Cristalinul - cataractele, depasarile cristalinului

CRISTALINUL

Cristalinul este o structura transparenta si refringenta care face parte din sistemul dioptric ocular, cu forma de lentila biconvexa si cu o putere de refractie de 22 dioptrii.

Embriologie

In dezvoltarea embrionara a cristalinului se disting doua perioade:

in primele doua luni se formeaza nucleul embrionar al cristalinului;

dupa luna a doua se formeaza nucleul fetal al cristalinului.

Capsula cristaliniana se formeaza odata cu formarea placodului cristalinian .

La nastere cristalinului este format din nucleul embrionar si nucleul fetal; dupa nastere se continua sinteza de fibre cristaliniene, formand nucleul adult; ulterior se formeaza zona corticala.

Particularitati anatomo-fiziologice

Este situat posterior de iris si anterior de vitros in foseta patelara, fiind suspendat de corpul ciliar printr-un ligament (zonula lui Zinn) care transmite cristalinului contractiile muschiului ciliar realizand fenomenul acomodatiei.

Cristalinului i se descriu doua fete, doi poli si un ecuator. Fata anterioara, convexa, este in raport cu irisul de care il separa camera posterioara a ochiului. Fata posterioara, convexa, este in raport cu vitrosul.

Compozitia chimica a cristalinului este reprezentata de:

- 65% apa;

- 35% proteine, saruri minerale si alte substante.

Proteinele cristaliniene sunt atat proteine solubile (alfa, beta si gama cristalina) cat si proteine insolubile (albuminoidul).

Sarurile minerale (K, Na, Cl, Ca, Mg, P, Fe) reprezinta aproximativ 2,3% din continutul cristalinian. Cristalinul mai contine: lipide, glucide, enzime si vitamine dintre care acidul ascorbic (vitamina C) are in cristalin o concentratie de 10-20 de ori mai mare fata de sange.

Metabolismul energetic al cristalinului este predominant anaerob.

Histologic, cristalinul este alcatuit din urmatoarele straturi:

capsula (cristaloida) anterioara, o membrana elastica, transparenta;

epiteliul (un singur rand de celule cubice) cu rol de a produce fibrele cristaliniene;

masa cristalinului, alcatuita din fibre hexagonale, transparente, in centrul ei fiind situat nucleul, dur, bine individualizat.

capsula (cristaloida) posterioara, lipsita de epiteliu.

La examenul biomicroscopic, pe sectiune optica, cristalinul prezinta mai multe zone:

capsula anterioara,

cortexul anterior,

nucleul adult,

nucleul fetal, situat central, limitat anterior si posterior de doua suturi (in Y si Y-rasturnat ),

cortexul posterior

capsula posterioara.

Particularitati fiziopatologice

Cristalinul este avascular si fara inervatie, ceea ce nu ii permite sa primeasca informatii si nici sa posede capacitatea de adaptare sau de reactie specifica. Nutritia se realizeaza prin endosmoza din umorul apos si vitros.

Este singurul organ epitelial inchis intr-o capsula. El se dezvolta permanent dupa nastere prin aparitia de noi fibre la periferie, iar nucleul se densifica. Asadar, elasticitatea cristalinului scade dupa 40-45 de ani si apare scaderea functiei acomodative (prezbiopia). La varstnici, dupa 65-70 de ani apare alterarea transparentei cristalinului, aparand opacitatea cristalinului (cataracta senila).

Izolarea cristalinului in sacul capsular inainte de formarea sistemului imunocompetent are drept consecinta formarea de autoanticorpi, atunci cand capsula cristaliniana este lezata, putand aparea uveita facoantigenica.

Metode de examinare

La lumina zilei cristalinul este transparent, campul pupilar fiind negru. In cazul opacifierii, cristalinul are o culoare alb-cenusie.

La examenul biomicroscopic, in iluminare difuza se examineaza suprafata capsulei anterioare si straturile superficiale anterioare. Examenul pe sectiune optica (in fanta) evidentiaza straturile cristaliniene. Aceasta examinare permite aprecierea localizarii si intensitatii opacitatilor cristaliniene ca si evidentierea deplasarilor cristalinului.

