Chirurgia de exereza rectala (colorectala)

CHIRURGIA DE EXEREZA RECTALA (COLORECTALA)

OPERATIILE DE EXEREZA RECTALA CU CONSERVAREA APARATULUI SFINCTERIAN

REZECTIA RECTALA SUPERIOARA Sl COLONICA CU CONSERVAREA UNUI SEGMENT DIN AMPULA RECTALA Sl RESTABILIREA IMEDIATA A CONTINUITATII PE CALE ABDOMINALA (PROCEDEELE DIXON INALT SI/SAU JOS')

Este vorba despre rezecti 252c26c a rectocolonica (de obicei rectosigmoidiana) pe cale anterioara (trans-abdominala) cu anastomoza colonorectala intraabdomino-pelvina cunoscuta sub denumirea de operatia tip Dixon. Aceasta poate fi in raport cu nivelul mai inalt sau mai jos al anastomozei definita cu termenul de interventie tip Dixon inalta' sau interventie tip Dixon joasa'. Indicatia principala a acestor tehnici operatorii o constituie tumorile rectale situate la 10-l2 cm de linia ano-cutanata, deci in treimea superioara a rectului sau cranial la nivelul jonctiunii rectosigmoidiene si in treimea inferioara a sigmoidului cu extensie spre rect. FI. Mandache sustinea, citand in sprijin diversi alti autori, ca rezultatele optime ale acestei

stercorale, calvarul acestei tehnici' (Mandache) (25). Principiul si gestul principal al acestei interventii este eliberarea si mobilizarea ascendenta spre pelvisul superior cat mai completa a rectului si a tumorii dezvoltate pe rect, - deci abdominali-zarea rectului (25)-in vederea recuperarii unei portiuni de tesut sanatos, apta pentru anastomoza, subtumoral.

Pozitia bolnavului, incizia, explorarea, crearea campului operator se supun acelorasi imperative ca in cazul colectomiilor radicale stangi sau colectomiilor stangi joase, fapt pentru care nu vom insista asupra lor in prezentul capitol. Precizam doar ca massa intestinelor subtiri invelite in campuri de tifon (Mikulicz) umezite (permanent) in solutie fiziologica usor incalzita este pozitionata in hemiabdomenul drept si spre regiunea subhepatica sau este exteriorizata din cavitatea peritoneala si plasata lateral de flancul drept al abdomenului. Mai mentionam ca element particular pozitionarea in Trendelenburg a bolnavului odata ce explorarea abdominala a fost terminata, in vederea ameliorarii campului operator.

A. Timpul abdominal

Se pot adopta doua variante sau alternative tactico-tehnice.

Alternativa I

Consta in mobilizarea primara a colonului descendento-sigmoidian din lateral spre linia mediana, manevra urmata de timpul ligaturilor vasculare efectuat concomitent cu limfadenec-tomia de insotire. Asadar, abordul si disectia se executa de la stanga spre dreapta.

1. Decolarea colonului stang

Se incepe prin incizia peritoneului parieta la nivelul insertiei parieto-abdominale posterioare a mezocolonului sigmoidian (. 4.120) si se ^itinua ascendent pana la nivelul unghiului splenic al colonului, de-a lungul firidei parieto-colonice stangi, manevra efectuata deci in sens caudo-cranial (. 4.121).

Eliberarea unghiului splenocolonic

Se efectueaza prin sectiunea intre pense sau ligaturi a ligamentelor frenocolic si gastro-colic. inainte de abordarea ligamentelor mentionate se executa, dupa caz, o visceroliza locala pentru a se evita eventualele tractiuni asupra unor bride intamplatoare sau a altor aderente la capsula splenica care ar putea determina desirari ale capsulei sau rupturi splenice (. 4.63,4.64,4.65).

Mobilizarea colonului stang

Odata eliberat si unghiul colonie stang, devine posibila mobilizarea si decolarea colonului stang in intregime la nivelul fasciei Toldt, aceasta decolare obtinandu-se fie prin disectie cu foarfecul curb bont, fie prin manevre delicate cu mici tampoane montate, umezite. Concomitent cu dezlipirea colonului stang si a mezocolonului sau de pe ul musculoparietal posterior profund se diseca si se elibereaza si tesutul adipos si limfoganglionar retrofascial (fascia Toldt) care se decoleaza spre axele vasculare majore retro-peritoneale, respectiv artera aorta abdominala si vena cava inferioara. Se pregateste astfel timpul de izolare si ligatura-sectiune a vaselor, care trebuie palpate si eventual vizualizate direct sau prin transparentizare (. 5.1). De asemenea, se

expune aria retroperitoneala la nivelul careia se individualizeaza succesiv pediculul vascular genital intr-un mai anterior, ureterul stang mai profund, iar cranial se identifica invelit in grasimea prerenala rinichiul stang (. 4.122).

Uneori, acest timp operator se completeaza si prin mobilizarea jumatatii stangi a colonului transvers, extinzandu-se decolarea coloepiploica de la stanga spre dreapta si sectionandu-se partial ligamentul (mezoul) gastrocolic, in afara arcului vascular al marii curburi gastrice (. 4.120 a,

4. Ligaturile vasculare

Ligatura arterei mezenterice inferioare se poate efectua la origine, caudal de originea arterei colonice stangi. Uneori abordul la origine nu se impune, putandu-se conserva trunchiul mezen-tericei inferioare cu ultima artera sigmoidiana. Acest nivel poate fi ales in functie de caracterele leziunii neoplazice precum si de dispozitia anatomica vasculara sau de terenul variabil atero-sclerotic al bolnavului. Totusi, ligatura la origine a arterei mezenterice inferioare (. 5.1, 5.2) este o manevra oncologica, deoarece inlesneste exereza completa a tesutului limfoganglionar si adipos retroperitoneal si periaortic (statia a IV-a limfoganglionara). La bolnavii varstnici, obezi, aterosclerotici, acest tip de ligatura expune frecvent la compromiterea irigatiei sanguine a

Colonul stang mobilizat este rasturnat spre linia mediana. Expunerea ului retroperitoneal stang. Pregatirea, prin transparentizare sau palpare a disectiei, ligaturilor si interceptarii pediculilor vasculari ai viitoarei zone de exereza.

- Decolarea colonului stang prin incizia peritoneului in firida parietocolonica stanga.

portiunii de colon stang superior care eventual s-ar dori conservata, arcada marginala devenind insuficienta in cazul sacrificarii arterei colonice stangi (10-l5% dintre bolnavi - 25). La unii bolnavi, lungimea ansei colonice descendento-sigmoidiene si decolarea suficienta a acesteia (. 5.3) permite conservarea arterei colonice stangi (in mod particular a ramurii sale ascendente) (. 5.4). Se asigura astfel o circulatie

Posibilitatea conservarii arterei colonice stangi in totalitate sau numai a ramurii ei ascendente in conditiile existentei unei anse colonice descendento-sigmoidiene lungi constitutional.

sanguina mult mai sigura in arcada vasculara colonica pentru segmentul de colon cranial ce se va conserva'. Exista si alternativa absentei congenitale a arterei colonice stangi. La acesti bolnavi, arcada vasculara colonica marginala este, compensator, mult mai bine reprezentata, asa incat conservarea ultimei (ultimelor doua) sigmoidiene de preferat conform unor puncte de vedere - dar dificila tehnic uneori - nu mai este necesara. Acest timp operator se incheie prin testarea gradului de irigare a peretelui colonie la nivelul viitoarei sectiuni superioare prin diverse metode: vizualizare prin transparentizare, palpare foarte fina a arcadei marginale si aprecierea prin sectiune a unui vas colateral arterial a debitului sangerarii. Dificultatea aplicarii ligaturii-sectiunii vaselor mentionate la bolnavii obezi sau cu alte particularitati anatomice locale explica de ce, in opinia unor autori, disectia tesutului limfogan-glionar si adipos invelitor de la acest nivel este mai bine sa fie executata dupa individualizarea pediculilor arteriali.

Ligatura-sectiune a venei mezenterice inferioare se efectueaza la nivelul sau caudal si posterior de marginea inferioara a corpului pan-creatic (treimea stanga a acestuia), manevra prudent executata pentru a nu se produce lezarea accidentala a arterei colonice stangi impreuna cu care formeaza arcul vascular Treitz (fapt valabil la bolnavii la care se decide conservarea arterei colonice stangi).

Alternativa a ll-a

Consta in abordul primar al peritoneului parietal posterior de la nivelul firidei mezentero-colice stangi unde acesta se incizeaza, incizie urmata de decolarea peritoneala dinspre medial spre lateral, disectia si exereza progresiva a tesutului limfo-adipos, ligaturile vasculare, operatia incheindu-se cu mobilizarea (de la caz la caz) a colonului transverso-descendento-sigmoidiar prin incizia peritoneului din firida parieto-colonica stanga. in consecinta, FI. Mandache denumea aceasta alternativa de abord si disectie de la dreapta spre stanga peritoneo-celulo-limfadenec-tomie mezenterico-aorto-cava'

Incizia peritoneului

Se efectueaza dupa un traiect in L' rasturnat asa cum a fost deja descris cu prilejul colecto-miilor stangi (. 5.5).

Limfadenectomia se efectueaza prin
disectia cat mai completa a masei de tesirt
adiposo-limfo-ganglionar interaortico-cav.

Incizia peritoneului parietoabdominal posterior, incizia avand forma literei L' rasturnat.

Disectia-exereza a limfonodulilor sub- si retro-pancreatici la nivelul unghiului Treitz.

Disectia si decolarea spre stanga a foitei peritoneale parietoabdominale, in bloc cu tesutul fibro-limfo-adipos.

incepandu-se la nivelul marginii inferioare a pancreasului, continuata caudal spre originea arterelor iliace primitive (. 5.6). Uneori sub-pancreatic se poate evidentia o adenopatie metastatica sau inflamatorie care, in aceasta etapa a interventiei, se poate extirpa (. 5.7). De asemenea, cu aceasta ocazie, se executa sectiunea-ligatura a arterei mezenterice inferioare (in modalitatile deja descrise mai sus) (. 5.8), disectia fiind extinsa spre si dincolo de bifurcatia arterei aorte pana in escavatia sacrata. Disectia mentionata se efectueaza de la dreapta spre

Ligatura-sectiunea arterei mezenterice inferioare

si continuarea disectiei caudal, dincolo de bifurcatia arterei

aorte, spre escavatia sacrata.

stanga (. 5.9), ea implicand riscul posibil al lezarii succesive accidentale a venei cave inferioare si a venei renale stangi, caz in care situatia se rezolva prin aplicarea pe solutia de continuitate a venei interesate a unor puncte de sutura cu fire monofilament, lent resorbabile 4-0 sau 5-0, montate pe ace fine, atraumatice.

3. Mobilizarea colonului sigmoid, descendent, a unghiului splenic precum si a unei parti din colonul transvers se face prin incizia peritoneului inter-colono-parieto-abdominal in maniera care a fost deja descrisa.

Continuare la ura 5.8. Disectia retroperitoneala de la dreapta spre stanga, pana la aparitia fibrelor psoasului.

- Interceptarea, disectia si hemostaza mezo-rectului superior.

B. Timpul pelvin

Pentru realizarea acestuia, este recomandabila utilizarea unei valve suprapubiene precum si a unui departator autostatic, iar masa de operatie mobilizata astfel pentru a se obtine pozitia Trendelenburg. Efectuarea acestui timp operator are particularitati specifice la barbat si la femeie.

La barbat:

Completarea inciziei peritoneale

Se executa prin incizia si deschiderea peritoneului pelvin perirectal. Cele doua capete restante ale inciziei peritoneale abdominale de la nivelul promontoriului se continua in sens cau-dal, pararectal bilateral la jumatatea distantei dintre rect si peretii escavatiei pelvine, ghidati fiind de relieful portiunilor intrapelvine ale celor doua uretere (. 5.3, 5.4). Recurbate anterior, cele doua incizii simetrice devin transversale prerec-tal si se intalnesc in fundul de sac Douglas.

