Notiuni sumare de anatomie si fiziologie. Duodenul este primul segment al intestinului subtire, fiind cuprins intre sfincterul piloric si unghiul pe care-l face cu jeju-nul (unghiul duodeno-jejunal). Are o lungime de 2530 cm si este format din bulb (prima portiune), apoi o portiune descendenta, o portiune orizontala si o portiune ascendenta. Duodenul are de fapt forma unei potcoave, in interiorul careia este plasat capul pancreasului. Peretii duodenului, ca si cei ai stomacului, sint constituiti dintr-o tunica mucoasa, submucoasa, musculoasa si seroasa. Pozitia anatomica centrala a duodenului, ca si legaturile intime de continuitate sau pe cale nervoasa, sanguina sau limfatica cu organele de vecinatate, fac din duoden o 'raspintie abdominala\" de o semnificatie deosebita in economia organismului si a carui patologie este de asemenea strins legata de aceea a organelor vecine.
In modulul anterior ne-am ocupat de ulcerul duodenal ; aici vom prezenta mai intii o serie de date care privesc duodenitele, afectiunile cele mai frecvente ale duodenului si apoi in continuare ne vom ocupa, pe scurt, in submodulul 'Alte boli ale duodenului\", de diskinezia duodenala, stenoza duodenala, periduodenitele si diverti-culii duodenali.

1. Duodenitele
Inflamatia mucoasei duodenale, care se insoteste de regula si de cea a stomacului (gastroduodenila), poate fi acuta sau cronica.
a) Duodenitele acute (in realitate gastroduodenite) se manifesta prin greturi, rsaturi (uneori incoercibile), dureri in epigastru si in hipocondrul drept si adinamie (Ha-tieganu). Cum la duodenita se asociaza si o jejunita, poate exista in asemenea cazuri si o diaree formata din scaune galbui, gelatinoase.

b) Duodenitele cronice se insotesc de dureri epigas-trice, greturi, balonari, rsaturi si arsuri retrosternale. La tubajul duodenal se gasesc in sediment celule descua-mate, leucocite si mucus, iar in duodenitele parazitare se pot remarca usor lamblii, larve de strongiloid si oua de Ankilostoma sau de Fasciola hepatica. Examenul radiologie semnaleaza unele date mai mult sau mai putin caracteristice (imagini reticulate, polipoidale, tulburari de tonus etc), diagnosticul de certitudine fiind dat de biopsia mucoasei duodenale.
Diagnosticul rezulta deci din simptomele clinice, examenele parazitologice, examenele radiologice, si mai ales, din biopsia mucoasei duodenale.

Tratamentul in formele acute de duodenite, ca si in gastritele acute, consta din spalaturi gastrice si purgative sau clisme, prin care se urmareste de fapt eliminarea alimentelor contaminate. Regimul alimentar trebuie sa fie bine condus si incepe cu ceaiuri, supe de zarzaturi strecurate, dupa care se vor adauga treptat brinzeturi, oua moi, carne fiarta etc. In unele cazuri poate fi indicat si un tratament cu antibiotice. in duodenitele cronice se recomanda acelasi regim si un tratament cu alcaline si anticolinergice, ca si in ulcerul duodenal, in duodenitele parazitare se intelege ca tratamentul trebuie sa vizeze indepartarea parazitilor din organism, prin tratamente antiparazitare corect instituite.

a) Diskinezia duodenala poate fi primiti

in cadrul unei dereglari nervoase

sau secundara, ca boala de acompaniament a altor afectiuni digestive sau hepato-biliare. Clinic se manifesta prin greturi, rsaturi, balo-nari si dureri. Diagnosticul rezulta in special in urma examenului radiologie, care semnaleaza staza, dilatatia si miscarile de framintare. Tratamentul dietetic consta dintr-o alimentatie mai saraca in grasimi, dar cu mese fractionate si frecvente. Tratamentul fizioterapie isi gaseste justificare. Medicamentos, medicul poate sa recomande pansamente, sedative sau tranchilizante. De asemenea, tratamentul bolii de baza este obligatoriu.