__________ ______ ____ __________ ______ ____

PATOLOGIA

CRISTALINULUI

Pot fi sistematizate in:

I. Afectiuni congenitale: - Anomalii de dezvoltare

- Opacifieri (cataracte congenitale).

II. Afectiuni dobandite: - Opacifieri (cataracte)

- Modificari de pozitie (luxatie, subluxatie).

__________ ______ ____ __________ ______ ____

AFECTIUNI CONGENITALE

Afectiunile congenitale ale cristalinului sunt reprezentate de:

A. Anomalii de dezvoltare

Afachia congenitala (absenta cristalinului);

Lenticonul (deformarea conica a unuia dintre poli);

Colobomul (ancosa a ecuatorului cristalinian);

Ectopia (anomalie de pozitie).

B. Opacifieri (cataracte congenitale)

Reprezinta pierderea totala sau partiala a transparentei cristaliniene cauzata de un proces patologic in perioada intrauterina.

. 14.1 Diferite tipuri de cataracte congenitale

Forme anatomo-clinice. In raport de straturile cristaliniene opacifiate (. 14.1):

cataracte capsulare (polara anterioara, polara posterioara) cu evolutie stationara, nu produc tulburari de vedere importante;

cataracte capsulo-lenticulare (piramidala anterioara si posterioara);

cataracte lenticulare (nucleara, perinucleara sau zonulara, totala).

Etiologic pot fi implicati diversi factori:

factori genetici predispozanti cu transmitere dominanta;

infectii, in principal rubeola, care afecteaza mama in primul trimestru al sarcinii si care produce un sindrom malformativ general (in deosebi anomalii cardiace);

factori conventionali la mama: avitaminoze A, B, C, carente de acid folic, acid pantotenic, triptofan, exces de hidrati de carbon;

paraziti: infectia cu toxoplasma gondi la mama;

factori toxici: naftalina, dinitrofenolul.

Aspect clinic. Subiectiv, copilul are vederea scazuta, fapt sesizat de parinti, iar obiectiv, examenul biomicroscopic pune in evidenta opacitatile cristaliniene.

Evolutie. De obicei cataracta congenitala este stationara, existand si forme care evolueaza spre opacifierea totala a cristalinului.

Tratament. Opacitatile simple, stationare, nu necesita tratament. Uneori se poate recurge la o iridectomie optica pentru a obtine acuitate vizuala mai buna. Cataracta totala bilaterala necesita tratament chirurgical inainte de varsta de 6 lini la primul ochi si inainte de 1 an la cel de-al doilea ochi. Se efectueaza extractia extracapsulara cu discizia capsulei si aspirarea maselor cristaliniene. Necesitatea operatiei precoce in primele luni de viata e determinata de aparitia ambliopiei (scaderea vederii) prin absenta stimulilor luminosi vizuali avand drept consecinta si un handicap mental.

__________ ______ ____ __________ ______ ____

AFECTIUNI DOBANDITE

A. Cataractele (opacifieri cristaliniene)

Cataracta senila

Reprezinta forma clinica cea mai frecventa dintre tulburarile de transparenta ale cristalinului. Apare de obicei dupa varsta de 60-65 de ani, are o evolutie progresiva spre opacifierea completa a cristalinului cu scaderea treptata a acuitatii vizuale. Este bilaterala, dar are un decalaj de evolutie in timp intre cei doi ochi.

Etiologia. Nu este inca foarte clara, in timp fiind formulate mai multe ipoteze. Se insista asupra metabolismului cristalinian la nivelul caruia are loc un proces de senescenta tisulara datorat unei denaturari (hidroliza) a proteinelor cristaliniene produsa printr-o tulburare enzimatica a catabolismului glucidelor. Au fost mentionati unii factori favorizanti: insuficienta pluriglanulara, factori genetici, lumina solara (prin formarea de radicali liberi), peroxidarea lipidelor, toxice (alcool, tutun).