Eliberarea rectului

Se efectueaza succesiv posterior, lateral si anterior.

a) Eliberarea retrorectala presupune si incepe prin punerea in tensiune - tractiune usoara a ansei sigmoidiene deja preparate - a rectului si reluarea disectiei in sens caudal, retrorectal, pornindu-se din ul preaortic prealabil degajat. Acest timp operator permite interceptarea, disectia si hemostaza mezo-rectului superior (. 5.10). Mezo-rectul are o structura consistenta si o

forma oarecum triunghiulara cu baza orientata anterior, spre rect. Aceasta se desfasoara pe fata posterioara a ampulei rectale. Marginit de partea terminala a foitelor peritoneale partial sectionate in prealabil, mezo-rectul contine un tesut gras dens si mici vase arteriale si venoase rezultate din ramificarea arterei(arterelor) si venei(venelor) hemoroidale (rectale) superioare. Se elibereaza si ligatureaza in pasi succesivi in sens cranio-caudal mezo-rectul cu vasele sanguine incluse si apoi se separa fata posterioara a tecii viscerale, perirectale, de fascia promontoriala si de fascia presacrata (. 5.11). Acest timp operator de preparare-ligaturare a mezo-rectului poate fi usurat verticalizand si tractionand usor spre anterior cu mana stanga ansa colonica sigmoi-diana deja eliberata. Este recomandabil ca aceasta decolare' intre urile anatomice enuntate sa se execute cu foarfeca boanta, al carei varf sa fie constant mentinut spre rect. Pe masura ce manevra de decolare respectiva progreseaza, este obligatorie asigurarea hemo-stazei pentru a se evita hemoragii prin rupturi nedorite ale vaselor deja mentionate sau ale plexului venos presacrat, hemoragii uneori importante si greu de controlat. Manevra preconizata in unele tehnici conform carora decolarea s-ar putea executa cu un mic tampon montat sau digito-manual, de catre operator, cu mana dreapta sntinuta in supinatie si cu degetele in

- Continuarea (ura 5.10) in sens caudal a eliberarii si hemostazei in mezorect.

usoara semiflexie), mana dreapta deci insinuan-du-se progresiv in ul inter-presacro-rectal, posibila, ar trebui totusi sa fie evitata (. 5.12). Ambele manevre risca sa produca desirari variabile ca amploare ale fasciei presacrate urmate de hemoragii din plexul venos presacrat cu consecintele mentionate. Decolarea posterioara trebuie extinsa caudal pana la seul ridicatorilor anali, tinandu-se seama si de imperativele disectiei distale impuse de tumora neoplazica care urmeaza a fi extirpata. Eliberarea rectului pana la seul ridicatorilor anali are avantajul mobilizarii si abdominalizarii rectului.

- Manevra manuala de disectie retro-rectala a

mezorectului cu mana stanga a operatorului mentinuta in

supinatie.

b) Eliberarea latero-rectala se incepe imediat,
consecutiv evidentierii portiunilor distale ale celor
doua uretere, eventual suspendarii lor pe laturi,
pentru o usoara tractionare si indepartare a
acestora spre lateral, respectiv spre dreapta si/
sau spre stanga. Este vorba de ligaturarea in pasi
succesivi a aripioarelor rectale descrise de
Thoma lonescu pentru interceptarea ramurilor
arterelor hemoroidale mijlocii, desi in cancerele
rectale superioare/medii, frecvent, acestea sunt
trombozate, ligaturarea lor nefiind constant
necesara. O manevra care faciliteaza ligaturarea
aripioarelor laterale ale rectului este individuali
zarea acestora pe deget sau cu pensa curba de
disectie, crearea unor pediculi si apoi pensarea
in pasi succesivi si sectionarea acestora. Sectio
narea trebuie efectuata cat mai aproape de peretii
escavatiei pelvine (. 5.13).

c) Eliberarea anterioara a rectului este
diferita la cele doua sexe.

La barbat decolarea anterioara se executa intre rect si peretele posterior al cii urinare si al culelor seminale. Aceasta parte a disectiei este mai lesnicioasa datorita laxitatii tesuturilor acestei regiuni si se poate efectua - consecutiv inciziei peritoneului interrecto-cal - cu un mic tampon montat. Caudal, incepand de la marginea superioara a prostatei, tesutul se densifica, constituind septul inter-recto-prostatic (apone-vroza Denonvilliers). La acest nivel, disectia

- Ligatura-sectiunea aripioarelor rectale executata bilateral, in pasi succesivi, dupa individualizarea in pediculi succesivi a acestora pe deget (cartus). Sectionarile se fac cat mai aproape de peretii excavatiei pelvine.

trebuie continuata cu foarfeca curba, boanta, pe o distanta variabila in sens caudal, dar cat mai aproape de acelasi seu al ridicatorilor anali. La femeie, timpul pelvin al operatiei este tehnic mai usor de executat ca urmare a largimii si deschiderii mai mari a bazinului precum si a rapoartelor anterioare ale rectului nu cu organele urinare, ci cu cele ale sferei organelor genitale interne. Ca atare, se executa succesiv urmatoarele manevre:

Uterul se ridica si se pozitioneaza anterior cu ajutorul unui histerolab; se deschide astfel fundul de sac inter-recto-utero-vaginal (. 5.14);

Inciziile laterale ale peritoneului de la nivelul subpromontorial se continua latero-rectal si se intalnesc prerectal, retrovaginal, in fundul de sac Douglas;

Eliberarea posterioara si laterala a rectului nu are particularitati diferite fata de cele descrise la barbat;

Se executa in continuare disectia si decolarea in ul rectovaginal similar cu clivajul rectocal la barbat;

De la acest punct, in cazul in care organele genitale feminine nu impun nici un gest operator care sa le intereseze, interventia chirurgicala decurge similar cu cea descrisa la barbat.

Alteori sunt necesare exereze variabile ale organelor genitale interne cu diverse indicatii dupa cum urmeaza:

- histerectomii diverse din ratiuni tactice pentru usurarea tehnicii operatorii. Indicatia este valabila in cazul coexistentei unor fibromatoze uterine sau chisturi anexiale. Histerectomia asociata cu anexectomia bilaterala amplifica considerabil spatiul operator de lucru in pelvis, iar

peritoneul cal care ramane de obicei in exces in asemenea situatii permite manevrarea sa la sfarsitul interventiei mult mai usor decat la barbat (o eventuala peritonizare);

- ablatia organelor genitale feminine din ratiuni oncologice se poate executa fie in cazuri de invazie carcinologica, in special limitata, fie pentru prevenirea unor metastaze ovariene de tip Krukenberg consecutive rectocolectomiei prealabil efectuate. in aceste cazuri, se poate executa o anexectomie bilaterala, fiind preferabila insa o histerectomie totala asociata cu anexectomie bilaterala. Realizarea practica a timpului operator ginecologic care preceda pe cel asupra rectocolonului este descrisa in tratatele de tehnica operatorie ginecologica.

Odata disectia circulara a rectului terminata, rectul se poate mobiliza ascendent impreuna cu tumora pe o distanta variabila intre 6-8 cm, iar ampula rectala este in intregime eliberata, rectul nemaifiind ancorat la acest moment operator decat de muschii ridicatori anali. in continuare se procedeaza la:

3. Sectiunea rectului si initierea anasto-mozei colorectale

Rectul prealabil eliberat si abdominalizat, mentinut manual in usoara tensiune in pozitie verticala permite stabilirea nivelului optim la care ar urma sa fie sectionat. Acest nivel trebuie astfel ales incat bontul restant sa fie suficient de bine irigat de arterele hemoroidale (rectale) inferioare conservate la si sub ul ridicatorilor anali precum si de ramurile inferioare ale arterei hemoroidale (rectale) medii. Deoarece viitoarea anastomoza colorectala se poate executa prin sutura manuala sau mecanica (stapling') comportamentul difera in cele doua alternative. in cazul in care se va recurge la o sutura colorectala manuala, se incepe prin trecerea a doua (sau mai multe) fire de reper pe marginile laterale ale rectului sub nivelul viitorului loc sectiune rectala; rolul acestor fire este sa impiedice refractia spre fundul escavatiei pelvine a bontului rectal dupa sectiunea rectului. O pensa mare clampa in L', tip Satinscky- lancu Jianu, este aplicata pe rect. caudal de cele doua fire anterior trecute pe flancurile rectului (. 5.15). Se efectueaza sectiunea ansei rectale la 1-l,5 cm cranial de pensa aplicata, prilej cu care se poate observa ca frecvent la nivelul transei rectale posterioare exista tendinta unui grad de refractie a musculaturii rectale. Evitarea acestei refractii care ar compromite

- Timpii pregatitori ai sectiunii ampulei rectale: a - ancorarea temporara a flancurilor rectului cu fire care sa permita impiedicarea refractiei bontului rectal; b - aplicarea pensei Satinscky - I. Jianu pe rect cranial de firele de suspensie.

viitoarea sutura anastomotica se obtine prin trecerea a trei fire lungi, de reper, doua lateral si unul la mijlocul transei rectale posterioare, fire trecute prin mucoasa si musculoasa peretelui rectal posterior. Mai ales ancorarea musculoasei trebuie sa fie generoasa pentru a se preveni desirarea acesteia. La acest timp, mentinand pe loc pensa clampa in 'L', portiunea din bontul rectal larg deschis se iriga si se sterge cu comprese inmuiate in solutie fiziologica sau cu o solutie de 5-fluoro-uracil. Un camp de tifon bine imbibat in solutie fiziologica este aplicat cat mai fest, dar cu manevre blande pe bontul rectal astfel pregatit. in eventualitatea in care se intentioneaza utilizarea suturii mecanice, pensa clampa in L este inlocuita cu un stapler TA 60 sau TA 90 in functie de diametrele escavatiei pelvine. Sfap/er-ul respectiv se aplica pe rect, caudal de cele doua (sau patru) fire de suspensie latero-rectale de reper, cu rol de a preveni refractia post-sectiune a bontului rectal (. 5.16 si 5.17). Se efectueaza cu ajutorul acestui stapler concomitent sectiunea-sutura rectului, evitandu-se astfel timpul septic al deschiderii lumenului rectal. Pentru hemostaza transei rectale caudale (restante) de sectiune-sutura, se recomanda aplicarea de-a lungul suturii mecanice a unui surget continuu, cu pasi mici, folosind un fir neresorbabil, 3-0, cu ac

Bontul rectal pregatit in vederea anastomozei

de restabilire ulterioara. Pe capatul colonie cranial la nivelul

viitorului nivel de sectiune se aplica pensa pentru montarea

firului de bursa.

atraumatic montat. Bontul rectal astfel pregatit este gata pentru anastomoza mecanica ce urmeaza a se executa cu ansa colonica coborata in pelvis (. 4.108, 5.18).

4. Sectiunea colonului si mezocolonului stang.

Nivelul sectiunii colonului eliberat si coborat in pelvis se executa astfel incat sa se respecte cateva conditii:

capatul proximal restant al colonului sa ajunga la nivelul viitoarei anastomoze cu rectul fara tractiune, deci nu in tensiune;

mezoul ansei coborate sa fie orientat posterior, intr-o pozitie fiziologica, adica spre locul unde se gasea anterior de eliberarea rectului mezoul acestuia;

se impune respectarea integritatii arcadei vasculare marginale dependenta cel mai frecvent de artera colonica stanga (daca aceasta a fost total sau partial conservata) sau de arcada Riolan in cazul in care artera colonica stanga a fost sectionata;

la nivelul viitoarei zone de interceptare a colonului se sectioneaza initial mezoul colonie pentru a ne asigura de o sangerare corespunzatoare si implicit de o vascularizare satisfacatoare a transei de sectiune colonica; apoi se sectioneaza ansa colonica;

in cazul in care conditia de sangerare a
transei nu este indeplinita devine obligatorie
sectiunea iterativa a colono-mezocolonului la un
nivel superior pana in tesuturi cu siguranta bine
vascularizate.

