Este o boala cu raspindire in masa (517%). cu interesare mai ales a virstei active (3050 ani) si a barbatilor. Din punct de vedere morfologic este caracterizat prin aparitia unei leziuni ulcerative rotund-olara, cu interesare^ tuturor straturilor peretelui gastric "in trepte" si cu reactie infla-matorie-fibroasa (ulcerul cronic). Se mai distinge si ulcerul acut. leziune superficiala. Aceste modificari se presupun a fi rezultatul perturbarii echilibrului intre factorul peptic (hiperaciditate) si capacitatea de aparare a mucoasei gastrice (.bariera mucoasei") sub actiunea unor factori etiologici riati : stress-uri psihice, mecanice, toxice (tutun, alcool), iritante (alimente), care actioneaza de obicei putin intens dar indelungat si uneori pe un fond predispo-zant (familial, genetic). Leziunea locala este expresia unei suferinte generale a organismului (boala ulceroasa) sau a actiunii locale a unor riati factori (ulcer simptom, ulcer secundar) : arsuri, ciroza hepatica, bronhopatie cronica, medicamente (antiinflamatoare), tumori pancreatice neinsulinosecretante (sindrom Zollinger-Ellison). deritie portoca etc.
Desi nu este inca specific

etiologic, tratamentul dispune de numeroase posibilitati, multe dintre ele actionind pe mecanismele patogenetice incriminate (factorul peptic, capacitatea de aparare a mucoasei), fara a asigura insa si vindecarea definiti a bolii.
Profilaxia primara a bolii consta in masuri igienice : evitarea factorilor stressanti din mediul extern (incordari nervoase si suprasolicitare psihica, mai ales prelungita); se urmareste o viata ordonata cu perioade egale de munca, deconectare si odihna, satisfactii In profesiune si o alimentatie rationala, ordonata, la ore potrivite. caloric suficienta, evitind abuzurile de alcool, tutun, condimente etc. Aceste masuri se aplica mai ales la persoanele care pot fi considerate ca ulcerosi potentionali, cu un fond neurovegetativ labil, anxioase, emotive, la cei cu tulburari dispeptice (pot fi in faza preulceroasa). la cei cu incarcare ereditara ulceroasa (membrii familiilor de ulcerosi) si cu grup sanguin 0 nesecretorii (tara ereditara-genetica)

Profilaxia recidivelor (profilaxia secundara, metafilaxia) consta tn mentinerea pe timp indelungat a masurilor igienodietetice si medicamentoase ale tratamentului curativ, caci nu exista inca criterii labile pentru a sili momentul cind s-a vindecat boala, precum si in reluarea lor in perioada cind obsertia clinica arata revenirea puseului activ ulceros (chiar si in lipsa acuzelor subiective) : primara si toamna sau la aparitia celor mai mici semne de activitate ulceroasa. La acestea se adauga eliminarea factorilor de mediu extern (etiologici) citati mai sus. Bolnavilor ulcerosi (sau cu Ateren ulceros") li se contraindica intrebuintarea preparatelor medicamentoase care contin salicilati (Antidoren, Antinevralgic, Reumacif), Femlbulazona, Irgapirina, Alindor, Indoir.etacina (Indo-cid), preparatele cortizonice, precum si anticoagulantele, mai ales In asociatii. La fel sint de evitat preparatele rezerpinice (in doze mari), beta-blocantii adrenergici (Propanololul, Inderal, Avlocar-dyl etc.). Daca, totusi, ele se impun imperios, atunci administrarea lor se face asociat cu un tratament antiulceros intens si sub supraveghere atenta.
Complicatiile se previn prin introducerea precoce (si conducerea corecta) a tratamentului medical curativ, iar unele complicatii (hemoragia cataclismica, stenoza si periviscerita) prin indicarea tratamentului chirurgical in momentul optim. Aceste masuri se aplica in special boalei ulceroase, iar in ulcerul secundar (simptom) ele se completeaza cu masurile ce se adapteaza boalei primare, determinante.