Simptomele subiective. Constau in:

- scaderea acuitatii vizuale lent si progresiv, opacitatile centrale evoluand mai lent decat cele periferice, uneori apare o miopie cristaliniana (vederea de aproape se imbunatateste) pana la 8-l0 dioptrii;

- diplopie monoculara prin modificarea inegala a indicelui de refractie cristalinian.

Obiectiv. La examenul biomicroscopic se observa topografia opacitatilor cristaliniene, care apar alb-cenusii pe fondul pupilei; in formele avansate, in campul pupilar se observa cristalinul de culoare alb-sidefie..

Forme clinice

Exista trei forme clinice ale cataractei senile in raport cu stratul cristalinian la nivelul caruia debuteaza opacifierea cristalinului:

v      Cataracta corticala

Apare in 65% din cazuri, fiind cea mai frecventa forma clinica. Opacifierea cristalinului debuteaza la nivelul cortexului posterior.

Subiectiv, pacientii acuza tulburari vizuale diferite in raport cu sediul si densitatea opacifierii cortexului cristalinian: puncte negre in campul vizual (miodezopsii), o usoara miopie (prin densificarea cristalinului), vederea scazuta ziua (opacitati situate central) sau noaptea (opacitati periferice).

Cataracta senila corticala are mai multe stadii evolutive:

-cataracta intumescenta apare prin hiperhidratarea cristalinului, cu marirea volumului sau, irisul este impins anterior, iar CA (camera anterioara) este de profunzime redusa. Unghiul camerular anterior (iridocornean) se poate bloca, rezultand o hipertonie oculara, producand atacul acut de glaucom prin cristalin intumescent. Acuitatea vizuala este redusa la perceperea formelor, campul pupilar este alb-cenusiu iar fundul de ochi nu se lumineaza.

-cataracta matura apare prin progresiunea opacifierii cristalinului, care este completa.

CA redevine normala, iar AV se reduce la perceptia miscarilor mainii ( 14.2).

-cataracta hipermatura se caracterizeaza prin lichefierea zonelor periferice ale cristalinului, cu nucleul cazut in partea declina a capsulei, ajungandu-se la un lichid laptos continut intr-o capsula ingrosata. Astfel se poate produce uveita facoantigenica (cauzata de contactul proteinelor cristaliniene cu sistemul imunitar) sau glaucomul facolitic (prote-inele cristaliniene denaturate traverseaza capsula cristaliniana si se agrega in unghiul iridocorneean colmatand trabeculul).

v     Cataracta nucleara

Reprezinta aproximativ 25% din totalul cazurilor de cataracta senila. Evolutia sa este mai lenta si incepe la nivelul nucleului cristalinian, apoi opacifierea avanseaza iar partea periferica transparenta se reduce treptat. Uneori evolutia se face spre o cataracta nucleara hipermatura (cataracta bruna sau neagra) datorita oxidarii tirozinei care se elibereaza prin transformarea cristalinei in albuminoid sub actiunea tirozinazei.

v     Cataracta subcapsulara posterioara

Se mai numeste cupuliforma; este o forma clinica rara, intalnita numai in 10% din cazuri. Este caracterizata subiectiv prin tulburari de vedere pronuntate.

Evolutie si complicatii

Evolutia cataractelor senile se desfasoara lent, fara fenomene inflamatorii sau dureroase. Complicatiile ca pot aparea pe parcursul evolutiei cataractei senile sunt:

- atacul acut de glaucom pe un ochi predispus (cu unghi camerular anterior ingust) in faza de cataracta intumescenta;

- uveita facoantigenica, facotoxica si glaucomul facolitic in cataracta hipermatura.

Tratament

Medicamentos: pana in prezent nu exista nici un tratament medicamentos eficient care sa previna sau sa opreasca evolutia cataractei senile. Au fost incercate diverse medicamente cu potential anticataractogen: pe baza de iod (colvitiod, Vitaiodurol, Rubjovit), inhibitori de radicali liberi (superoxid, dismutaza, catalaza). Pronosticul in cataracta senila este bun, vederea este redata prin operatie.