b) Stenoza duodenala este o afectiune rara, care consta dintr-o intirziere a tranzitului duodenal din cauza unui obstacol de natura riata. Pe linga dureri, balonari sau greturi, boala se manifesta indeosebi prin rsaturi abundente cu continut bilios. Diagnosticul este dat de examenul radiologie, care semnaleaza strimtorarea (stenoza) duodenala, staza si miscarile de framintare. Tratamentul este chirurgical.
c) Periduodenitele sint date de inflamatia seroasei, adica a celui de al patrulea strat al peretelui duodenal. Boala se insoteste de greturi, balonari, eructatii si dureri culare. Tratamentul trebuie sa urmareasca indepartarea acestor simptome.

d) Diverticulii duodenali pot fi diverticuli aderati, care se manifesta ca dilatatii ampulare ale intregului perete duodenal, sau pot fi diverticuli falsi, fiind formati din hernierea mucoasei si submucoasei. in general, boaTa este asimptomatica, totusi, in unele cazuri se pot semnala dureri, balonari, greturi si uneori chiar rsaturi. Complicatiile sint reprezentate de inflamatia diverticulilor (diverticulita) si uneori chiar de hemoragie. Diagnosticul rezulta din examenul radiologie, iar tratamentul este asemanator cu cel din ulcerul duodenal.

V. Bolile intestinului (intestinul subtire si intestinul gros)
Notiuni sumare de anatomie si fiziologie. Intestinul subtire (asa-zis mobil sau mezenterial) urmeaza duodenului, intinzindu-se de la unghiul duodeno-jejunal si pina la cec (ivula ileo-cecala), de unde se continua apoi cu intestinul gros. Intestinul subtire masoara in lungime 56 nj, iar in diametru 35 cm. Este format din jejun si ileon, amindoua aceste segmente (jejuno-ileonul) fiind fixate de peretele abdominal posterior prin mezenter {de aici denumirea de intestin mezenterial). Asezat in partea mijlocie si inferioara a abdomenului, intestinul subtire formeaza 1416 cuduri sau anse intestinale.

Ca si restul tubului digestiv si intestinul subtire are peretii formati din mucoasa, submucoasa, musculoasa si seroasa. Mucoasa prezinta numeroase cute circulare, inalte de 78 mm, care proemina spre lumenul intestinului si care se numesc lvule conivente. in acelasi timp mucoasa prezinta si numeroase ridicaturi ramificate si ma-melonate care poarta numele de vilozitati intestinale si care maresc suprafata de absorbtie pina la 50 m2. Din structura mucoasei intestinale fac parte si un numar mare de glande, cu un important rol fiziologic in procesele de digestie si de absorbtie care au loc la nivelul intestinului subtire (. 8).

Intestinul gros, care urmeaza intestinului subtire, este ultimul segment al tubului digestiv. Este format din cec, -colon si rect. Masoara in lungime in medie 1,50 m si .are un diametru mai larg decit cel al intestinului subtire. Prima portiune, cecul, are o lungime de 68 cm si un diametru de pina la 7 cm. Din partea infero-interna a cecului pleaca apendicele, un organ tubular, vermicu-lar, lung de 810 cm. Colonul prezinta o portiune verticala in sus (colonul ascendent), o portiune orizontala
(colonul transvers) si o portiune verticala in jos (colonul descendent).

Colonul sigmoid urmeaza colonului descendent, iar acesta se continua cu portiunea terminala a intestinului gros, rectul, care masoara 1518 cm. in portiunea sa terminala rectul prezinta o dilatatie, ampula. rectala, care se continua cu canalul anal si se termini la exterior cu orificiul anal (anusul). Structural intestinul gros este de asemenea format din mucoasa, sub-mucoasa, musculoasa si seroasa. Colonul are un rol mai redus in digestie si un rol mai important in absorbtia apei, ca si prin functiile motorii cu care este inzestrat.. Transformarile care au loc in intestinul gros duc la formarea materiilor fecale (scaunului) (. 9).

