Desi termenul arbovirusuri nu mai face parte din taxonomia actuala este inca util, din punct de dere didactic, sa consideram aceasta entitate ecobiologica ca ansamblul alcatuit din cateva familii virale (flavi, toga, bunya, reo si rhabdoviridac) la care transmiterea prin ctori este esentiala in continuarea lantului epidemiologie.
Studiile de seroprevalenta indica raspandirea cu preponderenta in zonele tropicale si subtropicale. Arbovirusurile pot provoca insa, focare epidemice si in alte areale. Transportul virusurilor si al ctorilor de catre pasarile calatoare explica incidenta mai mare a arbovirozelor in Delta Dunarii si in regiunile limitrofe. Infectiile arbovirale sunt zoonoze si prenirea lor este legata de controlul ctorilor. Distributia geografica si sezoniera a arbovirozelor este dependenta de comportamentul ctorilor ( dictionarul de arbovirologie la sfirsitul modulului). Pasarile migratorii pot dispersa arbovirusurile pe areale largi.

CLASIFICAREA ARBOVIRUSURILOR

Clasificarea arbovirusurilor, inclusiv a unor importanti patogeni umani care au fost afiliati acestui grup datorita inrudirii genomice. desi biologic sunt foarte diferiti (virusul rubeolos, virusul hepatitei C) este indicata in elul 18.1.
Catalogul International al arbovirusurilor cuprinde peste 400 specii raspandite pe toate continentele. in acest modul discutia va fi restrinsa la speciile virale relevante pentru Europa Centrala si de Est cu potential epidemiologie si in Romania. Din elul 18.2. rezulta varietatea arbovirusurilor si a simptomatologiei determinate de acesti agenti. Retinem frecnta infectiilor asimptomatice precum si a ignorarii acestei alternati diagnostice in lipsa posibilitatilor de instigare specifice laboratorului de virusologie.

Proprietati fizico-chimice si biologice

Flavi si togavirusurile au virioni cu simetrie icosaedrica (50-70 nm) inliti intr-o anlopa pe care se afla proiectii glicoproteice, cu proprietati hemaglutinante. Genomul este ARNss cu polaritate pozitiva si infectios (.18.1).
Hemaglutinarea cu arbovirusuri are cateva particularitap!: antigenul trebuie concentrat (prin extractie cu acetona); hematiile sensibile provin de la specii de pasari mai putin obisnuite in laborator (paal, gasca, pui de gaina de 24 ore), iar pH-ul si temperatura reactiei sunt critice. In studiile serologice prin hemaglutinoinhibare rezultatele sunt mai putin specifice decat rezultatele in reactia de fixare a complementului (RFC) sau prin reactii imunenzimatice.
Flavivirusurile transmise de capuse sunt neurotrope si inrudite antigenic. Ele determina focare epidemice in Europa, unde pe linga rozatoare (principala gazda de mentinere) infecteaza si alte mamifere domestice mari. Omul este infectat de muscatura capusei, rareori si de consumul laptelui infectat.

Bunyavirusurile au virioni cu simetric helicoidala cu anlopa. Diametrul este inire 90 si 100 nm. Genomul este segmentat, ARNss cu polaritate negativa. Aceste virusuri transmise de tantari pot fi frecnt izolate de la mamifere domestice (capre, vaci) care au un rol insemnat in transmiterea virusului.
Orbivirusurile fac parte din familia Reoviridae (modulul 2) si au virioni sferici, cu simetrie icosaedrica, neanlopati. Genomul este ARNds segmentat (zece segmente). Au tropism pentru tesutul hematopoietic si poarta de intrare cutanata. Speciile virale de interes pentru Europa de Est apartin grupului Kemerovo raspandit pe teritoriul Cehiei, Slovaciei, Rusiei etc.
Caracteristici utile pentru diagnostic: Toate arbovirusurile induc la soarecele nou nascut inoculat intracerebral encefalita fatala in 1-l0 zile. Cele mai multe se multiplica in vitro in culturi celulare de mamifer la 37A C, dar si in culturi de insecte la 28 C sau mai rece. Sensibilitatea insectelor este de obicei (exemplu pentru denga, bunyavirusuri) de 10-l00 ori mai mare la replicarea arbovirusurilor decal sensibilitatea mamiferelor. Hemaglutinarea hematiilor de gasca sau de pui de gaina este o proprietate utila pentru diagnostic.