Chirurgical: este in prezent singura solutie terapeutica reala. Decizia operatorie depinde de efectul pe care cataracta il are asupra acuitatii vizuale a pacientului. La pacientii tineri, care necesita o vedere buna pentru desfasurarea activitatii se intervine chirurgical de la o acuitate vizuala de 6/18, pacientii mai varstnici pot fi operati mai tarziu, oportunitatea operatiei a fi apreciata pentru fiecare pacient in parte. Tehnica operatorie este actual reprezentata de extractia cristalinului prin metoda extracapsulara. Ea consta in deschiderea si indepartarea partiala a camerei anterioare, in indepartarea nucleului si a materialului cortical prin procedeul mecanic sau prin distructie si aspirare cu facoemulsificatorul. Aceste metode permit imtarea unui cristalin artificial din silicon la nivelul sacului cristalinian restant.

Corectia optica dupa operatie se face prin plasarea de imte de cristalin (in camera posterioara sau mai rar in camera anterioara) prin utilizarea lentilelor de contact sau a lentilelor aeriene (tot mai rar utilizate datorita efectelor secundare: marirea imaginilor, reducerea campului vizual).

Cataractele patologice.

Sunt opacifieri ale cristalinului secundare unor tulburari de ordin general sau unor intoxicatii care produc alterarea metabolismului cristalinian.

Exista mai multe forme etiologice:

- cataracta endocrina prezinta mai multe varietati:

- in insuficienta gonadica apar opacitati cristaliniene de obicei dupa histerectomie;

-cataracta diabetica este bilaterala, apare la diabeticii tineri si are o evolutie rapida spre maturitate; aceasta forma clinica pune probleme operatorii dificile prin complicatiile hemoragice si inflamatorii;

-cataracta din insuficienta paratiroidiana poate aparea datorita extirparii glandelor paratiroide in cursul tiroidectomiei si se asociaza cu perturbari ale meta-bolismului fosfocalcic. La debut se poate administra AT-l0 pentru a opri evolutia.

- cataracta miotonica apare in miotonia Steinert cu aspect de opacitati punctiforme albe su policrome, situate in straturile corticale anterioare si posterioare. Miotonia este o afectiune genetica cu transmitere autozomal dominanta care se manifesta clinic prin: atrofia unor grupe musculare ale fetei (muschii masticatori), ai muschiului sternocleidomastoidian, reactie miotonica (decontractie dificila la executarea primelor miscari voluntare), insuficienta gonadica, alopecie, cataracta, anomalii cardio-vasculare, tulburari psihice.

- cataractele dermatogene pot surveni in diverse afectiuni cutanate:

- sindromul Werner se caracterizeaza prin: imbatranire precoce, canitie, hipogenitalism, sclerodermie, cataracta.

- exemele cronice, neurodermita, prurigo-ul diatezic Besnier se pot insoti de cataracta.

Tratamentul cataractelor patologice de cauza generala este mai dificil, cu complicatiile mai frecvente si rezultatele functionale mai scazute.

Cataractele toxice

Unele toxine pot determina cataracta: paradiclorobenzen (insecticid). De asemenea, unele medicamente pot genera cataracta:

- corticoterapia prin administrarea indelungata timp de peste 1-2 ani.

- dimitrofenolul continut de unele medicamente administrate in cura de slabire;

- ergotamina continuta de faina de cereale cu secara cornuta.

Cataracta prin agenti fizici

Incepe la polul posterior al cristalinului sub forma unor plaje floconoase, stralucitoare. Cauza opacifierii lenticulare ar fi reprezentata de un proces de coagulare si aglutinare a proteinelor cristaliniene;

- cataracta calorica prin caldura, radiatii infrarosii) apare la suflatorii de sticla si la persoanele care lucreaza la temperaturi inalte;

- cataracta poate aparea prin expunere la radiatii ionizante: raze X, gama, beta, neutroni, bomba atomica;

- cataracta prin electrocutare (expunere la curent de inalta tensiune, fulger).