Tratamentul curativ de bara este cel medical, care este riat, dupa cum avem de a face cu un ulceros in puseu activ sau unul In faza de acalmie (tratament de fond), complicat sau necomplicat. De la inceput este de subliniat faptul ca boala are un caracter evolutiv in pusee, alternind cu perioade de remisiune de durata foarte riata, eficacitatea tratamentului (vindecarea) fiind dificil de a se sili. De aceea si tratamentul este de durata si foarte individualizat, necesitind multa intelegere si rabdare atit din partea medicului cit si din partea bolnavului.
In ulcerul necomplicat in puseu de activitate tratamentul curativ urmareste mai multe scopuri : inhibarea

neutralizarea factorului peptic si protejarea si cresterea rezistentei mucoasei gastrice fata de acesta. Tratamentul medical dispune de mai multe mijloace. Repausul la pat este necesar in puseul cu dureri accentuate si este indicat sa dureze una sau doua saptamini, de preferat in serviciu spitalicesc pentru a se scoate bolnavul din mediul sau profesional-familiar, urmat de o perioada tot atit de lunga de repaus relativ la domiciliu. Acestuia i se asociaza un tratament sedativ diferentiat, administrind la cei cu insomnie, anxiosi, iriili, emotivi mai ales preparate barbiturice (Fenobarbital, Extraveral), iar la cei inhiba-bili bromuri. Poate fi completat cu tranchilizante (Meprobamat, Napoton) si neuroleptice (Clordelazin-Plegomazin, Valium, sulfi-ride

Dogmatil etc).
Regimul alimentar fi larg, individualizat dupa cum este in puseu de activitate sau nu si dupa bolnav, Sn general evitindu-se alimentele excitosecretorii acide, cruditatile, condimentele, conservele, brinzeturile fermentate, aluaturile dospite, bauturile alcoolice. Se contraindica strict fumatul, cafeaua, ceaiul rusesc. In puseul de activitate cu dureri mai intense se prescrie un regim de lapte (11 1/2 litri) luat in portiuni mici sau diluat cu ceaiuri, eventual asociat cu frisca si smintina proaspata, pentru ca apoi sa se adauge supe false, supe de cereale, sucuri de fructe dulci, gris, orez si piureuri, oua moi, brinza proaspata, carne, trecindu-se progresiv la regimul de durata.
Regimul de durata poate fi schematizat dupa cum urmeaza. Se maninca in ambianta placuta, fara graba, linistit si se mesteca bine. Se consuma cinci-sase mese pe zi ; se maninca ori de cite ori doare. Mesele vor fi caldute, nici prea reci nici prea fierbinti. Gatitul se face numai prin fierbere (nimic nu se frige). Grasimile permise se adauga crude in farfurie, la masa. Sarea se foloseste in cantitate moderata. Sint interzise conservele de orice fel, fie de casa, fie din industria alimentara : sunca, slanina, carne afumata, cirnat, conserve de peste ; bauturile acre ; condimentele : usturoi, piper, boia, foi de dafin etc. ; rintasurile si prajelile, fripturile ; supele de carne, ca supa sau folosita la alte preparate (pilaf de orez); zarzaturile uscate si fibroase (atoase) ca rza, fasole, linte, mazare, gulii, conopida, ridichi, sfecla, castraveti, dovleac, ceapa, ciuperci, ardei iute, rosii (mai ales sub forma de supa de rosii) ; fructele acre, marmelada, dulceata, compoturile cu conser-nt (de iarna), fructele-simbure ca nucile, macul, alunele, migdalele etc. ; dulcele tare (concentrat) ; cafeaua, tutunul, alcoolul (sub nici o forma) ; vor fi complet inlaturate ceaiul chinezesc, rusesc ; aluaturile dospite proaspete (moi : piine moale) ; aluaturile fierte groase (galuste din faina, taitei grasi) ; aluaturile fragede si foi-tajele (strudel), deoarece contin grasimi cu care sint coapte ; laptele acru si iaurtul ; brinzeturile fermentate.