PATOGENIE

Dupa muscatura insectelor hematofage infectate, replicarea arbovirusurilor induce viremie la gazda rtebrata. Aceasta din urma poate servi deci ca sursa de infectie pentru alte insecte. Viremia este acompaniata de un debut pseudogripal: dupa 5-7 zile apar simptome neurologice. Unele mamifere si pasari desi pot fi infectate de insecte si fac viremie nu manifesta semne neurologice. Anticorpii apar la om la debutul simtpomato-logiei neurologice, cei IgM pot persista 5-7 saptamani dupa care raman numai anticorpii IgG. In SNC leziunile arbovirale cuprind necroza neuronala limitata de noduli microgliali, infiltrate perivasculare cu mononucleare care afecteaza mult vascularizatia cerebrala. Infiltrate se gasesc si in spatiile subarahnoidiene cu semne meningiene consecuti. Uneori, apar sechele neurologice dupa cateva luni (. 18.2).

Infectii umane
Marca dirsitate de specii arbovirale determina o varietate de sindroame grupate in patru categorii: 1. febra, artralgii cu sau fara exantem (exemplu: boala Denga); 2. febrele hemoragice (Omsk, Crimeea etc); 3. febre hemoragice cu hepatita si nefrita (febra galbena); 4. encefalite (denumite dupa areal: japoneza, de California, australiana etc). Evolutia este grava cu Ictalitatc semnificativa sau cu leziuni sechelare importante. Din fericire numarul formelor clinice manifeste este de una la cateva sute de infectii inaparente.