Cataracta complicata

Survine pe ochi cu anumite leziuni si ridica probleme terapeutice specifice.

- Cataracta din miopia forte. Miopia forte se poate asocia cu cataracta de tip senil cu atat mai frecvent cu cat miopia este mai mare. Dupa operatie acuitatea vizuala ramane scazuta datorita leziunilor fundului de ochi.

- Cataracta in glaucom. Opacifierea cristalinului in glaucom este accentuata si de utilizarea colirurilor cu miotice si de operatiile antiglaucomatoase.

- Cataracta in decolarea de retina incepe cu o tulburare difuza si conduce rapid la opacifierea totala a cristalinului.

- Cataracta coroidiana. Iridociclitele, corioretinitele, retinopatia pigmentara conduc prin tulburari de metabolism la opacifieri cristaliniene posterioare. Operatia cataractei in aceste situatii poate antrena o recidiva a uveitei si va necesita administrarea de antibiotice si corticosteroizi.

Cataracta traumatica

Este secundara unui traumatism al globului ocular si poate imbraca mai multe forme clinico-etiologice: contuziva (in contuzii forte) sau dupa plagi perforante corneosclerale cu interesarea cristalinului cu sau fara corp strain intraocular (cataracta siderotica, dupa corpi straini din fier, sau calcozica, dupa corpi straini din cupru).

Evolutia acestor forme clinice ale cataractei traumatice este variata, in raport de etiologie, natura agentului vulnerant, de felul traumatismului, de prezenta corpilor straini. Se poate complica cu glaucom secundar, sau poate duce la pierderea globului ocular (prin oftalmie simpatica).

B. Depasarile cristalinului

Au fost descrise: deplasari congenitale (ectopii) in sindromul Marfan, cistinurie si deplasari castigate. De asemenea deplasarile cristalinului se pot clasifica in: subluxatii cand cristalinul nu a parasit complet loja; luxatii cand cristalinul nu se mai afla in loja cristaliniana.

Subluxatia de cristalin

Subluxatia cristalinului este o deplasare partiala a cristalinului care mai pastreaza contactul cu loja sa; poate fi congenitala sau traumatica. Simptomatologia subiectiva este marcata de scaderea acuitatii vizuale pentru distanta.

Obiectiv, la biomicroscop se observa: camera anterioara este inegala, cu iridodonezis (tremu-ratura a irisului), facodonezis (tremuratura a cristalinului), prezenta vitrosului in CA. In campul pupilar se observa doua zone: cu si fara cristalin (. 14.3). Tratamentul este chirur-gical si este indicat cand exista complicatii (glaucom secundar). . 14.3 Subluxatie de cristalin

Luxatia cristalinului

Luxatia cristalinului in camera anterioara (CA) se manifesta prin: scaderea vederii, fenomene iritative date de contactul cristalinului cu endoteliul cornean si aparitia glaucomului secundar prin blocarea mecanica a unghiului iridocorneean. Obiectiv, cristalinul se vede in CA ca o pata de ulei. Tratamentul este chirurgical si consta in extractia cristalinului.

Luxatia posterioara a cristalinului, in vitros, se manifesta prin scaderea vederii ce poate fi corectata cu lentile sferice convexe de putere ridicata (+10, +11 dioptrii). De obicei luxatia posterioara este bine tolerata. La examenul oftalmoscopic se vede cristalinul luxat in vitros. In timp pot aparea complicatii: uveita facoantigenica si glaucomul secundar. Tratamentul este chirurgical (extractia cristalinului) si poate fi temporizat atata timp cat cristalinul este bine tolerat.

Luxatia cristalinului sub conjunctiva apare dupa contuzii violente care conduc la rupturi sclerale cu deplasarea cristalinului pana sub conjunctiva. Interventia chirurgicala se impune de urgenta practicandu-se indepartarea cristalinului si sutura plagii sclerale. Acesti globi sunt compromisi functional si cu potential de aparitie a oftalmiei simpatice.