Sint permise : lapte dulce, smintina, frisca, brinza dulce (cas) de ca, oaie, unt proaspat ; zarzat foarte fraged : morcov, spanac, salata verde ; supe strecurate de zarzat : apa in care a fiert zarzatul se fierbe din nou cu fidea, gris, orez si i se adauga unt sau ulei in farfurie ; pline alba uscata (nu prajita), cozonac uscat, biscuiti, piscot, taitei, macaroane (numai cu brinza sau zahar) j galuste de gris (in supa de zarzat) ; papanasi cu brinza (fara pesmet prajit); gris sau orez cu lapte ; mincare de orez (gatita dietetic : orezul fiert in apa cu sare si patrunjel primeste carnea si uleiul sau untul in farfurie); cartofi fierti ori copti in coaja cu unt, ulei, piureu, supa de cartofi (fara rintas), oua moi trei-patru pe zi (in nici un caz ochiuri sau jumari), eventual ochiuri romanesti ; lapte de pasare nu prea dulce ; carne proaspata, curatita de grasimi, la inceput fiarta (rasol, perisoare mici in supa sau mari la felul al doilea), mai tlrziu poate fi folosit gratar (subtire) ; se poate consuma orice fel de carne obisnuita : porc, vita, vitel, pasare (chiar indopata), oaie, miel, iepure de casa, peste etc.; sucuri crude : morcov, cartofi, rosii, mar, para etc., dar numai diluate cu apa si indulcite usor; ceai de tei, menta, sunatoare (caldute si moderat indulcite).
Regimul alimentar se respecta mai riguros in puseul de activitate sau in sezonul cind de obicei survine acesta, chiar daca bolnavul nu are acuze si este mai larg in perioadele de acalmie, el urmind a fi continuat ani de zile.

Medicamentos, incercam a inhiba-neutraliza factorul peptic si a creste capacitatea de aparare a mucoasei gastrice. Pentru aceste scopuri dispunem de mai multe posibilitati. Astfel, medicatia antiaclda urmareste cresterea pH-ului gastric la lori spre alcalin, ceea ce impiedica actirea pepsinogenului si favorizeaza dezvoltarea tesutului de granulatie la nivelul ulcerului, actiune si topica. Preparatele care se utilizeaza cu efect mai bun sint: sarurile de magneziu, de bismut si de aluminiu, carbonatul de Ca si mai putin bicarbonatul de sodiu (doar in asociatie) datorita dezantajului ce-l are: declansarea unei hiperaciditati reactio-nale. In lipsa acestora, cu efect tot atit de bun se poate utiliza caolinnl (bolus alba), sulfatul de bariu. De obicei, ele se administreaza in asociatie si in diferite proportii, obisnuit in formule magistrale : Bp. Magnezie calcinata 20,0 g ; Bismut subnitric 10,0 g ; Bicarbonat de sodiu 40,0 g ; Extract de beladona 0,20 g (formula Theohari) sau Bp. Bicarbonat de sodiu 20,0 g ; Silicat de aluminiu 15,0g; Carbonat de calciu 30,0 g; Carbonat de magneziu 20,0 g sau Bp. Bicarbonat de sodiu 45,0 g ; Carbonat de bismut 20,0 g ; Carbonat de calciu 10,0 g ; Magnezie calcinata 10,0 g ; Extract de beladona 0,10 g. Sint si preparate tipizate : Calmogastrin (hidroxid de aluminiu), Gastrisan (magnezie usta), Gastrosedol (bismut carbonic, magneziu carbonic, salicilat de aluminiu), Peromag (pero-xid de magneziu), Ulcerotrat (bismut subnitric, carbonat de magneziu), Ulcomplex (hidroxid de aluminiu). De subliniat ca totdeauna trebuie tinut cont de tranzitul intestinal, in silirea proportiilor dintre diferitii componenti ai formulei magistrale (sau ce preparat tipizat indicam). Astfel, la bolnavii constipati vom prefera formulele cu magnezie (preparatul tipizat Gastrisan) in timp ce la cei cu diaree (componenta enterala) formulele cu calciu carbonic, silicat de aluminiu (Alucol) (preparate tipizate : Gastrosedol, Ulcerotrat, Ulcomplex). Ele se administreaza cu lingurita (sau comprimate) in momentul cind efectul tampon al alimentelor a disparut si aciditatea este maxima, deci la 1l'/i ora (in ulcerul gastric) sau 2 ore (In cel duodenal) dupa alimentare. Cum efectul Iof este de scurta durata este necesar ca administrarea sa fie ritmica, ziua de cinci-sase ori si noaptea de doua ori (mai ales In cel duodenal) si pe timp indelungat (sase-opt saptamini in ulcerul gastric, doua-trei luni in cel duodenal). Cautam sa obtinem nu numai disparitia durerii, ci si disparitia leziunii locale (nisei), dupa care administrarea se rareste, urmind a se face doua-trei cure pe an, mai ales in sezonul de activitate ulceroasa (primara si toamna) sau cind apar unele acuze (piroze, arsuri). In formele hiperdureroase se poate recurge la alcalinizarea continua, mai ales nocturna, prin perfuzie intragastrica picatura cu picatura, de solutie alcalina (un pachet de praf Bourget, la care sulfatul de sodiu este inlocuit cu citrat de sodiu, la 400 ml apa), perfuzindu-se doua flacoane pe noapte cu un ritm de 3040 picaturi/minut sau hidroxid, fosfat de aluminiu. In ulcerul gastric mai ales cu nise mare si la batrini noi obtinem rezultate bune asociind medicatiei antiacide si spalaturi gastrice cu solutie glucozata hipertona, zilnic sau tot la doua zile (1520 spalaturi in total).