Encefalite arbovirale. Debutul brusc si brutal este cracteristic (febra, dureri de cap, voma) ducand repede la convulsii, letargie, coma. Simptomatologia este foarte sera in prima saptamana de la debut. Daca bolnavul supravietuieste asistam la o remarcabila regresie si recuperare ulterioara.
Lichidul cefalorahidian prezinta pleiocitoza redusa (sub 500 limfocite/mmc), fara modificari ale glico si proteinorahiei.
Encefalita de capusa. Este o arboviroza intalnita si in unele regiuni din Romania (Delta si Lunca Dunarii). Ca ctori actioneaza Ixodex ricinus si Ixodex peisulcaius implicand tangential in ciclul natural oile, rozatoarele, etc.
Febra Denga este determinata de 4 tipuri antigenic diferite de flavivirusuri. Vectorul este o specie de tintari diferita dupa arealul geografic considerat: zona Caraibelor, Asia sau insulele din Pacific. Gazdele mamifere sunt omul si maimutele.
Denga este o boala acuta febrila cu debut abrupt si evolutie sera in 2-3 zile cu hemoragii subcutane (purpura) sau gastrointestinale si soc hemoragie. Determinismul socului hemoragie in Denga a fost relativ recent explicat. Mecanismul este imun si anume exagerarea simptomatologiei - in mod paradoxal - de formarea complexelor antigen-anticorp.
Denga este o afectiune febrila acompaniata de dureri rctroorbitalc, mialgii si artralgii. Rashul maculopapular survine in peste 60% din cazuri. Dupa o saptamana rashul si febra se remit pentru a reapare dupa 3-5 zile. Durerile musculo articulare sunt atat de intense incat boala se mai cheama "febra cu oase rupte - breakbone fer". Patogenia bolii Denga are un fapt caracteristic determinat de formarea complexelor antigen anticorp. Exista mai multe tipuri de virus Denga intre care seroprotectia nu este completa. Reinfectia cu tipuri noi poate conduce la aparitia socului hemoragie prin formarea complexelor antigen - anticorpi (deja prezenti) care determina citotoxicitatea endoteliului capilar, sufuziuni sanghine si soc.
Febra galbena - a fost considerata initial ca o problema limitata la transmiterea interumana. in 1900, Walter Reed a demonstrat rolul ctor al lui Aedes aegypti marcand debutul arbovirologiei. Exista doua forme distincte epidemiologie: febra galbena urbana si silvatica ( ura 18.4). in primul caz, insecta ctoare este tantarul Aedes: in al doilea caz, dirse insecte care pot musca omul patruns inoportun in jungla. Boala debuteaza acut cu migrena, mialgie, fotofobie si apoi afectare hepato-renala. Histopatologic este caracteristica necroza in zona mediana a lobulului hepatic. Virusul febrei galbene sau virusul amarii se izoleaza din sange sau ficat (post-mortem). Din 1930 sunt disponibile vaccinuri vii atenuate care se administreaza obligatoriu pentru cei ce se deplaseaza in zone endemice.In febra galbena debutul brutal este acompaniat de mialgii, hematemeza sau melena, icter. Sangerarile tisulare datorate afectarii endoteliului capilar, hemoliza cu oligurie si albuminurie sunt pronuntate in prima saptamana. Rata mortalitapi in prima saptamana poate atinge 20%.
Febra West Nile este arboviroza endemica intr-un larg areal geografic: Africa, Orientul Mijlociu, subcontinentul Indian. in vara anului 1996, o epidemie de meningoencefalita virala desfasurata in Bucuresti si in mai multejudete di S-E Romaniei a demonstrat actualitatea virozelor emergente pentru tarile europene. Aceasta epidemie a fost unica prin mai multe aspecte: concentrarea cazurilor in mediul urban, frecnta formelor gra si a deceselor la varstnici, diseminarea ctorilor (tantari din specia Culex pipiens) intr-un teritoriu cu populatie imunologic naiva in raport cu infectiile flavivirale. De aceea, rezultatele pe care Ie prezentam sunt mai seminificati in raport cu datele din litratura care se refera la areale in care circula simultan si alte flavivirusuri cu care VWN crosreactioneaza (virusul encefalitei japoneze, virusul encefalitei Saint Louis).
Diagnosticul bolii s-a facut in raport cu definitia clinica si cu confirmarea serologica.
Definitia clinica folosita a fost: cazuri de meningite, meningoencefalite sau encefalite acute aseptice cu etiologie probabil virala caracterizate de unul sau mai multe din simptomele urmatoare: febra sau frisoane, agitatie sau somnolenta, coma, paralizii de nervi cranieni, rash si modificari ale LCR constand in pleiocitoza pana la 500 elemente, predominant limfomonocite polimorfe.
Confirmarea serologice a infectiei acute s-a bazat pe evidentierea anticorpilor de tip IgM in ser si/sau in LCR, pe evidentierea anticorpilor de tip IgG in LCR sau pe evidenperea seroconrsiei sau seroconrsiei anticorpilor IgG in doua probe succesi de la acelasi bolnav.
Posibilitatea confirmarii serologice a diagnosticului clinic in epidemia de meningoencefalita West Nile din Romania a permis rificarea corectitudinii si utilitatii definitiei clinice care a servit in raportarea cazurilor in perioada de inceput a epidemiei. Remarcabil a fost indicele inalt (in jur de 85%) al confirmarilor in cazul formelor neurologice si frecnta redusa a altor forme clinice ale infectiei West-Nile. De altfel, serosupragherca populatiei din arealul afectat de epidemie a indicat un raport relativ redus intre formele neurologice si formele inaparente ale infectiei (in jur de 1 la 200). Evaluarea anticorpilor de tip IgM atat in ser, dar mai ales in LCR, este esentiala pentru un diagnostic timpuriu. Anticorpii de tip IgM au fost evidentiati in LCR, ca unic clement de diagnostic pozitiv, in 44% din probele recoltate in primele trei zile de la internare. in unele cazuri in care au existat si probe de ser si probe de LCR recoltate in aceeasi zi, debutul sintezei anticorpilor IgM a fost semnalat intai in LCR. Acest aspect este pentru prima oara semnalat in literatura si poate aa importante consecinte patogenice. Practic, observatiile nostre contrazic dogma potrivit careia SNC este un sit imunologic privilegiat, unde sinteza anticorpilor debuteaza tarziu sau este consecinta transudarii acestora din circulatia sistemica. Sinteza intratecala a anticorpilor in meningoencefalita acuta West-Nile poate fi urmarea infectei celulelor endoteliului vascular, permeabilizarii timpurii a barierei hematoencefalice si popularii tesutului cerebral cu mononucleare periferice sau cu alte celule care participa la raspunsul inflamator.
Febra hemoragica cu sindrom renal; nefropatia endemica balcanica. Etiologia virala (familia Bunyaviridae, genul Hantavirus) a nefropatiei endemice balcanice a fost mult timp sustinuta de virusologii romani. Mai recent, asemanarea simptomelor cu febrele hemoragice coreano-japoneze cu virusuri din genul Hantavirus au confirmat aceasta ipoteza indicand larga raspandire a acestor virusuri purtate de rozatoare (numite mai curand robovirusuri decat arbovirusuri). Boala se manifesta initial prin febra, sangerari in organe prin trombocitopenie si disfunctii renale care pot duce la uremie. Virusurile sunt purtate asimptomatic de rozatoare care le excreta timp indelungat. Omul se contamineaza prin contact prin alimentele sau obiectele care au nit in atingere cu excretele rozatoarelor. Nefropatia endemica balcanica este o problema comuna la granita romano-bulgaro-iugoslava (regiunea Tumu Serin). Recent, a fost descris sindromul pulmonar cu hantavirusuri. Este singurul caz in care transmisia este interumana, fara participarea unor ctori.