Cum suferintele intestinului subtire si ale intestinului gros se influenteaza reciproc, se asociaza, prezentind o simptomatologie asemanatoare, le vom prezenta aci in acelasi modul. Totusi in prima parte ne vom ocupa de acelea in care predomina suferintele intestinului subtire (enterite, enterocolite, diaree, ileita terminala, tuberculoza intestinala), iar in partea a doua, de acelea care apartin in mai mare masura intestinului gros (constipatia, colonul iriil, rectocolita ulcero-hemoragica, apendicita etc). De cancerul localizat la acest nivel al intestinului ne vom ocupa in modulul IX, referitor la 'Boala canceroasa a aparaului digestiv\".

1. Enteritele si enterocolitele acute
Enteritele si enterocolitele acute sint inflamatii acute ale mucoasei intestinului subtire si intestinului gros. Cauzele acestor afectiuni sint riate si numeroase. Unele dintre ele, care apar ih regiunile calde, sint mai frecvent determinate de ingerarea de alimente alterate, contaminate cu diferiti microbi (salmonele, stafilococ, streptococ etc). O alta categorie o formeaza enteritele sau enterocolitele provocate de antibiotice. Administrarea prelungita pe gura a unor antibiotice, de genul tetraciclinei sau cloramfenicolului, poate fi cauza unui dezechilibru in flora microbiana, care poate fi urmat de multiplicarea si cresterea virulentei unor microbi patogeni.

De asemenea anumite purgative, ca si intoxicatiile accidentale sau profesionale, prin unele toxice, pot sa se insoteasca de manifestarile unei enterite sau enterocolite acute. Boala, in asemenea cazuri, incepe de regula brusc, cu frisoane, febra, dureri abdominale generalizate, greturi, rsaturi si 1020 scaune diareice pe zi. Din cauza pierderilor mari de lichide (deshidratarea organismului) boala se poate agra, bolnavii prezentind hipotensiune, puls accelerat si chiar stari de colaps.Tratamentul trebuie sa acorde o deosebita atentie regimului alimentar. Bolnavul primeste in primele 12 zile ceaiuri, supe strecurate de zarzaturi si apoi.
In mod treptat, in zilele urmatoare se vor adauga orez, brinza proaspata de ci, oua fierte moi, carne fiarta (de pasare sau de vita) etc. La un regim obisnuit nu se putea trece decit, dupa cel putin 67 zile si dupa o completa normalizare a scaunelor. Medicatia, recomandata de medic, consta din antispastice (Scobutil, Lizadon), carbonat de calciu, sulfamide si chiar antibiotice (in starile febrile).
Profilaxia unor asemenea afectiuni consta, printre altele, in evitarea din alimentatie a produselor eventual contaminate sau alterate si a abuzului de antibiotice, atit de raspindit astazi.

2. Enterocolitele cronice
Inflamatia cronica a intestinului, pe care o intiinim in enterocolita cronica, este destul de des urmarea unor procese patologice intestinale anterioare. De fapt, mare parte din bolnavii cu enterocolita cronica au avut in trecutul mai apropiat sau mai indepartat si o enterocolita acuta. in acelasi timp, la aparitia insa a unei enterocolite cronice primitive, pe linga un teren predis-pozant, poate contribui nerespectarea unor reguli de igiena alimentara sau administrarea abuzi de antibiotice pe cale bucala.

Un loc destul de important printre enterocolitele cronice il ocupa enterocolitele secundare, cum sint in special enterocolitele care apar la bolnavii rezecati gastric, enterocolitele la bolnavii cu lipsa de acid clorhidric (aclorhidrie), enterocolitele la bolnavii cu alergie alimentara (cu o sensibilitate exagerata fata de anumite alimente) si enterocolitele ce insotesc diferite boli parazitare ca lambliaza, strongiloidoza, ascaridioza, trico-cefaloza etc.
Clinic, bolnavii cu enterocolita cronica prezinta o serie de simptome destul de riate. De cele mai multe ori, boala se manifesta cu dureri care apar in legatura cu o anumita tensiune nervoasa.