Medicatia antisecreterie urmareste inhibarea gului. Medicamentele de preferat sint atropina si extractul de beladona (anti-colinergice) date inaintea meselor principale cu 3040 minute si in doze corespunzatoare, dupa cum este amfotonie cu predominanta gala sau simpatica (individualizat dupa tipul neurovege-tativ). Astfel, atropina se da de obicei parenteral, intravenos In doze de 0,5 mg sau intramuscular 1 mg de doua ori pe zi (neconditionat o doza seara). Extractul de beladona se da in doze de 0,02 g0,04 g de trei ori pe zi in forma unor combinatii cu scop antispasmodic : Rp. Piramidon 0,20 g; Luminai 0,02 g ; Papa-verina 0,04 g ; Extract de beladona 0,02 g sau in praful alcalin ( reteta la medicatia antiacida). Anticolinergicele de sinteza nu par a fi superioare, ba chiar au efect mai redus, doar ca au efectele atropinice secundare mai reduse (uscaciunea gurii, tulburarile de vedere). Ele se administreaza de douatrei ori pe zi si seara la culcare, pe diferite cai, dar mai ales in forma de comprimate, dupa cum urmeaza : Bantina (50100 mg/24 ore), Pro-bantin comprimate a 15 mg, treipatru pe zi, Antrenyl comprimate a 0,005 mg, treipatru pe zi, Scobutil (Buscopan) unudoua comprimate de douatrei ori pe zi sau supozitoare unudoua pe zi, fiole intramuscular sau intravenos. Anticolinergicele sint contraindicate in adenom de prostata, glaucom, stenoza pilorica. Cu efect mai redus si actiune mai ales antispasmodica este papa-verina, ce se poate indica in diferite asociatii, comprimate, prafuri sau injectii intramusculare sau intravenoase ; sau preparatele de metaclopramida (Primperan, Reglan) In doze de 3050 mg/zi sub forma de comprimate, fiole i. v. sau i. m. a 10 mg. Administrarea medicatiei antisecretorii se face pe perioade lungi, saptamini de zile si in asociatie cu cea antiacida.
Pe linga medicatia antiacida se prescrie medicatia ce vizeaza cresterea rezistentei mucoasei fata de factorul peptic. Ea consta in administrarea de vitamina C (5001 000 mg/zi) parenteral, vitamina A trei-sase drajeuri pe zi, deriti de reglisa (Carbenoxolona, Biogastrone) comprimate a 50 mg, de doua-trei ori pe zi o sapta-mina si apoi cite un comprimat, timp de cel mult patru-sase saptamini), poligalactozid sulfat (Pogan comprimate), sulfat de amilopectina (Depepsen); Gastramin etc.In perioada de acalmie a ulcerului, masurile igienodietetice se mai largesc si in special regimul alimentar, cu exceptia mentinerii eliminarii tutunului, a medicamentelor cu actiune iritanta si excitosecretorie gastrica, iar masurile medicamentoase se alterneaza (sau chiar suprima pe un timp). La orice revenire a acuzelor sau in perioadele de activitate ulceroasa (chiar in lipsa acuzelor) ele se reiau.