PROBLEME ECOLOGICE

Arbovirusurile sunt raspandite in intreaga lume atat in zonele subtropicale si tropicale cat si la latitudini mai reci. Ciclul lor natural este facilitat de transmiterea si replicarea la insecte si rtebrate.
Multe variabile influenteaza probabilitatea infectiei omului:
- biologia insectei ctoare;
- factori climaterici care afecteaza longevitatea ctorului, disponibilitatile de hrana, frecnta reproducerii etc;
- apropierea colectivitatilor umane de zonele silvatice endemice;
- factori nocivi fizici, chimici, biologici din mediu, etc.
Cateva progrese au marcat studiile arbovirusurilor in ultimele decade:
- evidentierea infectiilor persistente la gazde rtebrate (de exemplu, in conditii de hibernare) care asigura rezervorul de virus capabil sa mentina potentialul infectant intre sezoanele calde, epidemice;
- evidentierea transmiterii transovariene a virusurilor la artropode care faciliteaza si ea cicluri alternati de mentinere a virusului in natura;
- aparitia de noi virusuri, aparitie relevata de episoade epidemice in zone geografice indemne pana atunci.
Rolul amplificator al insectelor ctoare a fost bine silit. Perioada de timp necesara pentru ca replicarea arbovirusului la insecte sa asigure un litru suficient pentru infectia rtebratelor este denumita "incubatie extrinseca". Consecinta infectiei omului poate varia de la infectie inaparenta la exitus. in general, omul este o gazda incidentala si o cale fara iesire pentru transmiierea virala. Ecologic vorbind, exista doua alternati care pot culmina in infectia umana:

- omul intra in nisa ecologica a insectei ctoare;

- ciclul natural al transmisiei virale se muta, apropiindu-sc spatial de colectivitatile umane.
Studiul arbovirozclor reclama cooperarea multor specialitati: medici, terinari, entomologi, ecologi ele. Riscul infectiei personalului sanitar este noil. Exista cateva sute de cazuri reprezentand infectii profesionale sau de laborator si cateva zeci de decese relatate la medici.

CICLUL BIOLOGIC

Arbovirusurile se mentin in natura printr-o transmitere constanta, cu frecnta ridicata intre un artropod si o gazda rtebrata. Omul este gazda incidentala la care se realizeaza un ciclu terminal fara transmitere ulterioara a virusului. Singurele exceptii noile de la aceasta regula sunt ciclurile biologice ale arbovirusurilor responsabile de producerea febrei denga si a febrei galbene. In general, arbovirusurile determina infectii asimptomatice, boala producandu-se numai la gazdele incidentale (om sau cal), de la care transmiterea virala nu mai este posibila (. 18.4).