Durerile, uneori peri-ombilicale, in fosa iliaca dreapta sau generalizate, sint frecvent insotite de eructatii (rigiieli), balonari, borbo-risme (ghioraituri) si eliminari de gaze. Diareea, pe care o intiinim in enterocolita cronica, se traduce in perioadele de liniste (acalmie) prin 13 scaune pe zi, in timp ce in perioadele de exacerbare numarul acestora poate fi de 68 sau mai multe. Diareea, ca si celelalte tulburari, poate fi provocata de o emotie oarecare sau de unele alimente ca laptele, dulciurile si anumite produse celulozice (fructe etc.) fata de care mai toti bolnavii -prezinta o intoleranta alimentara.

Scaunele bolnavilor sint neformate, moi, lichide, galbene sau brune-galbui si contin mucus si resturi alimentare nedigerate. Perioadele de diaree pot uneori alterna cu perioade in care bolnavii au un singur scaun pe zi sau chiar constipatie. Enterocolita, ca boala cronica, se prezinta la bolnavii cu o anumita exciilitate psihica, asa incit cu timpul poate duce la stari grave de denutritie cu scadere importanta in greutate. Desi de un prognostic in general bun, totusi pot surveni si unele complicatii prin anemie si prin tulburarile de digestie si de absorbtie care au fost semnalate in unele cazuri.

Diagnosticul rezulta din datele clinice cu care se prezinta bolnavul, rezultatele examenului coprologic (bacteriologic, parazitologic, de digestie) si din examenul radiologie, care pune in evidenta tranzitul intestinal accelerat, acrocolia, lumenul intestinal redus etc.
Tratamentul reusit al bolii este in primul rind conditionat de un regim alimentar adect. Pe linga respectarea tuturor regulilor de igiena a alimentatiei (cu rnese la ore regulate, masticatie suficienta etc), o atentie deosebita trebuie acordata unui regim asa-zis de crutare digesti. In cadru! acestui regim se cere evitarea condimentelor, dulciurilor concentrate si fructelor sau zarzaturilor cu un continut mai mare de celuloza.

De asemenea este important ca bolnavii sa se fereasca de alimentele prea reci sau prea fierbinti. Un regim judicios intocmit trebuie sa cuprinda alimente cu un continut echilibrat in glucide si proteine.
Pe de alta parte, tinind seama de importanta factorului psihic in aceasta boala, pentru reechilibrarea functiilor intestinale, un rol important il au sedativele ce i se prescriu bolnavului. In tratamentul recomandat, medicul este in acelasi timp obligat sa tina seama de agentul etiologic mai important care a intervenit in declansarea bolii, administrindu-se dupa caz sulfamide, medicamente antiparazitare sau antifungice (preparate ce se administreaza impotri micozelor digestive).

La aclor-hidrici, devin utile preparatele ce contin acid clorhidric (Acidopeps), iar cele cu fermenti pancreatici (Triferment). devin indicate in cazurile ce se insotesc si de o insuficienta pancreatica. Diferite antispastice cum sint car-bonatul de calciu, bismutul subnitric etc, si-au demonstrat eficienta in aceste afectiuni. Antibioticele, in schimb, vor fi prescrise cu prudenta, in cazurile absolut indicate (starile febrile, constante).
Masurile de profilaxie a enterocolitelor cronice trebuie sa tina seama de cauzele care duc la aparitia loc.

Astfel, in primul rind se vor respecta toate conditiile in ceea ce priveste un tratament corect al enterocolitelor acute. O atentie cuvenita, din punctul de vedere al regimului alimentar, fi acordata bolnavilor rezecati gastric, celor aclorhidrici (cu lipsa de acid clorhidric) si acelora care prezinta o sensibilitate mai mare fata de anumite produse alimentare (alergie digesti). Se intelege ca respectarea regulilor de igiena alimentara este cu atit mai importanta, cu cit, asa dupa cum am zut, diferiti microbi, paraziti sau ciuperci, pot declansa sau intretine o enterocolita cronica.