5. Finalizarea anastomozei colorectale

a) Anastomoza colorectala in varianta manuala

Se prefera efectuarea unei anastomoze termino-terminale colorectale, intr-unui sau doua uri, cu fire separate, monofilament, nere-sorbabile (de exemplu cu PDS 3-0) cu ac atraumatic. Toate firele posterioare se trec fara a se innoda si se aranjeaza fiecare pe o pensa de sprijin, pensele fiind plasate (fiecare separata de urmatoarea printr-o compresa) astfel incat sa se evite o dezordine nedorita a lor. Trecerea firelor pe transa posterioara a rectului se va face ancorand buza mucoasei rectale dupa care acul coboara vertical muscand cat mai mult din grosimea stratului muscular al rectului (posibil partial retractat). Manevra inversa respectiv ancorarea solida mai intai a sero-musculoasei capatului colonie si apoi agatarea' marginii mucoasei se executa pe colon, ligatura ulterioara devenind endolumeneala (. 4.103, . 4.131 b). Ligaturarea firelor se efectueaza dupa ce au fost trecute toate pe transa posterioara rectocolonica. Sutura ului anterior, in general mai usoara, se face in aceeasi modalitate, innodarea firelor executandu-se in afara lumenului digestiv (. 4.131 b; . 5.19).

Uneori exista eventualitatea incongruentei capetelor de anastomozat, deoarece executarea sectiunii rectului spre mijlocul ampulei rectale creeaza la acest nivel o ansa cu calibru net superior celui colonie. in astfel de cazuri, se poate recurge la unul dintre urmatoarele artificii tehnice operatorii, corectoare:

adaptarea calibrului rectal la cel al colonului prin trecerea firelor pe transa rectala la distanta mai mare unul de altul si pe transa colonica mai apropiate unul de altul; in acest mod se poate corecta o diferenta mai redusa de calibru;

largirea calibrului ansei colonice printr-o incizie de 1-2 cm perpendiculara pe lumenul respectivei anse, incizie plasata pe tenia anti-mezostenica; transa astfel obtinuta trebuie ulterior corectata prin sectionarea colturilor' reiesite prin incizia efectuata;

folosirea firelor in L' descrise de Stefan Roman, aplicate la anastomoza, al caror rol este

Sutura manuala a ului total anterior (nodurile raman in afara lumenului colorectal).

de a stramtora circumferinta transei rectale in favoarea celei colonice (. 4.70, . 4.71, . 4.72, . 4.73).

b) Anastomoza colorectala in varianta mecanica

Necesita pozitionarea bolnavului de la inceputul operatiei, in pozitie ginecologica si izolarea corespunzatoare a timpului abdominal de cel ulterior perineal.

Timpul abdominal

Se efectueaza cu stapler-u\ circular 29 sau 31. Se separa anvilul (capatul) sfap/er-ului de tija sa. O bursa este efectuata la 1-2 mm de marginea de sectiune a capatului colonie; bursa se poate efectua manual (. 5.20) sau cu ajutorul pensei

- Amplasarea componentelor sfap/er-ului cra-

nial in colon si caudal in rect, prin canalul anorectal in

vederea efectuarii mecanice a anastomozei.

Exteriorizarea mandrenului piesei principale a sfap/er-ului condus in bontul rectal.

pentru bursa (. 5.18). Dupa efectuarea bursei, se introduce in lumenul colonie anvilul sfap/er-ului si bursa se ligatureaza in jurul tijei centrale a anvil-u\u\ (. 4.109, . 5.21). in timpul efectuarii ligaturii bursei, se exercita o usoara tractiune pe tija anw/-ului astfel incat peretele colonie sa se intinda perfect pe suprafata bazei anv//-ului. Daca la acest nivel exista mici resturi de grasime din mezou sau ale unor ciucuri epiploici, acestea se excizeaza cu minutiozitate pentru ca peretele colonie sa fie neted, in usoara tensiune pe suprafata anv/7-ului si perfect curat.

Timpul perineal

O alta echipa chirurgicala plasata la nivelul perineului executa succesiv urmatoarele gesturi:

dilatatie anala ingrijita;

toaletarea transanala a bontului rectal cu comprese imbibate in solutie de cloramina;

introducerea tijei sfap/er-ului prin canalul anorectal pana cand capatul acesteia este palpat de chirurgii care se afla in echipa abdominala.

Manevra aceasta se executa cu mandrenul (sulita) sfap/er-ului retractat in interior, capatul instrumentului fiind deci bont, pentru a se evita astfel inteparea involuntara a fundului de sac al bontului rectal (. 4.109, . 5.20). Pozitia capatului tijei sfap/er-ului se dirijeaza, in concordanta de catre ambele echipe chirurgicale (de la abdomen si de la perineu), astfel incat sa faca sa bombeze fie peretele anterior, fie peretele posterior al bontului rectal dupa cum pozitia este mai favorabila; la acest nivel se va localiza viitoarea anastomoza colorectala. Se recomanda evitarea pozitionarii anastomozei strict termino-terminal deoarece aceasta ar presupune transfixia liniei de sutura a extremitatii bontului rectal, deci o posibila compromitere a suturilor mecanica si manuala in prealabil efectuate la acest nivel, element de

Cuplarea intraabdominala a componentelor s/ap/er-ului.

- Continuare la . 5.23. Aceeasi manevra efectuata prin transa rectala inchisa printr-o bursa.

risc in soliditatea anastomozei ulterioare. Odata pozitia tijei sfap/er-ului aleasa si fixata, chirurgul din echipa perineala exteriorizeaza progresiv mandrenul, prin miscari lente de insurubare ale piesei rotative a tijei stapler-ului (. 4.110 c; . 5.21). Se procedeaza, in continuare, la cuplarea intraabdominala a tijei anvilul-u\ cu mandrenul deja exteriorizat al sfap/er-ului (. 5.22, . 5.23), dupa care cele doua capete digestive de anastomozat se apropie progresiv cu si prin \ acelasi mecanism de insurubare al mecanismului tijei principale a sfap/er-ului (. 4.111, . 5.23, . 5.24). Apozitia perfecta a celor doua capete colonie si rectal odata realizata, se actioneaza fr/gger-ul (declansatorul) sfap/er-ului care inchide mecanismul de sectionare si anastomozare mecanica (. 4.111, . 5.25). Prin decuplarea celor doua componente ale sfap/er-ului si o miscare ulterioara de balans a tijei sfap/er-ului, acesta se retrage lent din zona anastomotica (. 4.112, . 5.26). Anastomoza efectuata apare ca in . 4.113, . 5.27. Controlul

insurubarea' celor doua componente principale ale sfap/er-ului cu apropierea progresiva pana la alipirea perfecta a capetelor digestive care urmeaza a fi anastomozate (varianta anterioara pe rect, netransfixianta prin sutura bontului rectal).

Retragerea prin miscari circulare a sfap/er-ului prin canalul anorectal (sensul sagetilor).

- Anastomoza terminata. Controlul etanseita perfecte a acesteia.

etanseitatii perfecte a anastomozei presupune efectuarea a doua teste succesive (. 5.27):

examinarea integritatii celor doua inele musculo-mucoase de sectiune din interiorul dispozitivului terminal al sfap/er-ului extras consecutiv timpului de sutura mecanica;

insuflarea transanala a unei cantitati de aer in axul visceral nou realizat ano-recto-colonic; .aerul respectiv trebuie sa destinda ansa colonica supraanastomotica, iar daca in pelvis s-a turnat in prealabil o cantitate de solutie fiziologica, in lichidul respectiv nu trebuie sa-si faca aparitia bule aerice dovada a etanseitatii anastomozei.

6. Drenajul - Peritonizare pelvina: da sau nu?

Avandu-se in vedere minimele acumulari de sange sau limfa care sunt posibile postoperator, chiar in conditiile unei hemostaze corect executate in cursul interventiei, drenajul pelvin este obligatoriu. Acesta se efectueaza cu ajutorul a doua tuburi de dren (preferabil din material plastic transparent, cu diametrul activ de 0,8-l cm) pozitionate de o parte si de alta a tubului recto-colonic, in vecinatatea anastomozei, fara insa a veni in contact direct cu aceasta (pentru a se evita leziunile posibile de decubit). Daca la pozitionarea tuburilor de dren exista prezumtia deplasarii ulterioare a acestora, din cauza conformatiei anatomice a pelvisului sau a pozitiei axului digestiv local, tuburile potfi fixate in pozitia corecta si dorita prin ancorarea lor provizorie cu cate un fir de catgut subtire (00 sau 000) de structurile musculare adiacente ale peretelui excavatiei pelvine. Tuburile se exteriorizeaza prin contraincizii in cele doua fose iliace dreapta si stanga.

Peritonizarea pelvisului este recomandata de unii autori (24) care isi motiveaza opinia ca o modalitate de a se preveni eventualele ocluzii postoperatorii, mai ales tardive, prin descensul in pelvis, fixarea si cudura unora dintre ansele ileale. Peritonizarea ar trebui executata minutios cu peritoneul cii urinare (sau retrouterin) fixat semicircular la colonul coborat; pentru aceasta eventualitate nu totdeauna consecutiv unei rezectii largi, oncologice ramane suficienta seroasa peritoneala viscerala pentru a se efectua peritonizarea. Cranial de aceasta zona de peritonizare din pelvis, de-a lungul liniei mediane a peretelui abdominal posterior ar trebui executata o sutura intre marginea dreapta, libera, a mezo-colonului coborat si de sus in jos marginea stanga a portiunii a 4-a a duodenului si marginea peritoneala care se continua cu foita stanga a mezenterului. Daca insa aceste suturi nu se pot executa cu usurinta si fara spatii libere intre fire (orificii de anvergura variabila) este de preferat ca peritonizarea sa fie abandonata in conformitate chiar cu opiniile sustinatorilor ei. Aceasta deoarece orificiile citate pot deveni ele insele puncte de incastrare ale unor anse intestinale subtiri, generatoare ale unor ocluzii mai mult sau mai putin tardive postoperatorii.

Babcock si Bacon cred ca peritonizarea pelvisului ar fi nu numai nefolositoare dar si inutila, punct de vedere pe cale ni-l insusim. Aceasta deoarece, constant, dupa anastomoza ansei colonice coborate in pelvis cu extremitatea proximala a rectului restant, ansele intestinale subtiri patrund progresiv spre pelvis, fara a se incarcera sau a se cuda, pozitionandu-se oarecum fiziologic. Ca urmare, aceste anse exercita prin peristaltica lor o usoara apasare asupra ansei colonice coborate in concavitatea sacrata, creandu-i in mod treptat si acesteia o pozitie fiziologica pentru actul defecatiei. Numai o recidiva neoplazica la nivelul liniei de anastomoza colo-rectale ar putea, dupa un interval de timp, sa determine o invadare a anselor (ansei) subtiri pelvine care sa fie punctul de plecare al unui sau unor episoade ocluzive tardive postoperatorii.

in orice caz, tentarea unei eventuale peri-tonizari pelvine nu se poate incerca decat dupa efectuarea in intregime a timpului perineal si in aceasta situatie existenta a doua echipe operatorii (abdomino-pelvina si perineala) este benefica.

7. Sutura peretelui abdominal.

Variante tactico-tehnice

1. Variante in raport cu unele modalitati tehnice

a) Modalitati de coborare ale colonului stang Colonul stang trebuie coborat, spre fundul excavatiei pelvine, pastrandu-l bine vascularizat, fara tractiune, rezecand insa suficient de larg mezocolonul primar si secundar (cel obtinut prin decolare coloparietala) stang care contine cel putin primele doua statii limfoganglionare (ganglionii epi- si paracolici) daca nu si grupul ganglionilor intermediari (statia a lll-a). Pentru atingerea acestui obiectiv este necesara, dupa caz, coborarea colonului descendent, a unghiului splenic al colonului si chiar a colonului transvers, respectand pozitia anatomica a unghiului colonie drept. in cazurile comune, acest descens se

Coborarea ansei colonice la dreapta mezenterului, mezocolonul fiind asezat calare pe ultima ansa ileala. Mezocolonul ansei coborate se fixeaza cu fire separate neresor-babile.

Coborarea in pelvis a colonului stang restant pastrandu-se pozitia anatomica normala a acestuia respectiv la stanga mezenterului si anselor intestinale subtiri. Sutura marginii drepte a mezocolonului restant la marginea peritoneului parietal posterior.

b) Modalitati de executare a anastomozei colorectale: varianta manuala latero-terminala.