PROFILAXIA ARBOVIROZELOR
Controlul diseminarii arbovirozclor se bazeaza pe doua strategii:
- limitarea raspandirii insectelor sau rozatoarelor ctori,
- imunizarea specifica a populatiei susceptibile (vaccinarea).
Controlul ctorilor vizeaza: utilizarea insecticidelor (raticidelor), controlul biologic al insectelor ctoare, asanarea zonelor mlastinoase in care tantarii se inmultesc si protectia persoanelor expuse la intepaturile tantarilor prin haine de protectie, unguente, etc.
Cateva detalii privind controlul biologic, care este singurul nepoluant si are mari perspecti ecologice. Mai multe specii pot anihila raspandirea tantarilor: pesti larvivori, nematode sau microbi (Bacillus thuringiensis).
Vaccinurile sunt utilizate in zonele endemice impotriva unor viroze cu impact epidemic serios: vaccinul antidenga, vaccinul antiencefalita japoneza, vaccinul antiamaril. Acesta din urma (impotriva febrei galbene) este singurul vaccin viu atenuat si este inclus in lista imunizarilor obligatorii din certificatele internationale de vaccinare pentru calatorii in zonele tropicale.

ARBOVIROZE SEMNIFICATIVE PENTRU ROMANIA

Encefalita rusa de primavara-vara este determinata de virusul encefalitei de capuse (lick borne encephalins - TBE). Este o specie reprezentativa pentru complexul flavivinisurilor encefalitogene transmise de capuse, virusuri raspandite larg in Europa de la Insulele Britanice la Urali. Rezervorul de virus este constituit de rozatoarele salbatice dar si de alte mamifere mai mari. Animalele domestice pot participa la ciclul infectios. Omul este infectat prin muscatura capusei sau, foarte rar, prin consum de lapte de la capre infectate. Infectiile se manifesta prin semne neurologice avand o evolutie sera cu mortalitate ridicata. Diagnosticul clinic frecnt este de meningo-enccfalita cu pare/x, convulsii, letargie si coma.
Un alt membru al aceluiasi grup care poate incidental sa afecteze si bolnavi din teritoriul tarii noastre este virusul febrei hemoragice Omsk (endemic in Siberia).
Febra hemoragica de Crimeea este determinata de Bunyavirusuri izolate de la tintari. Studii serologice la om si animale au aratat prezenta relativ frecnta a anticorpilor impotriva acestor virusuri in zona Deltei Dunarii. Pasarile sunt rtebratele cel mai frecnt infectate. in Peninsula Crimeea si in alte regiuni din Ucraina se inregistreaza uneori sute de imbolnaviri care se manifesta ca febre hemoragice cu hepatita sau ca febre cu dureri musculare sau ale articulatiilor. Formele encefalitice sunt rare. Febra prelungita are o evolutie bifazica: primul varf in cursul viremiei, al doilea in perioada simptomatologiei viscerale. De notat ca nu exista louri clinice caracteristice si mai ales cazurile sporadice se diagnosticheaza rar, sau sunt fals etichetate ca gripa sau malarie.
Un aii grup de bunyavirusuri care circula in Europa Centrala si de Nord (pana in regiunea artica) este denumit Tahyna (Lumbo). Infectiile sunt in general blande, uneori cu manifestari de meningite aseptice. Virusurile au fost izolate de la tantari si iepuri (rezervor al virusului), foarte rar de la om.
Orbivirusurile din grupul Kemerovo determina imbolnaviri febrile cu simptomatologie neurologica raspandite pe teritoriul european al fostei Uniuni Sovietice. Ele constituie un pericol potential si pentru Romania.

Concluzii
Arbovirusurilc apartin mai multor familii de virusuri: Flavi-, Toga-, Bunya-, Rco-si Rhabdoviridae. Arbovirusurile (arthropod borne) sunt mentinute in natura prin transmiterea ciclica intre rtebratele susceptibile si artropodele hematofage. Virusul se multiplica in ambele gazde. Transmiterea biologica care depinde de amplificarea viremica la insecta trebuie deosebita de transmiterea mecanica - rezultat al transferului rapid de la o gazda la alta in care insectele nu amplifica virusul. in general, infectia insectelor este silentioasa, simptomele sere aparand numai la om, maimute, cai.