Drenajul pleural

DRENAJUL PLEURAL

Drenajul pleural sau pleurotomia este o interventie chirurgicala de mica amploare care consta in introducerea in cavitatea pleurala a unui tub de dren.

Importanta drenajului pentru patologia chirurgicala toracica este mul 323i83d t mai mare decat pentru chirurgia abdominala deoarece orice interventie chirurgicala toracica necesita drenaj pleural, tinind cont de diferentele de presiune dintre cavitatea pleurala si exterior, fiind necesar in mod obligatoriu pentru obtinerea reexpansiunii pulmonare complete.

Obiectivele drenajului pleural

Evacuarea colectiilor endotoracice - aeriene, lichidiene sau mixte.

Reexpansiunea parenchimului pulmonar colabat - urmareste desfiintarea cavitatilor pleurale prin aducerea plamanului la perete.

Dezintoxicarea organismului - in colectiile pleurale purulente.

Realizarea unei simfize fiziologice - indeosebi in tratamentul pneumotoraxului spontan si a pleureziilor secundare maligne.

Refacerea echilibrului mediastinal - modificat prin prezenta colectiilor intrapleurale.

Obiective de decizie terapeutica indeosebi in hemoragiile pleurale posttraumatice sau postoperatorii, in functie de cantitatea si viteza pierderilor sangvine, evolutia lor si necesitatea unei interventii chirurgicale.

Indicatiile drenajului pleural

pneumotorax spontan idiopatic

pneumotorax secundar

pneumotorax posttraumatic

pneumotorax controlateral, dupa rezectii pulmonare

pneumotorax iatrogen - dupa toracocenteza, punctie-biopsie pleurala, traheotomie, punctia venei subclaviculare, ventilatie respiratorie asistata sub presiune pozitiva, mediastinoscopie, etc.

hemotorax posttraumatic

- hemopneumotorax posttraumatic

empiem pleural

pleurezia maligna

Locul optim de efectuare a drenajului pleural este spatiul V - VI intercostal pe linia axilara medie pentru colectiile marii cavitati pleurale, in timp ce pentru colectiile inchistate este necesar reperajul radioscopic sau echografic anterior introducerii drenului pleural.

Tehnica

1. Pozitia bolnavului :

► decubit lateral pe partea sanatoasa sub care se introduce un sul, cu membrul superior de partea bolnava in abductie.

► pozitia in sezut - la pacientii cu fistule pleurobronsice mari, ce nu pot suporta decubitul lateral.

► decubit dorsal - pentru amplasarea drenajului pe linia medioclaviculara, indeosebi in cavitati restante dupa lobectomie superioara.

2. Pregatirea campului operator

► badijonare cu alcool iodat si amplasarea campurilor sterile.

3. Anestezie :

► locala, cu xilina 1 %, 20 ml, cu infiltrarea tuturor urilor, insistind asupra pielii si pleurei parietale.

4. Materiale necesare :

► tuburi de dren de cauciuc sau plastic, sterile, multiperforate, cu diametrul de minim 0,5 cm, bisturiu, foarfece, pense Pean, portace, ace Hagedorn, seringi, ace de seringa, comprese sterile, nylon nr. 5 sau 7.

5. Tehnica propriu-zisa (pentru pleurotomia minima tip Blau)

A fost descrisa pentru prima data de Blau in 1891, care a folosit o metoda de drenaj prin sifonaj, pentru empieme, care respectand notiunile de fiziologie a pleurei, s-a impus rezectiei costale si drenarii deschise a cavitatii pleurale.

► incizia tegumentului pe 1 - 1,5 cm, pe marginea superioara a coastei subjacente spatiului intercostal ales.

► disectia urilor musculoaponevrotice subjacente cu o pensa Pean pana cand se penetreaza spatiul intercostal.

► se introduce tubul de dren, montat pe o pensa Pean, in cavitatea pleurala; se retrage apoi pensa si se impinge tubul de dren in cavitatea pleurala pe o lungime de 8 - 10 cm.

► se pune un fir de nylon de fixare a tubului de dren si un alt fir, de asteptare, care se va strange dupa scoaterea tubului de dren din cavitatea pleurala.

► racordarea tubului de dren la un sistem de aspiratie pasiva (tip Beclere) sau activa.