Desi anastomoza termino-terminala este preferabila deoarece ea asigura un tranzit digestiv optimal si evita crearea unor funduri de sac disfunctionale, uneori anastomoza colorectala latero-terminala poate fi necesara. Exista urmatoarele eventualitati:

cazul in care mezoul ansei colonice coborate recurbeaza ansa colonica, nepermitand accesul comod al capatului terminal colonie la nivelul capatului rectului restant;

cazul in care incongruenta dintre cele doua capete digestive de anastomozat, in favoarea celui rectal, este mare si anastomoza latero-terminala corecteaza acest decalaj. Tehnic se executa sutura in doua uri a capatului terminal al colonului; anastomoza colorectala latero-terminala se executa la 2-3 cm deasupra liniei de sutura colonica dupa ce s-a executat o incizie pe marginea anti-mezostenica a colonului cu o deschidere egala cu lumenul terminal al rectului restant (. 4.131,/)).

2. Variante in raport cu unele probleme tactice.

Colostomia provizorie de protectie: da sau nu?

Dificultatile inerente si nu foarte rare ale efectuarii anastomozei colorectale joase au creat de-a lungul timpului ideea unei colostome supra-iacente de protectie (la nivelul jumatatii drepte a colonului transvers sau a unghiului colonie drept) sau a unei ileostome. Scopul acestei stome ar fi legat de eventualitatea constituirii postoperatorii a unei dezuniri anastomotice urmate de o fistula colorectala. Colostoma ofera in cazul unui drenaj perianastomotic eficient, ragazul de timp necesar pentru vindecarea spontana a fistulei. in pofida acestui avantaj, metoda expune bolnavul, in cel mai bun caz, la o interventie iterativa de suprimare a colostomei. Este stabilit in prezent faptul ca o anastomoza corect executata tehnic, cu margini viscerale bine vascularizate, fara tensiune si in conditiile unui rectocolon bine pregatit pentru minimalizarea riscurilor unei sepse locale reduce pana la anihilare riscul unei dezuniri postoperatorii si implicit utilitatea unei colostome de protectie'. Citandu-I pe Michotey (24) este util de acceptat ca a sti sa pierzi timp pentru a se obtine o coborare fara tractiune in pelvis a unui intestin care sangera bine pe linia de sectiune. este mai profitabil pentru bolnavul operat decat recurgerea la o protectie iluzorie oferita de o derivatie externa'.

Daca, totusi, conditiile locale ingreuneaza foarte mult sau fac imposibila efectuarea unei anastomoze colorectale in conditii de securitate, este preferabila limitarea interventiei chirurgicale la timpul de exereza, folosindu-se in continuare metoda si tehnica tip Hartmann.

3. Variante in raport cu intinderea exerezei rectocolonice

a) Exereza limitata: rectosigmoidectomia limitata ca extindere. Amploarea rezectiilor rectocolonice extinse tip Dixon pentru indeplinirea obiectivelor oncologice la care ne-am referit in cele de mai sus nu poate constitui o metoda standard in tratamentul cancerelor joase colorectale. Aceasta fie ca urmare a necesitatii efectuarii interventiilor la bolnavi cu varste inaintate sau cu un teren biologic deteriorat, fie ca urmare a imperativelor efectuarii unor interventii care, din punct de vedere oncologic, trebuie sa se limiteze la a ramane strict paliative (existenta unor metastaze hepatice multiple, voluminoase, diseminate in tot sau cea mai mare parte a ficatului sau metastaze limfoganglionare localizate inclusiv in statia a IV-a, deci a ganglionilor lombo-aorto-cavi, metastaze considerate a reprezenta o varianta a bolii oncologice sistemice). Pentru astfel de situatii, respectiv crearea unui teren mai favorabil tratamentului citostatic postoperator printr-o chirurgie tumoro-reductionala (debulking'), precum si eventuala evitare a disconfortului pe multiple uri a unei colostome, chirurgia limitata, paliativa, ar putea reprezenta o solutie terapeutica.

Tactico-tehnic intra in discutie aceiasi timpi abdominal si pelvin.

Timpul abdominal

Interventia nu depaseste extremitatea superioara a colonului sigmoidian (. 5.30) care este preparat printr-o incizie in santul parieto-colonic stang, incizie care se continua distal pana in dreptul escavatiei sacrate. Consecutiv acestei incizii, dupa decolarea colono-mezocolonului sigmoidian spre linia mediana, se diseca si izoleaza pediculul vascular genital si ureterul stang care se protejeaza in profunzime fiind acoperite cu o compresa umeda. De la mijlocul buclei sigmoidiene sau de la un nivel superior acesteia, mentinand ansa sigmoidiana intinsa vertical, se executa transiluminarea vaselor mezosigmei si pe ambele fete ale acesteia se incizeaza foitele peritoneale (mediala, laterala) in directia promontoriului. Se conserva artera sigmoidiana superioara, fiind ligaturate si sectionate la

Schema rectosigmoidectomiei segmentare,

limitate. Limita inferioara a sectiunii variaza dupa nivelul

localizarii leziunii.

origine sigmoidienele medie si inferioara, conser-vandu-se totodata arcada vasculara marginala rezultata din anastomoza dintre ramul terminal descendent al arterei colonice stangi si ramul terminal ascendent al sigmoidienei superioare. Arcada vasculara marginala este sectionata la nivelul acestei anastomoze. Se asigura astfel vascularizatia extremitatii superioare a ansei sigmoidiene. in continuare, se intercepteaza pediculul hemoroidal (rectal) superior, ligatura si sectiunea acestuia fiind efectuata in bloc cu vasele limfatice, filetele nervoase si tesutul gras care il inconjoara in mezorectul cranial (. 5.30). Colonul sigmoid este sectionat sub protectia unei pense de coprostaza la extremitatea in prealabil pregatita vascular, pe capatul distal al ansei care va fi extirpata aplicandu-se o ligatura cu un fir gros neresorbabil. Extremitatea superioara sigmoidiana, viitorul capat ce va participa la anastomoza reconstructiva, este invelita intr-o compresa umeda si va fi provizoriu abandonat in fosa iliaca stanga.

Timpul pelvin

Se executa identic cu cel descris in cazul exerezei tip Dixon largita, preparand rectul pana la o distanta de 2-3 cm sub limita inferioara a tumorii. Sectiunea rectului la acest nivel presupune masuri de protectie similare celor deja descrise. Anastomoza termino-terminala sigmoido-rectala sau descendento-rectala manuala sau mecanica se executa in general usor in aceasta eventualitate. Daca totusi pentru timpul acesta reconstructiv se sesizeaza o tractiune pe ansa colonica coborata, ceea ce ar determina o anasto-moza in tensiune, se procedeaza la mobilizarea suplimentara a colonului stang.

b) Exereza largita - sau exerezele largite, pluriviscerale. Invazia cancerului rectosigmoidian sau rectal in organele adiacente nu constituie o contraindicatie ferma a chirurgiei de exereza. Limitele operatiei pot fi extinse, extirpandu-se partial sau in totalitate, concomitent cu ansa si mezourile colo-sigmoido-rectale unde este localizata tumora primitiva si organele adiacente invadate tumoral. intre acestea, cel mai frecvent sunt incluse organele genitale feminine, ca urinara, anse intestinale subtiri si ureterul stang. Desigur ca, in astfel de cazuri, se prefera exereza viscerala monobloc, dar daca aceasta nu este posibila prin extensia leziunii sau din ratiuni tehnice adoptarea celei mai adecvate atitudini este recomandabila. O mentiune speciala merita cazurile la care se impune rezectia unui segment variabil din ureterul distal, situatie in care restabilirea continuitatii ureterocale printr-un procedeu adaptabil situatiei locale este obligatorie (a se consulta tratatele de tehnica chirurgicala urologica).

REZECTIILE LARGITE ALE RECTULUI (RECTOCOLONICE) PE CALE ABDOMINOTRANSANALA CU CONSERVAREA APARATULUI SFINCTERIAN AL CANALULUI ANAL

Scurt istoric - (1, 25) Se pare ca primii chirurgi care si-au propus si au reflectat asupra unor procedee care sa conserve aparatul sfinc-terian al canalului anal in cursul interventiilor de exereza a rectului pentru o localizare lezionala canceroasa au fost Lisfranc in 1829 si, ulterior, Delpech.in 1864, Bardenheuersi.in 1880, Byrd au executat practic primele interventii chirurgicale cu acest obiectiv, dar prima tehnica operatorie reglata a fost descrisa de Kraske (din Fribourg-en-Brisgau)in 1885. Kraske considera calea optima de acces cea trans-sacrata si preconiza restabilirea continuitatii prin sutura sau invaginatie.

Astfel, principiul conservarii sfincteriene in contextul unor operatii de exereza oncologica a rectului fusese stabilit.

Von Hochenegg (din Viena) a executat in 1887 prima sutura termino-terminala coloanala, iar Finsterer, Goetze, Mandl au publicat mai tarziu primele experiente mai semnificative numeric. Ulterior, interventiile chirurgicale cu conservarea functiei sfincteriene au fost succesiv introduse in practica, temporar abandonate, apoi reluate, iar teza elaborata de Morestin a condamnat ferm, pentru acea epoca, calea sacrata in 1896. Reluate cu folosirea altor cai de abord de catre Villar si Tixier la Lyon, de catre Hartmann la Paris, aceste modalitati tehnice au constituit in mod particular preocuparea in sensul punerii lor la punct si perfectionarii lor de catre Cuneo. La noi in tara, Thoma lonescu, in concordanta cu chirurgii generatiei lui, a efectuat la sfarsitul secolului al XlX-lea si inceputul secolului XX operatii pentru cancerul rectal cu conservarea aparatului sfincterian. Studiile sale aprofundate asupra anatomiei rectului i-au permis sa descrie o notiune devenita, in prezent, clasica: aripioarele laterale ale rectului'. in aproximativ aceeasi perioada, Dimitrie Gerota a descris si clarificat reteaua limfatica de drenaj a rectului ca una dintre posibilele cai de diseminare ale cancerului rectal. Au devenit astfel fundamentate teoretic elementele care au permis o chirurgie atat radicala, dar mai ales conservatoare (privind salvarea aparatului sfincterian anal) in cancerul rectal. Cand, din 1923, Torikata, Kirschner (1934), Villar, Ameline, Lloyd Davis, Morgan si Dukes (1937) introduc conceptul interventiei chirurgicale efectuata simultan in doua echipe se aliniaza acestui punct de vedere Loygue, Soupault (in Franta), Ernest Juvara si Traian Nasta (in Romania). in jurul anilor 1940 au aparut si primele serii de bolnavi care au permis concluzii definitorii datorate lui Bergeret, Santy si mai ales D'Aliaines care, la Paris, a devenit pentru epoca respectiva promotorul conservarii sfincteriene. in Statele Unite ale Americii a existat o lunga perioada de reticenta in privinta pastrarii aparatului sfincterian consecutiv careia Babcock si Bacon din Philadelphia, in 1942, au elaborat propria lor tehnica operatorie (rezectia rectala cu intubatie pullthrough' abdominoanala) care, desi nu in intregime originala, a permis insa imbunatatirea si perfectionarea unor timpi si etape tehnice. Rezultatele functionale ale metodelor de mai sus nu au fost

insa constant multumitoare ca urmare a subestimarii rolului mucoasei canalului anal care era cel mai adesea jupuita, suprimandu-se zona reflexogena respectiva, iar problemele de cicatrizare locala nu au intarziat sa apara. Dixon a propus in 1944, ca alternativa, rezectia recto-sigmoidiana anterioara sau pe cale exclusiv abdominala cu anastomoza colorectala joasa, ceea ce permitea pastrarea canalului anal integru anatomic si deci mult mai functional.

in incheiere, se impun semnalate importantele contributii aduse de-a lungul primei jumatati a secolului XX la noi in tara la codificarea si stabilirea indicatiilor, tacticii si tehnicii operatorii ale operatiilor rectoanale cu conservarea aparatului sfincterian de catre profesorii lancu Jianu, Amza Jianu, Marius Nasta, Traian Nasta, Florian Mandache, Dan Gerota s.a.