In ulcerul complicat, tratamentul riaza cu felul complicatiei.
In hemoragia mica (hematemeza, melena) tratamentul este medical. El consta in punerea bolnavului in repaus la pat, in pozitie culcata, asigurindu-i-se un regim alimentar hidric in primele zile (ceai, lapte, frisca, smintina, reci), ca apoi a doua, a treia zi sa il trecem la oua moi, brinza de ci, piureuri legume pasirate si astfel in cinci-sapte zile sa se ajunga la regimul alimentar de fond al ulcerului. Medicamentos, administram prafurileantiacide pansamente, mai ales acelea ce nu modifica culoarea materiilor fecale (calciu carbonic, magnezie calcinata sau usta etc.) si hemostatice : vitamina C, vitamina K. Neurosedativele si oxi-genoterapia slnt utile. Daca dupa doua-trei zile bolnavul nu are scaun indicam o clisma fara presiune si apoi laxative usoare (oleu de parafina, magnezie usta, lactoza, cu lingurita la patru-sase ore). In tot timpul bolnavul este urmarit de internist si chirurg, inte-reslndu-ne mai ales diureza, loarea tensiunii arteriale si a pulsului, temperatura si ureea sanguina (insuficienta renala functionala). Daca hemoragia continua (acuzele dureroase nu dispar, apar semne de hipovolemie etc.), bolnavul se interna intr-un serviciu de reanimare (sau chirurgie) unde se suprima alimentarea pe cale orala si se face hidratarea si corectarea hipovolemiei pe cale parenterala prin perfuzii de solutii glucozate si clorurate izotonice, solutii macromoleculare (dextran, soldextran etc.) si singe integral, de preferat izogrup. In caz cind ca nu poate fi stapinita (tensiunea arteriala nu poate fi mentinuta peste 100 mm Hg) sau scade in repetitie, mai ales la un bolnav de virsta de peste 50 ani, se indica interventia chirurgicala.
Stenoza pilorica organica este de indicatie chirurgicala, tratamentul medical fiind doar de pregatire preoperatorie: echilibrare proteinica si vitaminica, hidroelectrolitica (CI, Na, K, Ca). Ulcerul perforat este tot de indicatie chirurgicala, metoda aspiratiei gastrice (Taylor), cu rehidratare pe cale venoasa si antibioterapie raminind o indicatie de exceptie ce incumba multe riscuri.
La cea mai mica banuiala de transformare (malignizare, ulce-ro-cancerul) si mai ales la ulcerul gastric localizat pe portiunea orizontala, la nivelul unghiului gastric, pe marea curbura gastrica se face indicatie de tratament chirurgical.
Asadar, indicatia absoluta a tratamentului chirurgical cuprinde hemoragia ce nu o putem stapini, perforatia ulcerului, stenoza pilorica (sau mediogastrica, mai rara) si transformarea

malignizarea ulcerului. Mai sint de indicatie chirurgicala (indicatii relative): ulcerul penetrant, ulcerul calos, ulcerul cu nise mare (mai ales la virstnici) ce nu dispare la tratament medical sau reapare sub tratament, ulcerul ce este rezistent la tratamentul medical (forma hiperalgica) corect aplicat (pentru cel gastric sase opt saptamlni, pentru cel duodenal douatrei luni). In general, ne ferim de a face indicatie de tratament chirurgical tn boala ulceroasa fara nise, !n ulcerul la virsta sub 20 ani, la cei cu componenta neurovegetati accentuata, la hipertiroidieni, la cel cu suferinta enterala, la ulcerul in faza acti.

Obiectivele operatiilor pentru ulcere gastroduodenale sint: indepartarea leziunii ulceroase, scaderea marcata a hiperaciditatii gastrice, pastrarea unui rezervor gastric satisfacator, sechele si recidive foarte reduse.
Obiectivul principal, reducerea hipersecretiei clorhidropeptice, poate fi obtinut: 1) Prin metode de exereza (rezectie gastrica). 2) Prin gotomie, adica prin intreruperea influxului nervos sub dependenta caruia se afla secretia clorhidropeptica. 3) Prin asocierea celor doua modalitati.