► pansament local

6. Tehnica pleurotomiei cu rezectie de coasta tip Knig

► are indicatie in empiemele hipercronice, insotite de retractie parietala cu ingustarea sau chiar disparitia spatiilor intercostale.

► incizie paralela cu coasta de rezecat de aproximativ 7 - 8 cm lungime.

► se incizeaza cu bisturiul electric periostul coastei.

► deperiostare cu razusa Farabeuf.

► eliberarea fragmentului costal cu razusele Semb si Doyen.

► rezectia fragmentului costal cu ajutorul costotomului.

► incizia pleurei parietale de la nivelul pungii de empiem prin patul periostal al coastei rezecate.

► introducerea tubului de dren.

► sutura plagii operatorii in uri anatomice.

► montarea tubului de dren la un sistem de aspiratie pasiva sau activa.

Incidente si accidente ale pleurotomiei

s soc anafilactic (la xilina)

s soc pleural - anestezie incorecta

s hemoragie prin lezarea pachetului vascular intercostal, a pulmonului, aortei, venei cave superioare etc

s lezarea plamanului cu hemoragie si aeroragie

s lezarea esofagului toracic

s penetrarea diafragmului cu leziuni subfrenice (ficat, splina, stomac)

s tulburari de ritm cardiac

s edem pulmonar de reexpansiune

s emfizem subcutanat prin pozitionarea incorecta a tubului de dren (orificiu de dren in peretele toracic)

s nevralgie intercostala prin montarea gresita a tubului de dren pe marginea inferioara a coastei superioare

s infectia exogena a cavitatii toracice

s ineficienta drenajului (astuparea tubului cu cheaguri, tub introdus subcutanat, cudarea tubului.

Conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un drenaj pleural pentru a fi eficient:

1. locul de electie al pleurotomiei sa fie spatiul V VI I.C.

2. momentul operator trebuie ales inaintea aparitiilor locale sau generale

3. etanseitatea la nivelul tubului de dren sa fie buna. Lipsa etanseitatii duce la aparitia emfizemului subcutanat, lipsa de reexpansiune a plamanului colabat din cauza patrunderii aerului din afara pe langa tubul de dren in cavitatea pleurala si infectia acesteia.

Tipuri de drenaj

1. Drenaj aspirativ pasiv

Este asigurat cu ajutorul trusei de aspiratie tip Beclere; borcanul de aspiratie tip Beclere are o capacitate de 1000 ml, fiind prevazut cu un dop de cauciuc cu doua orificii prin care trec doua tuburi de sticla - un tub lung care se opreste la 1 cm de limita inferioara a borcanului si unul scurt care se opreste la 2 cm deasupra nivelul lichidului din borcan. In borcan se pun circa 250 ml solutie de cloramina 5 %. Tubul lung se conecteaza la tubul din torace. Principiul de functionare se bazeaza pe mecanismul vaselor comunicante, utilizand atat presiunea pozitiva din expiratie cat si gravitatia pozitia decliva a borcanului fata de torace, pentru evacuarea colectiilor pleurale.

Indicatiile drenajului aspirativ pasiv :

dupa pneumonectomie

in colectii aeriene, lichidiene sau

mixte cu fistula pleurobronsica larga

Drenaj pasiv tip Beclere

2. Drenaj aspirativ activ

Este cel mai folosit in chirurgia toracica. Foloseste o baterie de aspiratie cuplata la o sursa continua de aspiratie, pentru a realiza si mentine expansiunea pulmonara, cu pastrarea contactului intre cele doua pleure. Utilizeaza o baterie de aspiratie tip Sweet-Mattey, alcatuita din trei borcane:

A.     Borcan colector - este un borcan tip Beclere;

B.     Borcan reglor - dopul de cauciuc are trei orificii prin care trec trei tuburi de sticla:

doua tuburi scurte care fac legatura cu borcanul A si borcanul C;

un tub de sticla lung care merge pana 1 cm de fundul borcanului reglator si care are o supapa de cauciuc prevazuta cu un robinet ce poate fi inchisa sau deschisa, in functie de intensitatea de aspiratie necesara.

C.     Borcanul de siguranta - cu doua orificii prin care trec doua tuburi de sticla scurte, care sunt legate unul de borcanul reglor si altul la sursa de aspiratie.

