Rectocolita ulcero-hemoragica (colita ulcerativa) - tratament

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA

(COLITA ULCERATIVA)

Rectocolita ulcerohemoragica = afectiune inflamatorie cronica idiopatica nespecifica care afecteaza sigur rectul (in 100% din cazuri), dar si colonul, cu leziuni continue localizate la nivelul mucoasei si cel mult si al submucoasei, avand perioade de activitate si de remisie, si insotindu-se de complicatii digestive si extradigestive.

In functie de gravitate si durata, sunt afectate segmente mai mult sau mai putin in 212f56c tinse, uneori fiind interesat doar rectul, iar alteori fiind leziuni pancolitice (evolutia este centripeta, debutand la nivelul rectului si progresand spre valvula ileo-cecala).

Prevalenta = 50/10⁵, incidenta = 10/10⁵, cu maxim intre 16-40 de ani; usoara predominanta a sexului feminin.

Factori etiologici presupusi (actioneaza mai mult ca trigger, deoarece etiologia este inca neprecizata):

- factorul infectios: amoebe, bacterii, virusuri;

- factorul genetic: RCUH este de 2-4 ori mai frecventa la populatia evreiasca decat la cea alba nonevreiasca si este probabil de 2 ori mai frecventa la populatia alba decat la cea neagra;

- factorul enzimatic si carential: deficit de acid pantotenic sau de acizi grasi cu lant scurt;

- factorul neuropsihic: este recunoscut rolul negativ al starilor de stress si emotionale in exacerbarea bolii si inducerea puseelor evolutive;

- factorul imun: s-a discutat mult si inca nu este pe deplin lamurit daca RCUH este sau nu o boala autoimuna;

- perturbari prostaglandinice;

- fumatul: RCUH prezinta o agregare negativa in legatura cu fumatul.

Anatomie-patologica:

- in faza precoce exista edem moderat sau marcat in corion, vasodilatatie capilara, sufuziuni sangvine; apar zone de eroziune a mucoasei, apoi ulceratii; epiteliul mucosecretor este conservat, insotindu-se de hipercrinie mucipara; microscopic, se vad vacuolizari ale epiteliului de suprafata, situate infranuclear, producand aspect neregulat al dispozitiei nucleare;

- in faza activa mucoasa apare subtiata, cu grosime redusa chiar daca e intacta; frecvent sunt ulceratii care nu ajung insa in stratul muscular; caracteristica este prezenta pseudopolipilor cu aspect inflamator (detritus fibrino-necrotic, tesut de granulatie); glandele recto-colonice au leziuni de criptita (prezenta de PMN) si microabcese glandulare; in corion exista hiperemie, edem, infiltrat inflamator bogat si polimorf (poli- si mononucleare); ocazional, sunt foliculi limfoizi reactivi cu centru germinativ largit;

- in faza de remisie aspectul macroscopic se normalizeaza;

- in formele cronice suprafata apare neteda, atrofica sau granulara, fara componenta hemoragica.

Clinic: diaree (10-20 scaune pe zi), care sunt pio-sanghinolente (rectoragii); febra si scadere ponderala marcata. La tuseul rectal se constata rigiditate rectala, mucoasa granulara, zone stricturate.

Irigografic: lipsa haustratiilor (semn roentgenografic precoce), ingustari, imagini lacunare; scurtarea colonului in aspect de burlan (urmare a injuriilor repetate cu formare de cicatrici). Intinderea leziunilor dincolo de valvula Bauhin este intilnita doar in 5% din cazuri si apare doar in formele evolutive grave.

Rectosigmoidoscopic (sau colonoscopic): prezenta edemului, hiperemiei, pierderea luciului si netezimii mucoasei (aspect de glasspapier) cu friabilitate crescuta, prezenta ulceratiilor superficiale, mucus, puroi, sangerari spontane, ingustarea lumenului, prezenta de pseudopolipi. Prezinta avantajul de a permite prelevarea de biopsii cu diagnostic histopatologic ulterior, ca si urmarirea evolutiva a bolii.

Diagnosticul diferential se face cu:

- boli infectioase: dizenterie, salmoneloza, etc.;

- colita pseudomembranoasa (postantibiotice, Clostridium dificile);

- colite neinfectioase: colita ischemica, diverticulita, colita radica;

- boala Crohn (afectare rectala mai rara, afectare colonica focala, inflamatie transmurala, prezenta fisurilor si a fistulelor, prezenta granuloamelor).

Forme clinice:

- forma cronica cu pusee de acutizare (95%);

- forma cronica continua;

- forma supraacuta (acuta fulminanta).

Complicatii:

a) digestive:

- supuratii colonice (adesea favorizate de corticoterapie) cu perforatie colonica si peritonita hiperseptica, dilatatie acuta de colon (colectazie, prezenta in 3% din cazuri si datorata unei subtieri progresive a peretelui colonic),

- megacolon toxic,

- rectoragii masive,

- stenoze rectocolonice,

- polipoza inflamatorie nonadenomatoasa,

- malignizare (este discutabila, putand fi doar o concomitenta de incidente crescute ale celor 2 patologii in arealul geografic respectiv);

b) extradigestive:

- osteoarticulare (artrita reumatoida),

- cutanate (eritem nodos, pio-dermite, urticarie, alopecie),

- oculare,

- hepato-biliare (steatoza hepatica, pericolangita hepatica).

Prognosticul depinde de varsta pacientului si de faza evolutiva a bolii; este influentat de concomitenta cu un neoplasm colonic, de repercusiunile metabolice ale bolii, de esecul tratamentului medical si de concomitenta cu sarcina (foarte dificil de rezolvat).

Tratament:

- in lipsa complicatiilor, ca si in stadiul preoperator sau la debutul bolii, este un tratament medical, simptomatic (mai mult empiric): salazopirine 2-3g/zi (4-6 cp), corticoterapie, clisme cu HHC, dieta, imunosupresoare etc.;

- tratamentul chirurgical (15% din cazuri) se face de urgenta in prezenta formelor supraacute (lipsa de raspuns rapid la reanimare viguroasa) si in cazul complicatiilor (stenozare, colectazie, perforatie, sangerare masiva); poate fi paliativ (ileostoma, cecostoma, hemostaza) sau radical (tratament de exereza): colectomie totala cu ileorectoanastomoza (se mentioneaza posibilitatea vindecarii afectarii rectale in acest caz) sau ileostomie terminala, rectocolectomie totala cu ileostomie definitiva; mortalitatea in cazul chirurgiei elective este de 0-2%, fata de 4-5% in cazul chirurgiei de urgenta.