu-matoida junila o uita de pol anterior, rare poate duce, in multe cazuri, la cecitate.
Manifestarile nervoase au fost foarte frecnte in clasica des-re a reumatismului, pina la standardizarea terapiei moderne.
Boala debuteaza cel mai adesea insidios, fapt pentru care atit bolnavul cit si apartinatorii nu-si dau seama de inceputul bolii.
Semnele neurologice apar concomitent sau in scurt tinap dupa faza psihica. Se pot dea grimase bruste, atitudini bizare de scurta durata si o neindeminare in miscarile habituale, pe care copilul le executa corect pina atunci. Uneori nu se pot evidentia aceste imprecizii decit punind copilul sa execute miscari care cer o anumita precizie in executie: scrisul, desenatul etc.
Semnele generale sint necaracteristice si variate: tulburari digesti, oboseala, dureri musculare,
somn agitat, uneori enure-zis nocturn. Des se pot descoperi subfebrilitati capricioase. Perioada de stare se caracterizeaza prin tulburari motorii, caracteristice ca: ataxia,
hipotonia musculara si miscarile tipice coreifor-me. Acest fel de miscare este incostienta, brusca, aritmica si dezordonata surnind succesiv. Ele nu au nici o logica sau finalitate. Deseori se observa si miscari atetozice, lente, rmiculare, intentionale, care sint exagerate de efort si emotie, ca si de frig si oboseala. Acestea cedeaza cind copilul doarme profund. De multe ori, insa, copin prezinta o
insomnie rebela sau au secuse musculare tonico-clonice. La examenul faciesului se observa ticuri musculare dese. Faciesul, in general, poate exprima cele mai variate sentimente si emotii: mirare, dezgust, ironie, teama, furie, mila etc. Uneori, bolnavul, pentru scurt timp, conureaza buzele ca pentru ris sau suierat, suris sau plins, sarut sau numai isi arata dintii etc, mimici care nu inceteaza o clipa in a apare si dispare. Din cauza acestor miscari, pe care copilul nu le poate controla,
alimentatia este defectuoasa, vorbirea poate fi bilbiita, cu variatii de intonatie "vorbire chinezeasca". Musculatura gitului adesea este contractata, facind ca ceafa si capul sa fie in extensie si in usoara rotatie externa, dindu-i o rotatie in sus si in afara, fapt care a facut sa fie at mai adesea cu ,,capulv de pasare", cunoscut fiind cum prisc adesea pasarile cerul, prin rotatia descrisa a capului. Globii oculari se misca conjugat, nu se observa strabism. La membrele superioare se pot descoperi tot felul de miscari posibile, involuntare, de adductie, abductie, flexie, extensie, pronatie, supinatie, rotatie, circumductie, fapt care a dat acestei variabilitati de miscare a miinilor denumirea evocatoare de ,,mina de prestidigitator". Din cauza acestor miscari scrisul este neregulat cu multe deformari, mai ales prin faptul ca aceste miscari sint accentuate intentionat. Aceleasi categorii de miscari se remarca si la picioare care realizeaza "mersul de paiata", sau ceea ce s-a numit in chime "Dansul Sfintului Guy".
Daca se mai adauga si contracturile celor mai variate grupuri musculare, abdominale, toracice etc, se ajunge la denumirea acestor miscari, in totalitatea prezentarii lor, ca o adevarata "nebunie musculara". Mai intilnim, deseori, tulburari de sensibilitate si semnele neoropsihice descrise. Uneori, unele depasesc cadrul simplelor devieri de la fiziologia psihicului si degenereaza in adevarate crize maniacale, cu manifestari psihomotorii. Astazi se cunoaste ca si inima este prinsa, cu dirse manifestari de cardita, intr-un procent care variaza, dupa diferiti autori, intre 1075o/o-Alteori, se intilnesc artralgii, febra mare si manifestarile cutanate si subcutanate reumatice, descrise anterior. Se mai pot iniilni anemie, paloare, scadere in greutate si constipatie.
Examenele de laborator evidentiaza o
anemie hipocroma, lim-focitoza, leucociloza si eozinofilie, modificari similare cu cele in-tUnite in boala reumatismala. ECG pune in evidenta unde lente, foarte ample, cu aparitie paroxistica, simetrice, mai mult posterior. Numai un procentaj de 2,5o/0 din cazurile de boala sint fatale, restul se situeaza intre cele mai variate forme clinice. Exis-si o c.oree congenitala.
Complicatiile coreii sint cel mai adesea cerebrale: ramolismente,
hemoragii cerebrale, embolii etc. Drept accidente se pot intimi
contuzii si fracturi ale membrelor, accidente pleuropulrno-nare si oricare din complicatiile reumatismului.
Diagnosticul diferential se face cu celelalte boli care au manifestari nervoase: mai intii
scleroza in placi, paralizia generala progresiva, Basedow, ticuri nervoase (nevroza motorie), care prind, de obicei, un singur grup muscular. Ticul lui Saalan se diferentiaza usor, daca tinem seama si de psihicul copilului. Miocloniile din encefalita epidemica, prin
somnul profund, cit si prin celelalte semne care o insotesc. Ca forme clinice se deosebesc adesea:
coreea pinatica, careia i se atribuie adevaratele ,,epidemii" din evul mediu, unde sugestibilitatea si ignoranta populatiei era un mediu prielnic aparitiei ei in masa; Coreea lui Hutington care apare la virsta adulta, este familiara si ereditara. Natural, diagnosticul diferential trebuie facut adesea, cu oricare encefalopatie infantila, cu hemiplegii, cu tumori, meningite etc. Manifestarile reumatismale, dar mai ales cele de cardita, trebuie cautate intotdeauna pentru ca boala si forma ei clinica sa fie incadrate corect si pentru a se putea aplica tratamentul corespunzator.
Pe scurt, se poate observa cit de dirsa este manifestarea bolii reumatismale.
In scopul de a urmari bolnavul prin dispensarizare, nu vom reda formele clinice decit din punctul de dere al virstei si frecntei lor de prezentare clinica.