Drenaj aspirativ activ

In general, presiunea necesara care trebuie atinsa este de -20 -30 cm H₂O. Drenajul trebuie sa functioneze continuu si un drenaj este functional cand de observa prezenta ocilatiilor coloanei de lichid din borcan, sinergice miscarilor respiratorii, astfel, lichidul urca in inspir si coboara in expir.

Principiile drenajului toracic

Drenajul trebuie sa functioneze continuu si el se verifica clinic si radiologic.

Drenajul va fi unidirectional dinspre torace spre borcanul colector, permitand circulatia aerului si a revarsatelor lichidiene intr-o singura directie: spre exterior in expiratie, impiedicand reintoarcerea in inspiratie.

Intre leziunile endotoracice si tipul de drenaj trebuie sa fie o concordanta obligatorie.

Tubul de dren va fi pensat la orice mobilizare a bolnavului.

Tubul de dren se suprima cand drenajul nu mai este functional si examenul radiologic arata disparitia revarsatelor pleurale si reexpansiunea pulmonara.

Calitatile pe care trebuie sa le indeplineasca tuburile de dren :

- sa aiba un diametru de cel putin 1 cm

- sa fie construit dintr-un material elastic dar solid, pentru ca sa nu se colabeze sub influenta aspiratiei sau sa se rupa in momentul suprimarii sale din torace.

- capatul care se introduce in torace sa aiba sectiunea dreapta

- diametrul tubului de dren folosit este in functie de indicatia operatorie ; pentru pneumotorax sunt necesare tuburi de dren mai subtiri, respectiv de 20 F - 24 F, iar pentru revarsatele lichidiene tuburi cu diametre mai mari respectiv de 28F 32 F.

Pentru pneumotorax, se mai poate folosi ca metoda de aspiratie si drenajul pleural valvular cu valva de tip Heimlich - care exclude astfel folosirea trusei de drenaj aspiratic si imobilizarea la pat a pacientului. Valva de tip Heimlich realizeaza un drenaj unidirectional al aerului din cavitatea pleurala spre exterior, in vederea obtinerii reexpansiunii pulmonare.

La finalul interventiilor chirurgicale majore (rezectii pulmonare, decorticari, chist hidatic, vidari de cheag, etc.), obligatoriu cavitatea toracica se dreneaza cu doua tuburi, unul dispus anterior si celalalt posterior, care se vor cupla la un sistem de aspiratie activa. Dupa pneumonectomie, cavitatea pleurala se va drena cu un singur tub de dren, care se va conecta la un sistem de aspiratie pasiva, tip Beclere.

Suprimarea tubului de dren se face dupa obtinerea reexpansiunii pulmonare si disparitia cavitatii pleurale, respectand un protocol :

- dezinfectia cu tin ctura de iod a regiunii din jurul tubului de dren

- sectionarea firului de fixarela firul de asteptare se face un nod de asteptare

- se cere pacientului sa faca un expir fortat

- se extrage rapid tubul de dren, in timp ce ajutorul innoada firul de asteptare

- pansament steril

In cazul pneumotoraxului, tubul de dren se suprima cand plamanul este expansionat si nu exista pierderi aeriene, iar pentru hemotorax sau empiem, tubul de dren se va extrage cand nu se mai elimina sange sau puroi si nu exista pierderi aeriene.

Pneumotorax spontan total drept

Aspect postpleurotomie dreapta plaman drept expansionat (prezenta tubului de dren radioopac).

Traumatism toracic drept cu fracturi costale C2 - C6

Pneumotorax total drept

Aspect postpleurotomie dreapta

Traumatism toracic cu fracturi costale C2 - C6

Plaman drept expansionat (prezenta tubului de dren radioopac)

Bibliografie:

1.Coman, C. G., Coman, B.C.C.C.- Urgente medico-chirurgicale toracice, Editura Medicala, Bucuresti, 1989.

2.Horvat T.- Elemente de patologie chirurgicala Note de curs pentru studentii Facultatii de Medicina, Ed.Inedit, Bucuresti, 1999.

3. Light R- Chest tubes - in Pleural Diseases, Third Edition, 1995, .327-337

4.Miller, A.C., Harvey,J.E.- Guidelines for the management ofspontaneous pneumothorax BMj, 1993, 307: 114-6.

5.Heimlich, H.J.: Valve drainage of the pleural cavity. Chest, 1968; 53:282.