3. Diareea
Desi diareea este luata de unii drept un simptom si nu ca o boala, totusi sint suficiente elemente care sa ne permita sa vorbim de diaree ca de o entitate clinica.
Boala consta indeosebi din eliminarea de scaune frecvente, neformate, care, din cauza accelerarii tranzitului intestinal si a tulburarilor de digestie si de absorbtie, contin resturi alimentare nedigerate.
Cauzele diareelor sint riate si multiple, de aci si impartirea lor in numeroase grupe. Asa de exemplu, o parte din diaree sint de origine extradigesti. Din categoria acestora fac parte diareele endocrine, nervoase, alergice, sau acelea din unele stari septicemice.

Dintre bolile endocrine, boala Basedow, boala Addison si altele, evolueaza destul de frecvent si cu perioade de diaree. Diareele nervoase apar brusc, determinate de un stres nervos si dispar spontan fara nici un tratament. Nu sint rare, nici diareele alergice, declansate, asa cum am mentionat, de sensibilizarea intestinului fata de unele alimente (capsuni, lapte, oua etc). in sfirsit, sint cunoscute si diareele care apar in unele stari septicemice ca si acelea care insotesc starile de uremie.

O parte mai mare o formeaza insa diareele de origine digesti. Dintre acestea, unele sint de origine gastrica, pancreatica sau hepatica, in timp ce celelalte sint de origine intestinala. Diareea gastrogena este diareea care apare in boli insotite de anaciditate (stomac operat, gastrita atrofica etc.) : diareea pancreatogena survine la bolnavii cu pancreatita cronica, iar diareea he-patogena la bolnavii cu insuficienta hepatica.
Un loc si mai important revine insa diareelor asa-zise de origine intestinala. in categoria acestora intra diareele infectioase (bacteriene, virale, parazitare sau micotice), diareele toxico-medicamentoase (care apar in intoxicatiile cu plumb, arsenic, mercur etc. sau dupa administrarea in exces de antibiotice sau purgative), diareele din cancerul intestinal, diareele din rezectiile gastrice sau intestinale s.a.

Din cauza acestei origini diferite si a mecanismelor particulare prin care se produc, scaunele diareice se pot prezenta sub aspecte riate. Diareea nu este intotdeau-una sinonima cu un numar sporit de scaune. Uneori 34 scaune, pe care le elimina bolnavul, pot sa fie urmarea ecuarii fractionate a unor materii fecale normale, tot asa dupa cum sintem obligati sa ne gindim la o diaree, chiar daca bolnavul are un singur scaun, dar care este lichid sau semilichid si contine resturi alimentare. Sub aspectul formei si al consistentei sint bine cunoscute scaunele lichide sau semilichide pe care le intilnim in diferite diaree. in general, in diareele date de leziuni ale intestinului subtire, scaunele sint mai gelatinoase, semi-fluide, in timp ce in cele de origine cecala sau colonica, scaunele apar mai bogate in mucus, aderind de peretii selor.

Scaunele diareice, lichide sau semilichide sint necolorate, transparente. in diareele de origine hepato-biliara sint galbui-verzui, in febra tifoida sint verzui, in holera sint albe-cenusii si asa mai departe. Mirosul scaunelor diareice este in general slab. Un miros rinced il au scaunele din diareele pancreatice, iar un miros putrid, respingator, il au scaunele diareice din unele procese canceroase de colon. Caracterul important al scaunelor diareice il reprezinta faptul ca in mod frecvent contin resturi alimentare nedigerate, pe care un examen de laborator (prin controlul digestiei) il confirma.
Tratamentul diareelor reclama, se intelege, in primul rind un regim alimentar corespunzator, care in primele zile trebuie respectat cu strictete.

Ca si in cazul entero-colitelor, nu se putea trece la un regim obisnuit decit dupa o reala normalizare a scaunelor. Pe de alta parte, este nevoie sa se faca toate investigatiile, pentru ca pe linga tratamentul diareei respective (cu sulfamide, pansamente, antispastice etc.) medicul sa depisteze si sa trateze si boala de baza, prezenta.In profilaxia bolii trebuie sa se tina seama de cauzele multiple care duc la aparitia acesteia si sa respectam cu strictete toate regulile de igiena alimentara sau de igiena individuala si colecti.