Principii generale. Acest tip de rezectii considerate oncologic-radicale, dar conservatoare din punctul de vedere al complexului sfincterian anal (sphyncter - saving') isi propun deci, in egala masura, respectarea obiectivelor oncologice si conservarea aparatului sfincterian anal. Indicatiile optime pentru aceste procedee sunt tumorile rectale situate intre 8 si 12 cm de linia anocutanata, deci greu tangibile la tactul rectal' (Quenu). Desi aceste tumori s-ar putea extirpa si prin procedeele tip Dixon, utilizarea metodelor de exereza mixta, pe cale abdomino-transanala, pare mai indicata la bolnavii la care in urma timpului de exereza, bontul rectal ramane prea scurt, ingreunand restabilirea continuitatii, la bolnavii cu pelvis ingust (barbatii mai ales), la bolnavii obezi sau la cei care intrunesc doua sau toate dezavantajele enumerate. in aceasta privinta, nu exista insa o unanimitate de opinii, unii chirurgi considerand ca acest tip de operatii ar fi aplicabile si indicate si in cazul cancerelor a caror limita inferioara s-ar situa chiar la 5 cm (sau chiar mai putin) de linia de demarcatie anocutanata. Prin utilizarea acestor procedee, corect efectuate, se evita integral riscul fistulelor stercorale.

Totusi, pentru o certitudine a radicalitatii oncologice si pentru a fi cat mai siguri in privinta pastrarii unei continente anale, este recomandabil sa se respecte urmatoarele conditii:

Conservarea in totalitate si nu numai partial a aparatului sfincterian anal.

Coborarea suficienta a colonului pentru evitarea retractiei secundare a acestuia.

Stabilirea unui racord coloanal (inclusiv cu aparatul sfincterian) optim.

Utilizarea unor cai de abord optime pentru executia tuturor timpilor operatori inclusi in aceste tipuri de interventii chirurgicale.

Din punctul de vedere tactic si conceptual, aceste interventii se grupeaza in doua categorii:

A. Prima categorie o reprezinta tehnicile
care isi propun conservarea unui segment din
canalul anorectal (Toupet, Duhamel) ale caror
indicatii sunt relativ superpozabile cu cele ale
rezectiilor pe cale abdominala tip Dixon jos;

B. A doua grupa este constituita din inter
ventiile care extirpa rectul in intregime, dar cu
conservarea variabila a canalului anal; in aceasta
categorie de tehnici se includ: a) operatia conceputa
de W. Babcock si H. E. Bacon [recto-sigmoido-
(descendectomia)] pe cale abdomino-transanala'
intrasfincteriana cu intubatie {pullthrough') si
conservarea aparatului sfincterian, dar cu jupuirea
mucoasei canalului anal]; si b) rezectia recto-
sigmoido-(descendectomie) pe cale abdomino-
intraanala cu intubatie coloanala, fara sutura si
cu conservarea mucoasei canalului anal, proce
deu imaginat de Florian Mandache. Tehnicile
chirurgicale din aceasta a doua categorie (B) sunt
indicate in mod particular pentru tumorile rectale
situate pana la 7-8 cm fata de linia anocutanata.

in cele ce urmeaza, ne vom referi succesiv la metodele mentionate.

REZECTIA ABDOMINO-TRANSANALA'CU COBORAREA COLONULUI TRANSVERS PRIN EVAGINARE (RASFRANGERE) -PROCEDEUL ANDRE TOUPET*

Principiul operatiei consta in invaginarea cu ajutorul unei bujii speciale a rectului prin sfincter (aparatul sfincterian anal - n.a.) creand astfel un adevarat prolaps. Incizand cilindrul extern al acestui prolaps, se poate atrage in afara, fara riscul suprainfectarii, colonul, a carui coborare este posibila prin ligatura si sectiunea pediculilor vasculari mezenterici (. 5.31 si 5.32). Acest procedeu are avantajul evitarii incontinentei prin pastrarea integritatii sfincteriene, a mucoasei canalului anal si a unui scurt segment din ampula rectala precum si evitarea fistulei prin acolarea

urile care ilustreaza timpii operatori sunt redate dupa cele originale ale autorului.

- Schematizarea principiului operatiei propusa de A. Toupet, timpul I.

- Schematizarea principiului operatiei propusa de A. Toupet, timpul consecutiv celui din . 5.31.

fara sutura a colonului, coborat transanal, realizand o veritabila derivatie externa de protectie'

Asadar, interventia necesita pentru a putea fi efectuata un instrument cunoscut sub denumirea de bujia imaginata de A. Toupet si inelul metalic care permite strangularea intestinului care urmeaza a fi coborat, pe bujia respectiva (. 5.33).

Indicatia interventiei este reprezentata de tumori rectale localizate la 7-9 cm de linia anocutanata care nu trebuie sa fie dezvoltate extensiv de aceasta limita decat cranial, caudal

- Bujia imaginata de A. Toupet si inelul metalic

care permite strangularea intestinului care urmeaza a fi

coborat, pe bujia respectiva.

lumenul rectal trebuind sa fie liber. De asemenea, diametrele tumorii nu trebuie sa fie prea mari pentru a fi posibila extragerea acesteia prin inelul sfincterelor anale, desigurin conditiile unei dilatatii anale minutioase si cat mai complete, dar fara a se produce rupturi ale sfincterelor anale.

Pozitia bolnavului pe masa de operatie este cea ginecologica, cu spatiile poplitee sprijinite pe suporturi necompresive pentru structurile vasculo-nervoase locale, iar coapsele in abductie si moderat anteversate.

Timpii abdominal si pelvin - pregatirea timpului perineal. Sunt identici cu cei ce se efectueaza pentru rezectia colorectala pe cale abdominala. Eliberarea pediculilor vasculari mezenterici incepe din treimea stanga a colonului transvers, prin interceptarea la origine a ramului stang al arterei colonice medii sau, in cazul absentei arterei colonice medii, prin ligatura arcadei colonice vasculare marginale la nivelul viitoarei sectiuni a colonului transvers ce urmeaza a fi coborat (. 5.34). Se continua cu ligatura sectiunea arterelor colonica stanga si a celor trei sigmoidiene sau a arterei mezenterice inferioare la origine, proximal de originea arterei colonice stangi. Dupa eliberarea unghiului colonie stang si decolarea colonului descendent si a sigmo-idului se procedeaza la eliberarea rectului, prin disectie de sus in jos, pe toate patru fetele acestuia pana la seul ridicatorilor anali. La sfarsitul acestui timp, rectul trebuie sa fie complet eliberat de mezorectul superior si mediu ca si de orice alt mijloc de insertie cu exceptia ridicatorilor anali.

Timpul perineal de rasfrangere-coborare rectala si de sectionare. Un ajutor din echipa chirurgicala de la nivelul perineului efectueaza o dilatatie anala progresiva ca amploare mai intai cu dilatatorul Trelat, apoi eventual bidigital pentru a se obtine o relaxare convenabila a sfincterelor

interceptie a arterelor.

anale. in continuare, se introduce in rect, trans-anal, bujia lui A. Toupet, care se mentine in pozitia pe care o stabileste, prin abdomen, operatorul. O ligatura solida este plasata pe ansa rectala in imediata vecinatate, caudal fata de extremitatea ingrosata a bujiei si, desigur, caudal de tumora care urmeaza a fi extirpata in bloc cu piesa de exereza (. 5.34). Intraabdominal, se monteaza imediat sub extremitatea ingrosata a bujiei un inel metalic, special conceput, care amplifica gradul de fixitate al bujiei in rect. Atat segmentul ingrosat al bujiei, cat si inelul metalic trebuie astfel plasate incat sa se gaseasca la 5-6 cm deasupra ului ridicatorilor anali, precum si la o distanta similara caudal de tumora (. 5.34, . 5.35).

Ajutorul din echipa perineala trage lent si progresiv de manerul bujiei tip A. Toupet concomitent cu gestul operatorului abdominal care ajuta exteriorizarea rectului printr-o presiune usoara si continua exercitata pe capatul intrarectal al bujiei.

Continuare la . 5.34. Timpul de rasturnare a rectului cu ajutorul bujiei A. Toupet si sectiunea rectului.

Se obtine astfel, odata completat, acest timp operator, un prolaps rectal al carui segment extraanal este constituit din doi cilindri: unul extern format din portiunea joasa a rectului si canalul anal si un al doilea intern din portiunea supraiacenta a rectului (. 5.35). Echipa de chirurgi de la nivelul perineului incizeaza cilindrul extern, pe toata circumferinta sa, la nivelul inelului metalic prealabil aplicat. Dupa efectuarea hemostazei, se aplica pense fine Chaput la nivelul celor patru puncte cardinale ale cilindrului intern care este tractionat cu blandete si care se exteriorizeaza progresiv. Consecutiv exteriorizarii catorva centimetri din acest cilindru, pensele Chaput se inlocuiesc cu pense en coeur' deci cu priza mai solida si devine posibila atragerea spre exterior, fara pericolul unei rupturi, a colorectului impreuna cu tumora dezvoltata la acest nivel, precum si a colonului prealabil pregatit. Se pune astfel, treptat, in evidenta segmentul colonie bine vascularizat supraiacent care se va pastra si monta la nivelul canalului-orificiului anal (. 5.36). Tot acest timp de tractiune-coborare-exteriorizare colorectala trebuie efectuat cu mari precautii pentru a nu se produce prin tractiuni excesive, rupturi ale arcadei Riolan si nici torsionari ale mezoului si/sau ansei colonice coborate, toate aceste eventualitati favorizand sau determinand ischemia si compromiterea vitalitatii colonului exteriorizat transanal. Uneori, prin greutatea ansei colonice coborate se poate produce comprimarea unghiului duodeno-jejunal cu consecintele ce ar putea decurge; ca urmare, s-ar impune eliberarea unghiului Treitz si deplasarea (cu sau fara ancorarea sa) putin spre dreapta, evitandu-se astfel acest incident. Peritonizarea pelvina cu ajutorul peritoneului

- Continuare la . 5.35. Exteriorizarea si sectiunea colonului coborate.

cal adus la nivelul regiunii pre-sacro-verte-brale, se poate efectua (marele epiploon poate fi un mijloc adjuvant), dar nu este imperativ necesara. in schimb, controlul minutios al hemostazei pe toata suprafata spatiului retroperitoneal larg deschis si in pelvis trebuie cu obligativitate efectuat.

3. Timpul pehneal de fixare. La acest moment operator, exista la nivelul perineului doi cilindri: unul extern anorectal, scurt si un al doilea intern rectocolonic lung in care sunt incluse rectul partial, tumora si colonul stang cu mezoul sau (. 5.36). Colonul coborat se sectioneaza la 10-l5 cm caudal de marginea inferioara a cilindrului extern. Se executa hemostaza transei de sectiune care, cu cat este impusa de o sangerare mai ampla, cu atat are o semnificatie prognostica mai favorabila.

Odata hemostaza asigurata (evitarea pe cat posibil a constituirii unor hematoame marginale ale transei colonice) se introduce indexul mainii stangi intre cei doi cilindri rectali si sub controlul acestuia se executa una sau doua contraincizii in una sau ambele fose ischiorectale, prin care se pozitioneaza presacrat unul sau doua tuburi de dren din material plastic, cat mai flexibil cu putinta, cu calibru activ de 0,5-0,8 cm (. 5.37). Canalul anorectal eversat (cilindrul extern) se fixeaza la piele prin patru puncte cardinale ale caror noduri nu trebuie sa fie sub tensiune. intre cei doi cilindri (cilindrul anorectal si cel colonie) se poate insinua o mesa subtire imbibata in ulei gomenolat pentru a se obtine o adezivitate mai intima intre acestia. Principiul vindecarii in aceasta interventie chirurgicala este cicatrizarea locala prin alipire fara sutura' a suprafetei seroase a colonului coborat la stratul muscular al canalului anorectal rasfrant. Tocmai de aceea in afara firelor amintite nu se mai aplica nici o alta sutura intre cei doi cilindri. Introducerea unui dren de-a lungul si in interiorul ansei coborate (. 5.37), asa cum recomanda autorul in tehnica originala, nu este necesara, fiind uneori chiar periculoasa (contractia postoperatorie a sfincterelor anale pe duritatea drenului intracolonic ar putea compromite vitalitatea acestuia).

Acolarea intre cei doi cilindri necesita un interval de timp de 8-l0 zile. in acest interval de timp, se extrage mesa imbibata in ulei gomenolat. Consecutiv celor aproximativ 10 zile se rezeca colonul exteriorizat la 1-2 cm de linia anocuta-nata, prin crearea a doua sau patru lambouri si se aplica cateva puncte de sutura care vor solidariza cei doi cilindri colonie si rectal (. 5.38). Reintegrarea suturii astfel efectuata se realizeaza de regula spontan in 2-A zile. in eventualitatea intarzierii acestei reintegrari, ea poate fi efectuata manual printr-o presiune blanda digitala.