1) Metode de exereza : rezectia a 2/3 sau 3/4 din stomac cu resilirea continuitatii prin anastomoza gastroduodenala termino-terminala sau termino-laterala tip Pean-Billroth I ( "rezectie gastrica"). 2) Vagotomia sau gectomia (tronculara sau selecti) urmata de unul din tipurile de drenaj gastric ( "gotomie"). Metode de deritie (gastroenteroanastomozele) fara gotomie se folosesc astazi cu totul exceptional, in caz de contraindicatii de ordin general sau local ale metodelor radicale. In ceea ce ne priveste, indicam : 1) Rezectia cu anastomoza Krttnlein-Reichel-Polya mai ales in ulcerele duodenale caloase, la oameni trecuti de prima tinerete, in stenozele pilorice sau duodenale, in hemoragii pentru ulcer duodenal penetrant si calos. 2) Rezectia cu anastomoza Pean in ulcerele gastrice care nu sint situate prea sus sau in ulcerele duodenale juxtapilorice, la cazurile la care ramine un bont duodenal suficient ca sa permita efectuarea anastomozei in bune conditii. 3) Vagotomia cu drenaj gastric : a) in ulcere duodenale acute Ai complicate la tineri (perforatie, hemoragie) ; b) in ulcere duodenale cu calozitate mica si cu istorie clinica scurta ; c) in ulcere peptice postoperatorii dupa rezectie ; d) in ulcere duodenale situate prea la dreapta (postbulbare) caloase (aspect de tumora inflama-torie), eventual penetrante in caile biliare ; e) in ulcerele duodenale caloase sau penetrante, la oameni in virsta ; f) la tuber-culosi, la care vrem sa pastram integritatea anatomica a stomacului. Trebuie sa cautam sa vedem care este cea mai potrivita interventie pentru un bolnav dat; alegerea tehnicii se face in functie de particularitatile morfologice, secretarii si de teren ale fiecarui ulceros.
Atitudinea in ulcerul gastroduodenai perforat (perforatia ulceroasa). Ulcerul perforeaza in virtutea procesului patologic care distruge progresiv, strat cu strat, peretele gastroduodenai. Deosebim doHa tipuri anatomoclinlce de perforatie : a) perforatiile in peritaneul liber, mai frecvente, care duc la peritonita ; b) perforatiile acoperite de catre un organ invecinat, care pot evolua spontan sau cu tratament consertor catre vindecarea complicatiei (a perforatiei), dar nu si a bolii sau catre supuratie (abces subhepatic).

Tratamentul consertor (metoda Taylor, 1945) consta in aspiratia gastrica cu sonda a continutului stomacal; antibiotice ; sedative ; hidratarea parenterala. Acest tratament are ca obiectiv acoperirea spontana a perforatiei. Este putin apreciat de chirurgi din cauza risculului evolutiei peritonitei si din cauza complicatiilor supurative posibile. Noi il folosim ca tratament unic al perforatiei in unele situatii disperate, cind din cauza virstei si a altor afectiuni grave (cardiopatii decompensate, insuficienta hepatica, insuficienta renala acuta sau cronica) tratamentul chirurgical ar fi gret de un foarte mare risc. Folosim insa de rutina acest tratament in pregatirea pentru operatie, timp de una-doua orc.
Deci, cu exceptia unor situatii care sint foarte rare, in perforatia ulcerului gastroduodenal indicam tratamentul chirurgical. El nu este de extrema urgenta ca in hemoragie, ci permite o pregatire de una-doua ore a bolnavului.
Metodele chirurgicale care se adreseaza perforatiei ulceroase slnt: 1) Metode paleative. Dintre numeroasele metode paleative descrise preferam sutura perforatiei cu epiplooplastie. Dar, are o indicatie foarte limitata, pentru ca recidivele sint frecvente. Numai starea generala alterata si situatia locala fac necesara la unii bolnavi o interventie paleati. 2) Metode radicale ; a) rezectia gastrica se adreseaza mai ales ulcerelor caloase si penetrante ; este o operatie radicala, rezol atit boala cit si complicatia ; b) gc-tomia tronculara sau selecti cu excizia ulcerului si insotita de un tip de drenaj gastric ; o indicam mai ales la bolnavii tineri. la ulcerele acute anatomopatologic, cind clinic perforatia este simptomul de debut al bolii ulceroase.
