Pancreatita acuta

Pancreatita acuta

Definitie si clasificare

Pancreatita acuta reprezinta un sindrom acut de autodistrugere pancreatica si peripancreatica declansat prin activitatea intraglandulara a enzimelor proprii.

Leziunile fundamentale din pancreatita acuta sunt infl 333j94d amatia interstitiala, hemoragia si necroza. Combinarea acestor leziuni, topografia si extinderea lor sunt extrem de variate facand sa se distinga trei forme principale de pancreatita acuta:

- forma edematoasa, considerata usoara si potential reversibila si care consta in inflamatia acuta interstitial-edematoasa. Pancreasul este marit de volum, usor indurat, cu edem gelatinos si lobulatie evidenta;

- forma necrotico-hemoragica, cand hemoragiile mari duc la formarea hematoamelor intra- si peripancreatice. Pancreasul este marit de volum, cu pete sau travee hemoragice negricioase si cu zone necrotice cenusii sau violacee, de consistenta moale si friabile;

- forma necrotica este caracterizata de prezenta necrozei glandulare solitare, fara hemoragii macroscopice.

Etiologie:

Consumul de alcool (80% din cazuri);

Litiaza biliara, care determina obstructii pasagere prin eliminarea calculilor din duoden;

Iatrogena, care survine in cazul administrarii unor medicamente (steroizi, diuretice, citostatice, tetracicline, estrogeni), dupa investigatii diagnostice (punctie pancreatica, endoscopie, colangiografie) sau in cursul alimenta-tiei parenterale cu exces de emulsii lipidice.

Traumatica, care apare dupa traumatisme abdominale (contuzii, plagi);

Boli metabolice (hiperlipemie);

Boli endocrine (hiperparatiroidismul);

Infectii virale;

Idiopata.

Diagnostic clinic si paraclinic

Prezentarea clinica a pancreatitei acute are multiple variante intre doua extreme: forma cu disconfort abdominal usor si forma severa, dramatica, cu soc patent si hipoxemie.

Debutul clinic este brutal la un pacient cu antecedente biliare, consumator de alcool si survine la 1-4 ore dupa o masa bogata in grasimi sau dupa consum exagerat de alcool. Simptomele clinice sunt:

- durere abdominala in bara (in 90% din cazuri), de mare intensitate;

- greturi si varsaturi;

- constipatie, datorita ileusului paralitic;

- febra moderata, anxietate, tahicardie si respiratie dificila;

- in formele severe pacientul este agitat, confuz sau comatos, prezinta eritem facial, dispnee asmatiforma si semnele socului hipervolemic.

Diagnosticul paraclinic se stabileste prin:

- analize biologice: amilazemia si amilazuria (cresc de 3-4 ori peste valorile normale in primele 2-l2ore), lipazemia (de peste 20-30 ori valorile normale);

- ecografia si tomografia computerizata (TC) sau RMN-ul sunt metode cu acuratete mare;

- radiografia abdominala pe gol, este o indicatie de rutina pentru a se exclude perforatiile viscerale si ocluziile intestinale;

- radiografia toracica poate evidentia colectia pleurala, infiltratele alveolare s.a

- colangiopancreatografia endoscopica retrograda este indicata la 48-72 ore de la debut pentru tratamentul pancreatitelor acute prin obstructii papilare.

- laparoscopia diagnostica, pentru vizualizarea leziunilor;

- paracenteza.

Diagnosticul pozitiv al pancreatitei acute se bazeaza pe sindromul clinic sugestiv, coroborat cu cresterea semnificativa a amilazemiei, lipazemiei si cu existenta modificarilor pancreatice evidentiate imagistic, laparoscopic sau intraoperator.

Evolutie si complicatii

Pancreatita acuta (PA) are o evolutie capricioasa. 80% dintre pacienti cu PA edematoasa fac forme remisive.

Faza precoce este dominata de insuficienta multipla a sistemelor si organelor: insuficienta respiratorie si renala, ulcere de stres, encefalopatie. Complicatiile care pot aparea in PA sunt:

Sechestrul pancreatic semnifica delimitarea necrozelor glandulare si retro-peritoneale in a doua saptamana de boala. Diagnosticul se sugereaza clinic si se confirma imagistic.

Pseudochistul pancreatic este o colectie extra sau intrapancreatica, initial fara perete propriu, continand lichid pancreatic si detritusuri necrotice. Diagnosticul este sugerat de tabloul clinic la 2-3 saptamani de la debutul pancreatitei necrotice.

Abcesele pancreatice sunt colectii purulente inchistate, cu sediul intra-glandular, peripancreatic sau retroperitoneal. Manifestarile clinice apar la 3-6 saptamani de la debutul PA.

Alte complicatii a PA care survin mai rar: hemoragii pancreatice, tromboze vasculare (spenice, portale, mezenterice), necroza cailor biliare, fistule pancreatice, fistule digestive, stenoze duodenale.

Tratament

PA reprezinta una dintre urgentele majore. Tratamentul este complex si necesita individualizare stricta si adaptare continua la particularitatile clinice, fiziopatologice si evolutive. Terapia primara a tuturor formelor este conservatoare, pacientii cu forme severe (scor Ranson peste 3) trebuesc internati la terapie intensiva.

Tratamentul medicamentos aplicat urmareste asigurarea:

- Analgeziei, avand in vedere severitatea durerii. Sunt indicate: procaina i.v., xilocaina, petidinicile;

- Refacerea si mentinerea volemiei se face prin cantitati mari de solutii cristaloide, administrate prin cateter venos sub control PVC. Scaderea hematocritului si hipoalbuminemiei reclama administrare de albumina, plasma si transfuzii de sange;

- Insuficienta respiratorie se trateaza prin oxigenoterapie nazala sub monitorizare;

- Insuficienta renala acuta se trateaza prin substitutie volemica adecvata, adaugand dopamina in perfuzie;

-Profilaxia ulcerelor de stres se realizeaza prin adminstrare parenterala de blocanti ai receptorilor H2;

- Tratamentul dereglarilor metabolice cuprinde reechilibrarea electrolitica si acidobazica;

- Punerea in repaos a pancreasului se realizeaza prin abstentie alimentara si prin aspiratie nazogastrica continua. Alimentatia orala va fi reluata cu prudenta (regim hipolipidic si hipoproteic) si numai dupa remisia durerilor;

- Inhibitia secretiei pancreatice exocrine se poate obtine prin administrare de anticolinergice (atropina, probantin);

- Tratament antienzimatic se realizeaza cu Trasylol sau Gordox.

Tratamentul chirurgical este diferit la cele doua tipuri pricipale de PA:

1) PA prin litiaza biliara, cand interventia de urgenta este amanata. Interventia efectuata laparoscopic, va creste acuratetea diagnosticului permitand evitarea laparotomiei care are un potential agravant. Ea consta din: colecistectomie, colangiografie, drenaj coledocian cu tub Kehr ;

2) PA alcoolica, cand se intervine chirurgical doar in faza complicatiilor. Interventia consta din capsulotomie, drenaj pancreatic si necretomii.