Situatii particulare. Este cazul unei tumori rectale voluminoase care, pentru a fi extrasa conform procedeului descris, ar putea necesita o dilatatie anala exagerata, dilatatie care ar putea

Continuare la . 5.37. intre a 8-a si a 10-a zi postoperator capatul colonie coborat este despicat in doua valve, apoi rezecat si suturat la rectul eversat. Consecutiv acestor gesturi,

ansa colorectala este reintegrata.

compromite functionalitatea postoperatorie a sfincterelor anale. De fapt, aceasta situatie constituie o contraindicatie a procedeului descris de A. Toupet. Cu toate acestea, autorul crede ca si pentru asemenea cazuri ar putea exista o modalitate tehnica (un artificiu) de rezolvare, dar cu conditia ca rezectia rectala subtumorala sa fie posibila in cursul timpului operator abdominal (?) ceea ce, in general, credem, este putin probabil. Timpul de exereza. Consecutiv rezectiei rectului subtumoral se executa pe capatul proxi-mal o bursa de sutura si inchidere a acestuia. La nivelul capatului distal - respectiv bontul rectal -se aplica de asemenea un fir de bursa care nu

se leaga pentru moment. Extremitatile firelor celor doua burse se lasa lungi.

Timpul de pregatire. Pentru efectuarea acestui timp operator este necesara, in afara bujiei A. Toupet, o tija metalica cu aceeasi curbura ca si a bujiei, tija care sa prezinte la extremitati o dubla perforare. Orificiile distale trebuie sa se gaseasca la o distanta de 7-8 cm de orificiile proximale pe respectiva tija (. 5.39). Se amplaseaza in bontul rectal distal bujia A. Toupet care trebuie mentinuta la 1 cm sub viitorul nivel de sutura cu firul de bursa deja montat. Operatorul abdominal introduce tija in lumenul bujiei, trece capetele bursei distale prin orificiile inferioare ale

- Continuare la . 5.38, ilustrandu-se cazul particular al unei tumori voluminoase.

Pentru ca aceasta sa poata fi exteriorizata prin anus se impune consecutiv rezectiei colorectale,

extragerea ei prin rasturnare secundara cu ajutorul unei tije speciale.

tijei si strange cat mai fest bursa prealabil montata sub capatul voluminos al bujiei. La acest timp, se poate adauga inca o ligatura separata la acelasi nivel adica sub capatul voluminos al bujiei pentru asigurarea ligaturii prin bursa. Prin orificiile din capatul superior al bursei se trec capetele firelor bursei cu care a fost infundat-suturat subtumoral capatul proximal colorectal; acestea se leaga si cu ajutorul celor doua instrumente astfel cuplate se trece la tractiunea de coborare colono-recto-anala trans-ano-rectal distal (. 5.39).

Timpul de exteriorizare. Chirurgul din echipa perineala retrage bujia, obtinand intr-o prima etapa rasturnarea in afara a bontului anorectal. Sectioneaza firul care mentine bontul anorectal inchis si continua tractiunea pe tija care antreneaza astfel capatul rectocolonic cranial prin canalul anal (anorectal) prealabil exteriorizat.

Operatia continua apoi conform gesturilor procedeului standard.

Comentarii. Artificiului descris de autor i se pot aduce cel putin cateva obiectii, astfel:

exereza unei tumori rectale joase voluminoase pe cale abdominala este frecvent extrem de dificila, daca nu chiar imposibila;

soliditatea firelor de sutura in bursa sau a tesuturilor pe care sunt aplicate este indoielnica; ruperea acestora in cursul manevrelor de tractiune descrise este foarte probabila;

in aceasta situatie, caracterul local aseptic al operatiei (una dintre calitatile asupra carora autorul insista) dispare;

in fine, extirparea transanala (trans-ano-rectal) a unei tumori rectale voluminoase ramane - si in situatia nou creata prin artificiul descris -problematica.

Ca atare, nu ne insusim si nu recomandam efectuarea tehnicii de rezectie pe cale abdomino-trans-anala descrisa de A. Toupet in cazul tumorilor rectale joase voluminoase.

REZECTIA RECTOCOLONICA CU COBORARE RETRO-RECTALA Sl TRANS-ANALA A COLONULUI, OPERATIE DESCRISA DE B. DUHAMEL

Principiul operatiei conceputa de B. Duhamel consta in excluderea rectului subperitoneal, urmata de coborarea retro-rectala si apoi transanala a colonului in prealabil pregatit. Se realizeaza astfel o larga punere in comunicare a cavitatilor

colonica si rectala si crearea unui neo-rect pe seama celor doua semicircumferinte ale celor doua segmente digestive (24). Continuitatea digestiva se restabileste in acelasi timp operator prin intermediul unui timp perineal.

Procedeul a fost propus - de autorul al carui nume il poarta-in 1956, avand ca indicatie principala megacolonul congenital la copil sau in rare cazuri ale adultului. Ulterior, aceasta tehnica chirurgicala a devenit aplicabila si in cazul restabilirii continuitatii digestive consecutiv operatiei Hartmann, dupa exereza tumorilor voluminoase benigne sau stenozelor benigne localizate la nivelul rectului superior, precum si secundar ablatiei cancerelor jonctiunii rectosigmoidiene sau rectului superior asa cum a fost utilizata in 1959 de catre Redon.

Date ale tehnicii chirurgicale. Dispozitivul operator. Poate fi constituit in urmatoarele modalitati:

o echipa operatorie efectueaza succesiv timpul abdominal, timpul pelvin si pozitioneaza colonul coborat posterior de rectul pregatit pe cale abdomino-pelvina; executa in continuare (cu sau fara peritonizare) inchiderea peretelui abdominal (Duhamel); aceeasi echipa efectueaza in continuare timpul perineal (Redon);

doua echipe chirurgicale efectueaza quasi-simultan interventia chirurgicala pe cale abdominala si perineala (modalitatea de lucru in doua echipe este cel mai frecvent folosita).

Efectuarea operatiei B. Duhamel in doua echipe, concomitent

Bolnavul este asezat in pozitie ginecologica cu sonda urinara a demeure.

Dilatatie anala insotita de aseptizarea cavitatii rectale cu o solutie dezinfectanta oarecare (solutie de cloramina, Rivanol, apa oxigenata, solutie Dakin etc).

Timpul abdominal (prima parte).

Disectia, eliberarea si extensia exerezei colorectale depinde de caracterul benign sau malign al leziunii de tratat.

in cazul leziunilor maligne, se procedeaza ca pentru timpul abdomino-pelvin din interventia largita de tip Dixon jos. Elementul principal al interventiei ramane eliberarea corecta a recto-colonului, astfel ca transversul sa poata ajunge cu usurinta si fara tractiune sub seul ridicatorilor anali, spre perineu (. 5.40). Uneori, pentru o coborare usoara si sigura a colonului transvers, poate fi necesara eliberarea unghiului colonie stang, iar pastrarea integra a arcadei vasculare marginale colonice este obligatorie.

Operatia B. Duhamel. Incizia intraabdominala

a bazei mezosigmoidului si interceptarea vaselor sig-

moidiene.

- Continuare la . 5.40. Rectul eliberat pana la

seul ridicatorilor anali este sectionat la un nivel

corespunzator cu caracterul leziunii.

Alteori, in vederea unei coborari comode a colonului poate fi necesara ligatura arterei mezen-terice inferioare caudal de nivelul emergentei arterei colonice stangi. Leziunile benigne impun o rezectie rectocolonica mult mai scurta cu sacrificarea mezoului numai atat cat sa nu impiedice coborarea ansei colonice preparate si, desigur, fara limfadenectomie.

Clivajul retro-rectal se executa de la nivel subpromontorial, zona in care incepe mezorectul si care are calitatea de a fi o zona clivabila, retro-rectala. Manevra se efectueaza - dupa autorul tehnicii pe care o descriem - cu ajutorul unui tampon montat, cu gesturi blande, concomitent cu executarea hemostazei pas cu pas pentru vasele care se gasesc in tesutul adipos, de fapt principalul element component al mezo-rectului. Executarea manevrei a fost descrisa la timpul pelvin' al diverselor tipuri de rezectii colorectale pe care le-am parcurs deja.

Timpul pelvin.

Rectul eliberat pana la seul ridicatorilor abdominali este sectionat la un nivel corespunzator cu caracterul leziunii (. 5.41). Bontul distal este suturat in unul sau doua uri, respectiv muco-submucos si extramucos, ca in cazul operatiei Hartmann (. 5.42). Sutura a la Hartmann a bontului rectal trebuie sa fie etansa si hemostatica. Tocmai de aceea se prefera o sutura in doua uri. Eliberarea posterioara a bontului rectal, inceputa la originea mezo-rectului,

Continuare la . 5.41. Bontul rectal este suturat ca in cazul operatiei Hartmann si ancorat pe fire suspen-soare. Se incepe clivajul spatiului retro-rectal (sageata).

in cursul timpului abdominal initial, se continua urmarindu-se concavitatea sacrococcigiana pana la si dincolo de nivelul seului pelvin, spre marginea posterioara a canalului anal (. 5.42, . 5.43). Tamponul montat introdus retro-rectal si posterior de canalul anal face sa bombeze

- Continuare la . 5.42. Se continua clivarea spatiului retro-rectal, depasindu-se seul pelvin si pro-gresandu-se spre marginea posterioara a canalului anal.

marginea posterioara si inferioara, mucocutanata, a canalului anal (. 5.43).

Timpul perineal.

Se incepe printr-o incizie semicircum-ferentiala, posterior de orificiul anal, la nivelul liniei cutaneomucoase. Mucoasa anala si sfincterul intern sunt sectionate pe relieful format de varful

tamponului montat, impins retro-recto-anal dinspre excavatia pelvina. Incizia, efectuata in corpul sfincterului anal intern se incepe in portiunea sa mediana (in dreptul rafeului ano-coccigian) si trebuie sa devina semicircum-ferentiala posterioara. in continuare, pe buza posterioara a sfincterului intern incizat si prin mucoasa anala de asemenea incizata se trec cinci fire neresorbabile, de ancorare, care se lasa in asteptare (. 5.44).

Tamponul montat impins din directia abdo-minopelvina apare in acest moment in plaga perineala si este preluat cu o a doua pensa dinspre perineu (. 5.45). Pensa perineala este retrasa de echipa de chirurgi de la abdomen spre si in excavatia sacrococigiana si apoi in spatiul de clivaj retro-rectal. Rolul acestei pense este de a apuca si de a trage ulterior in afara capatul distal al colonului prealabil pregatit (. 5.46, . 5.47). Colonul coborat nu trebuie sa fie torsionat, mezoul trebuie sa ramana orientat posterior, nu in tensiune si fara interpozitia (ptoza) vreunei anse subtiri. Se efectueaza hemostaza minutioasa a mezoului si eventual al capatului colonie coborat.

Anastomoza coloanala posterioara se realizeaza cu ajutorul celor cinci fire in prealabil pozitionate pe marginea posterioara muco-sfinctero-cutaneo-anala (. 5.48, . 5.49).

- Continuare la . 5.43. Tamponul montat este exteriorizat prin incizia endo-anala posterioara.

Continuare la . 5.44. Tamponul montat este preluat cu ajutorul unei pense conduse dinspre perineu.

- Continuare de la . 5.45. Pensa adusa prin perineu in escavatia pelvina apuca si trage in afara capatul colonului in prealabil pregatit.

Pregatirea anastomozei coloanale posterioare.

- Continuare la . 5.48. Firele pozitionate pe marginea posterioara muco-sfinctero-cutaneo-anala.

Completarea solidarizarii dintre semicircum-ferinta anterioara a colonului coborat si semi-circumferinta posterioara a peretelui bontului rectal nu se mai efectueaza prin anastomoza suturara. Se aplica doua pense lungi Kochersau Mikulicz introduse in forma literei V' rasturnat, pana la nivelul superior al fundului de sac rectal. Aceste pense alipesc peretele posterior al bontului rectal la peretele anterior al colonului coborat (. 5.50 si 5.51).