Atitudinea in ulcerul gastroduodenal stenozant (stenoza pilo-rica). Stenozele ulceroase survin ca o complicatie tardi a unui ulcer situat de obicei la pilor sau in vecinatatea lui. Rasunetul stenozei asupra stomacului situat proximal poate fi schematizat tn trei faze evolutive : faza de staza cu hipersecretie ; faza de lupta cu hipertonie musculara ; faza de atonie cu dilatatie gastrica pasi. Primele doua faze corespund, clinic, stenozei compensate, in care obstacolul din calea ecuarii este invins printr-un efort al musculaturii gastrice ce se hipertrofiaza. Ultima faza corespunde stenozei decompensate, cind musculatura gastrica devine atona, stomacul se dilata enorm, iar simptomul caracteristic stenozei, rsatura, este prezent.
Stenoza pilorica, chiar compensata, are indicatie chirurgicala daca bolnavul nu prezinta o alta boala mai gra. Pentru stenoza pilorica decompensata indicatia chirurgicala este absoluta.
Pregatirea pentru operatie este foarte importanta si consta Ir. : a) pregatire locala : spalaturi gastrice zilnice cu solutie salina fiziologica sau solutie glucozata pentru a inlatura componenta functionala (inflamatorie si spastica) ; b) pregatirea generala: echilibrarea hidrica, electrolitica si proteinica dupa caz.
Interventia consta in rezectie gastrica. In formele foarte ansate, la bolnavii in virsta, tarati se poate pune problema numai a unei deritii (gastroenteroanastomoza). In ceea ce priveste gotomia, desi unii chirurgi o practica, exista rezerve asupra utilizarii ei in stenoza ulceroasa pentru ca pe linga hipose-cretie, gotomia produce si hipomobilitate pe un stomac care are deja un grad de atonie.
Atitudinea in ulcerul gastric malignizat. Posibilitatea sau imposibilitatea malignizarii ulcerului gastric este o controversa relativ veche. Multi autori de prestigiu, mai vechi si mai noi, accepta insa posibilitatea malignizarii. Cei care nu o accepta sustin ca este vorba de un cancer ulceriform cu o evolutie de lunga durata in doua etape : lenta, ani de zile, urmata de o faza rapida de ctte luni, manifesta clinic.
Cea mai mica suspiciune de degenerescenta a unui ulcer gastric cunoscut, mai ales daca nu raspunde clinic si radiologie dupa trei saptamini de tratament corect condus justifica interventia chirurgicala, care trebuie sa respecte principiile oncologice ale chirurgiei cancerului gastric. Preventiv, este obligatorie tratarea chirurgicala a ulcerelor gastrice ale versantului orizontal al micii curburi, la bolnavi trecuti de 40 ani. rezistente la tratamentul medical condus corect.
Atitudinea in ulcerul gastroduodenal penetrant Aceasta forma se caracterizeaza prin strabaterea treptata de catre ulcer a straturilor anatomice ale stomacului sau duodenului, aderarea leziunii la organul invecinat si patrunderea in el (penetrare). Deci, nu este vorba de perforatie in cavitatea peritoneala libera, ci de erodare si penetrare intr-un organ sau tesut vecin. Ulcerul poate astfel penetra in pancreas, cel mai frecvent, apoi in ficat, cai biliare, splina, epiploon mic, epiploon mare, perete abdominal anterior. Nisa ulcerului penetrant este deseori impresionanta ca dimensiune si se asociaza cu calozitate periulceroasa. Are o indicatie preferential chirurgicala. Ca metoda operatorie se utilizeaza fie rezectia gastrica, fie gotomia tronculara sau selecti asociata unei operatii complementare de drenaj gastric.
Atitudinea in ulcerul gastroduodenal ralos. Aceasta forma se caracterizeaza prin proliferarea excesi a tesutului de reactie din jurul defectului de mucoasa (ulcerului) care se transforma intr-un tesut fibros, sclerozat incit poate forma o aderata tumora infl3-matorie. Si aici exista indicatia preferential chirurgicala. Se utilizeaza ca metoda operatorie fie rezectia gastrica, fie gotomia tronculara sau selecti asociata unei operatii complementare de drenaj gastric.