Pentru a fi mai expliciti, citam pe autorul tehnicii pe care o descriem, B. Duhamel: Doua

- Excizia zonei tisulare triunghiulare necrozate cuprinsa intre cele doua pense pozitionate in V', obtinan-du-se astfel un neorect.

pense curbe lungi sunt pozitionate (fiecare - n.a.) cu o ramura in rectul exclus si cu o alta in colonul coborat. Bazele lor sunt indepartate pana la unghiurile laterale ale suturii coloanale. Extremitatile lor (varfurile penselor - n.a.) sunt apropiate in V'rasturnat, cat mai sus posibil in lumenul (bontului - n.a.) rectal (. 5.51). Odata inchise, aceste pense fixeaza solid colonul coborat, impiedicandu-l sa se retracteze. Pensele se lasa (pe loc- n.a.) si se desprind singure dupa o saptamana. Zona triangulara de acolare parietala, pe care ele o delimiteaza, se necrozeaza si asigura o larga comunicare colorectala'.

Zona tisulara triunghiulara necrozata care a fost cuprinsa intre cele doua pense se excizeaza, obtinandu-se o larga comunicare intre cele doua lumene, colonie si rectal, respectiv un neo-rect (. 5.52).

Timpul abdominal (a doua parte).

Revenind la actul operator, se executa controlul si completarea hemostazei. Peritoni-zarea in jurul colonului coborat este facultativa. Drenaj obligatoriu prin contraincizii cu cate un tub de dren exteriorizat in fiecare dintre fosele iliace (pentru prevenirea retentiei limfatice sau seroase ale marilor suprafete de decolare). Sutura peretelui abdominal.

Tehnica descrisa mai sus este, in prezent, destul de putin indicata si folosita fiind mai dificila ca executie si incomoda pentru bolnav care, timp de 7 zile, trebuie sa suporte prezenta celor doua pense triturante in regiunea perineala. Suturile mecanice mai sigure si mai comod de executat, desi foarte scumpe, au inlocuit acest procedeu in chirurgia cancerului rectal mediu si superior.

RECTO-COLECTOMIA PE CALE ABDOMINO-INTRASFINCTE-RIANA CU EXEREZA TOTALA A RECTULUI Sl CU INTUBATIE (CONSERVAREA APARATULUI SFINCTERIAN Sl JUPUIREA MUCOASEI CANALULUI ANAL). OPERATIA W. BABCOCK Sl H. E. BACON

Definitie. Generalitati. Principiul si scopul interventiei chirurgicale este extirparea intr-un timp pe cale abdomino-transanala a rectului in intregime, precum si a mucoasei canalului anal, operatie care permite conservarea sfincterelor anale. Concomitent se pregateste o ansa colo-nica care, prin coborarea si exteriorizarea ei transanal, urmeaza a constitui un nou rect (. 5.53). Ansa colonica provenita din colonul descendent superior sau dupa caz si din colonul transvers este exteriorizata prin canalul anal. Exereza prin jupuire a mucoasei acestuia din urma creeaza o suprafata sangeranda la care ansa colonica coborata se alipeste printr-un proces de cicatrizare spontana, constituindu-se local o anastomoza solida cu pastrarea anusului anatomic normal si a continentei acestuia.

Indicatiile interventiei. Exista puncte de vedere conform carora in cazul bolnavilor cu pelvis ingust (mai ales barbati) si a unui spatiu pelvi-subperitoneal redus dimensional, imperativele operatorii oncologice ar impune efectuarea acestui tip de interventie pentru tumorile situate pana la 7-9 cm de linia anocutanata; un bazin mai larg este o conditie real favorizanta. in

Reprezentarea schematica a limitelor viitoarei exereze in operatia Babcock si Bacon.

aceasta din urma alternativa, conservarea chingii ridicatorilor anali este mai facila.

Spre deosebire de aceste opinii, Babcock a propus si rezectia muschilor ridicatori anali, extinzand exereza rectului in sens caudal, ceea ce, in conceptia autorului, ar permite exereza prin acest procedeu si a tumorilor rectale situate la 6-7 cm si chiar caudal de aceasta limita in raport cu marginea anala (. 5.53).

Interventia chirurgicala se poate executa cu una sau preferabil cu doua echipe chirurgicale, respectiv abdominala si perineala, ca in cazul amputatiei rectale (rectosigmoidiene).

Timpul abdominal (prima parte).

Decurge, in general, ca si in cazul interventiilor tip Dixon inalt sau jos'. in cele ce urmeaza, vom insista asupra unor elemente specifice operatiei Babcock - Bacon.

. Incizia. Depinde de preferintele chirurgului operator. Cea mai obisnuita este laparotomia mediana supra- si subombilicala, de regula xifo-pubiana. Mai poate fi utilizata si incizia para-mediana stanga, asa-zisa lunga incizie para-mediana', sau incizia arciforma a flancului stang' care incepe la doua laturi de deget de spina

pubiana, are in general un traseu relativ paralel cu cea mediana, continua pana la rebordul con-dral al coastei si spatiului intercostal 9, fiind la fel de intinsa, in acest spatiu costopubian (1, 24).

Explorarea. Este identica ca pentru orice
colectomie pentru cancer. Se vizualizeaza si
palpeaza tumora rectala, leziunile canceroase
care beneficiaza de chirurgia conservatoare a
rectului fiind vizibile de obicei in abdomen cu
incepere de la nivelul treimii medii superioare a
rectului, fiind palpabile direct sau mediat prin
intermediul reflexiei peritoneale a fundului de sac
Douglas. Se cerceteaza prin palpare atenta even
tuala fixitate posterioara a tumorii la sacru, inclusiv
prin incizia peritoneului din fundul de sac Dou
glas. Descoperita, aceasta fixitate care poate
avea substrat tumoral sau inflamator, pune sub
semnul intrebarii sau anuleaza indicatia unei
interventii chirurgicale cu conservarea functiei
sfincteriene. Invazia anterioara a tumorii in ele
mentele aparatului genitourinar la barbat se
considera a fi o contraindicatie a acestui tip de
interventie. La femeie invazia ului uterovagi-
nal nu are aceeasi semnificatie, executia unei
exereze monobloc colo-recto-uterine si a vaginu
lui proximal fiind o interventie cu rasunet functional
mai redus si cu valoare oncologica. Explorarea
palpatorie a limfadenopatiilor posibil metastatice
se incepe de la nivelul hilului rectal si se continua
spre originea arterei mezenterice inferioare;
prelevari ale unor ganglioni in vederea unor biopsii
extemporanee sunt indicate. Eventuale meta
staze la nivelul ficatului, peritoneului, colonului
in intregul sau (localizari sincrone) si a radacinii
mezenterului se impun a fi cautate. in fine, vizuali
zarea (inclusiv prin transparentizare) a vaselor
colonului stang este obligatorie in vederea decizi
ilor ulterioare privind mobilizarea si coborarea
acestuia.

Pregatirea campului operator. Se
pozitioneaza cele doua valve subcostale cu lant
si facultativ in portiunea inferioara a plagii un
departator abdominal cu anvergura mare. Ansele
intestinale subtiri protejate (invelite) in campuri
de tifon tip Mikulicz, bine umectate cu solutie
fiziologica incalzita (25-30 Celsius), sunt depla
sate spre hipocondrul si fosa iliaca dreapta sau
exteriorizate din abdomen si indepartate de linia
mediana spre flancul drept al bolnavului (in situ
sau ex situ). Sunt puse in evidenta cat mai clar
posibil radacina mezenterului (flancul stang al
acestuia in mod particular) si portiunile a treia si a patra a duodenului vizibile prin foita parietala posterioara a cavitatii peritoneale.

4. Incizia peritoneului parietal posterior.

Schematic incizia pe care o vom descrie este prezentata in . 4.57, . 4.58, . 4.59 a; . 4.87. Astfel, incizia - denumita in L' rasturnat -incepe pe marginea externa a celei de a patra portiuni a duodenului (caudal de portiunea stanga a mezocolonului transvers), prelungindu-se paralel cu unghiul dintre portiunea a patra si a treia a duodenului; se continua cativa centimetri pe marginea inferioara a portiunii a treia a duodenului dupa care se flecteaza, devenind verti-cal-descendenta de-a lungul flancului drept al aortei. in continuare, coboara si incruciseaza traiectul arterei iliace primitive drepte si se termina lateral spre dreapta rectului si sub nivelul promontoriului. Asa cum reiese din urile citate, de la nivelul polului superior al inciziei peritoneale descrise se efectueaza o derivatie a acesteia care este dirijata transversal si spre stanga pana la colonul descendent sau sigmoid la un nivel considerat ca optim cranial de tumora (. 5.54).

Ligatura vaselor mezenterice inferioare. De-a lungul acestei solutii de continuitate a peritoneului parietal posterior se procedeaza la disectia si clivajul tesutului adipos si limfo-ganglionar retroperitoneal cu foarfecele bont de la dreapta spre stanga. Se evidentiaza succesiv flancul stang al venei cave inferioare, fata antero-laterala stanga a arterei aorte abdominale, originea arterei mezenterice inferioare. Aceasta din urma este ligaturata si sectionata sub nivelul emergentei arterei colonice stangi daca aceasta emergenta nu este situata prea jos (particularitate anatomica). Pastrarea emergentei arterei colonice stangi asigura vascularizatia colonului supraiacent necesar a fi coborat ulterior. Eliberarea aortei pe fata sa anterioara devine din acest moment mai lesnicioasa, putandu-se efectua exereza tesutului limfoganglionar-adipos inclusiv cu statiile limfoganglionare III si IV (. 4.212, . 5.54). in continuare, ne reintoarcem la nivelul mezocolonului transvers si pe flancul portiunii a patra a duodenului se izoleaza si se ligatureaza-sectioneaza vena mezenterica inferioara cat mai aproape de varsarea acesteia. Contrar asertiunii citate in tratatele clasice, interceptarea si sectionarea arterei unghiului Treitz nu este necesara. Timpul vascular trebuie realizat in asa fel incat sa nu fie interesata lezional arcada vasculara marginala.

Decolarea coloparietala. Se incizeaza radacina secundara a mezocolonului sigmoid, pe flancul extern al acesteia, continuandu-se ascendent spre si in santul parieto-colic stang pana la nivelul cranial antestabilit iar descendent, latero-rectal, corespunzator nivelului inciziei de pe flancul drept al rectului (subpromontorial) (. 5.54). Decolarea coloparietala devine astfel posibila de la stanga la dreapta. La acest timp, se impune izolarea si abandonarea pe ul profund muscular al peretelui abdominal posterior al ureterului stang si al pediculului genital corespunzator.

Eliberarea coloepiploica. Este usurata ca urmare a exteriorizarii din campul operator a colonului transvers si a marelui epiploon. Decolarea coloepiploica se incepe aproximativ la jumatatea colonului transvers si se continua spre stanga pana in apropierea unghiului colonie stang. La acest nivel se incepe timpul urmator adica decolarea-eliberarea respectivului unghi colonie.

Decolarea-eliberarea si coborarea
unghiului splenic al colonului. Rebordul sau ambele reborduri costale fiind ridicate si tractio-nate de la inceputul interventiei chirurgicale cu ajutorul valvelor cu lant, operatorul tractioneaza cu mana stanga cele doua ramuri aferenta si eferenta ale unghiului colonie stang. Prin aceasta tractiune, care trebuie sa fie blanda pentru a nu se produce o sfasiere a capsulei splinei, sunt puse sub tensiune ligamentele suspensoare colofrenice. Acestea se sectioneaza progresiv, preferabil intre doua pense, cunoscuta fiind prezenta posibila in structura lor a unor mici artere si vene (. 4.63, . 4.64, . 4.65). Unghiul splenic al colonului fiind astfel eliberat, acesta este decolat spre linia mediana fie cu ajutorul unui tampon montat, fie printr-o disectie delicata cu foarfecele bont, curb. Mezocolonul stang abordat astfel in ul fasciei Toldt este decolat impreuna cu colonul descendent si mobilizat de pe suprafata rinichiului si a grasimii prerenale stangi spre dreapta. Se efectueaza hemostaza minutioasa pe toata zona retroperitoneala astfel eliberata; consecutiv zona respectiva este acoperita cu campuri tip Mikulicz umezite in solutie fiziologica calda.

Timpul pelvin.

Se executa asa cum a mai fost descris cu ocazia rectocolectomiilor stangi, fara a se efectua, consecutiv eliberarii complete a ansei sigmoido-rectale pana la seul ridicatorilor anali, sectiunea ansei rectale.

Timpul perineal.

Este ideal de a fi executat de o a doua echipa chirurgicala si nu de chirurgii care au efectuat timpul abdominal descris.

1. Dilatatie anala, insotita de toaletarea prin stergere a peretilor rectali cu tampoane imbibate intr-o solutie antiseptica (cloramina, apa oxigenata, rivanol, alcool sanitar diluat cu solutie fiziologica etc). Aceasta aseptizare intraoperatorie este desigur o continuare a unei pregatiri prealabile care a avut loc cu 2-3 zile preoperator si care s-a efectuat si cu microclisme aseptizante; regimul exclusiv hidric de-a lungul zilelor anterioare operatiei completeaza pregatirea respectiva prin suprimarea mai mult sau mai putin completa a tranzitului fecal colonie si implicit prin rect.

Eversarea anusului

Se aplica la nivelul liniei anocutanate a orificiului anal patru pense Chaput sau Allis in cele patru puncte cardinale: superior, inferior si bilateral (. 5.55 a; 5.56 a).

Incizia

Este de obicei circulara sau in romb la nivelul jonctiunii anale mucocutanate (. 5.55 b; 5.56 a).

5.55-a-Aplicarea pe linia anocutanata a patru pense Chapuis, in punctele cardinale. Incizia circulara sau in romb intre cele patru pense este reprezentata punctat; ti - Disectia cilindrului' de mucoasa in canalul anorectal (inferior).

a b

- a si b - Alta reprezentare posibila a timpilor operatori din . 5.55 a, b.

4. Disectia canalului anorectal

Aceasta etapa operatorie este unanim apreciata ca fiind cea mai delicata in contextul timpului perineal. Se efectueaza in ul sub-mucos permitand crearea si separarea progresiva a unui cilindru de mucoasa. Acest cilindru de mucoasa se efectueaza cu multa delicatete pentru a se evita rupturi ale mucoasei, uneori foarte friabila si pentru a nu se patrunde in ul muscular al aparatului sfincterian anal. in acest scop, se recomanda a se incepe disectia pe hemicircumferinta posterioara deoarece disectia hemicircumferintei anterioare la inceput determina o scurgere de sange care mascheaza si ingreuneaza disectia ulterioara a hemicircumferintei posterioare. De altfel, patrunderea cu foarfeca curba boanta intr-un bun de clivaj al submucoasei determina reducerea la minimum a sangerarii. Odata disecati primii 2-3 cm ai mucoasei posterioare ai canalului anal, se aplica pe respectivul lambou mucos doua, trei pense Duval, respectiv una posterior pe linia mediana si celelalte doua lateral sau a unei pense en coeur'; acestea se muta progresiv spre punctele cardinale est si vest' pe masura ce disectia hemicircumferintei posterioare progreseaza. Concomitent, pensele posterioara si laterale Chaput sau Allis care everseaza marginea cutanata sunt indepartate. in acest timp operator, se pot eventual folosi si doua departatoare Farabeuf pentru ca inelul muscular sfincterian sa se poata tractiona in afara ului de disectie si sa fie protejat in acest fel; departatoarele se deplaseaza usor spre dreapta sau spre stanga pentru a se facilita continuarea disectiei. Progresiv, se executa incizia si se continua disectia de-a lungul hemicircumferintei anterioare a liniei cutaneo-mucoase in acelasi mod in care s-a executat posterior, completandu-se astfel cilindrul de mucoasa anorectal. Pentru usurinta manevrarii cilindrului de mucoasa astfel disecat si format se pot aplica pe jumatatea anterioara si respectiv posterioara a cilindrului doua pense en coeur' (. 5.55, b; 5.56 b\ 5.57). Disectia trebuie continuata pana la 1-2 cm cranial de marginea superioara a inelului sfincterian ceea ce se apreciaza prin palpare digitala endoanala.

5. Sectiunea peretilor musculari ai rectului Se incepe, de asemenea, posterior, cranial de sfinctere, prin sectionarea peretelui rectal cu varful bont al foarfecei curbe indreptat posterior spre ul sacrococcigian, pana se patrunde in spatiul larg de decolare presacrat preparat anterior la timpii abdominal si pelvin. Sectionarea se continua lateral, pe peretii laterali drept si stang ai rectului, manevra fiind usurata la acest nivel ca si posterior de particularitatile anatomice locale

ale ridicatorilor anali. Ne referim la faptul ca fasciculele posterioare si mijlocii-laterale ale chingii ridicatorilor anali nu adera foarte strans la nivelul respectiv pe peretii rectali. Anterior, in schimb, se impune sectionarea fasciculelor anterioare ale ridicatorilor deoarece acestea adera si se insera strans pe musculatura rectala (. 5.55, d; . 5.57). Odata traversat ul ridicatorilor anali (. 5.58, . 5.59) rectul este complet eliberat de orice alt mijloc de fixare, astfel ca el poate fi extras in afara, antrenand cu sine si ansa sigmoidocolonica prealabil preparata si eliberata (. 5.60). Aceasta manevra trebuie astfel executata incat sa nu se exercite tractiuni

Eliberarea completa a rectului prin strapungerea seului ridicatorilor anali permite din acest moment extragerea in afara a rectului care antreneaza cu sine si ansa sigmoidocolonica pregatita - imagine schematica frontal.

- Ansa rectocolonica exteriorizata; punctat este

insemnat locul viitoarei sectiuni pe colonul coborat; drenajul

prin contraincizie al fosei ischiorectale stangi.

pe mezoul ansei coborate, mezou a carui desirare
accidentala ar putea compromite vascularizatia
ansei respective prin lezarea arcadei vasculare
marginale. Pentru siguranta prezervarii unei
irigatii bune si a evitarii torsiunii ansei, un ajutor
din echipa abdominala conduce cu podul palmei
in supinatie, de sus in jos, descerisul ansei
colonice si mentine in pozitia corecta, posterioara
mezoul.

6. Drenajul

Se executa cu unul sau doua tuburi de dren din plastic, moale, care se aseaza in portiunea inferioara a excavatiei sacrococcigiene si care se exteriorizeaza lateral, prin contraincizie, in una sau ambele fose ischiorectale (dreapta si/sau stanga) in care drenul (drenele) se poate (pot) pozitiona mai comod (. 5.60).

7. Sectiunea colonului

Se verifica calitatea certa a irigatiei sanguine a ansei coborate, eventual caracterul pulsatil al arcadei vasculare colonice marginale si se sectioneaza ansa la 6-7 cm caudal de anus. Transa de sectiune si mezoul acesteia trebuie sa sangereze atat arteriolar, cat si venular, dovada a unei bune vascularizatii. Pe de alta parte, ansa exteriorizata trebuie sa aiba intrapelvin si transperineal un traiect rectiliniu, dar nu trebuie sa fie sub tensiune. Prin urmare, trebuie sa existe un grad de mobilitate, ansa putand fi usor balansata intre cei doi pereti ai escavatiei pelvine. Se executa in continuare hemostaza minutioasa a transei de sectiune si a mezoului acesteia. Fixarea ansei colonice coborate cu patru fire lent resorbabile in cele patru puncte cardinale la nivelul liniei anocutanate este posibila dar nu obligatorie, mai ales daca ansa a fost pozitionata fara tensiune in afara orificiului anal. Un pansament cu comprese bine vaselinate este aplicat.

Dupa aproximativ 15 zile de la acest moment operator (in nici un caz mai putin de 10 zile -pericol de refractie a ansei coborate), colonul exteriorizat este sectionat la rasul anusului, avandu-se in vedere o afrontare cat mai buna a mucosubmucoasei colonice la tegument. in cazul in care colonul coborat a fost fixat cu patru fire cardinale la montarea sa initiala, punctele respective se respecta. in cazul in care nu s-au aplicat firele respective, acestea se pot trece in momentul la care ne referim daca fixarea spontana coloanala nu pare a fi suficienta. Hemostaza se executa pe transa colonica si mai ales la nivelul mezoului posterior al carui capat inferior se situeaza spre rafeul coccigian.

Timpul abdominal (a doua si ultima parte)

Reverificarea hemostazei este necesara

si obligatorie. Pozitia corecta si fara intindere,

sub tensiune, a ansei colonice coborate este

recontrolata.

Peritonizarea pelvina este facultativa depinzand mai ales de posibilitatile locale anatomice consecutive timpului de disectie peritoneala abdominopelvina.

Sutura mono a peretelui abdominal cu/sau fara drenaj. Se pot plasa doua tuburi de dren lateral de ansa coborata, dar nu in contact cu aceasta, exteriorizate prin contraincizii in fosele iliace dreapta si stanga.

REZECTIA RECTOSIGMOIDIANA PE CALE MIXTA ABDOMINO-INTRAANALA, PRIN INTUBATIE, CU ANASTOMOZA COLOANALA Sl CONSERVAREA MUCOASEI ANALE, FARA SUTURA -PROCEDEU FL. MANDACHE*

Generalitati

Aceasta tehnica este indicata in cancerele rectale localizate intre 8 si 12 cm de la linia ano-cutanata. Autorul, care a descris-o si aplicat-o larg in practica sa chirurgicala, considera ca metoda are o serie de avantaje, mai mult sau mai putin specifice, astfel:

conservarea aparatului sfincterian si a continentei postoperatorii;

pastrarea mucoasei canalului anal (sau a canalului anal si rectului inferior, pentru cancerele situate la 10-l2 cm de linia anocutanata) mucoasa al carei rol in asigurarea unei bune continente anale este cel putin la fel de importanta cu cea a sfincterelor anale;

dirijarea si favorizarea anastomozei colo-recto-anale (coloanale) fara sutura, prin alipire', permite evitarea riscului fistulei anastomotice joase si implicit riscul secundar al sepsei locale (celuloperitonitei), diminuand pana la disparitie pericolul stenozei anastomotice;

tehnica ar preveni riscul oncologic de imtare a celulelor neoplazice, risc prezent in cazul oricaror anastomoze cu sutura.

Tehnica operatorie

Autorul a descris operatia ca fiind executata de catre o singura echipa chirurgicala in trei timpi succesivi (abdominal, pelvin si perineal) cu schimbarea intraoperatorie a pozitiei bolnavului consecutiv timpului pelvin si inaintea celui perineal. Este posibil si poate mai lesnicios lucrul in doua echipe operatorii (abdominopelvina si perineala) cu pozitionarea din start a bolnavului in modalitatea cunoscuta.

Timpul abdominal

Este asemanator pana la suprapunere cu modalitatea de efectuare a sa in toate tehnicile de rezectie rectosigmoidiana pe cale anterioara.

Timpul pelvin

Include urmatorii subtimpi operatori, asemanatori cu cei ai etapei pelvine ai celorlalte tipuri de rezectii rectosigmoidiene (ilustrarea tehnicii este efectuata prin reproducerea iconografiei originale a autorului).

Stabilirea nivelului ligaturilor vasculare si mai ales a arcadei paracolice, in functie de locul viitoarei sectiuni craniale a ansei colonice, de obicei sigmoidiene, mai rara jonctiunii sigmoido-descendente sau a unei zone colonice supra-iacente colonului sigmoid.

Mobilizarea colonului sigmoid si peritoneo-celulo-limfadenectomia pelvina (. 5.61). in acest timp operator se completeaza timpul vascular antementionat, efectuandu-se ligatura trun-chiurilor vasculare sigmoidohemoroidale (. 5.62).

Abordarea in sens descendent a mezo-rectului pentru mobilizarea posterioara a rectului cu dezlipirea retrorectala pana la nivelul chingii ridicatorilor anali (. 5.63).

Abordarea si disectia mezorectului cu decolarea acestuia pana la ul ridicatorilor anali.

Eliberarea laterala a rectului prin disectia-ligatura-sectiunea in pasi succesivi a aripioarelor rectale.

Mobilizarea anterioara a rectului (. 5.64).

Mobilizarea laterala a rectului prin disectia-sectionarea succesiva craniocaudala a aripioarelor latero-rectale descrise de Thoma lonescu (. 5.65). in context se ligatureaza si sectioneaza ligamentul rectosacrat (portiunea caudala a mezo-rectului), la distanta de insertia sa pe fata anterioara a sacrului. Respectarea acestei reguli in ligaturarea ligamentului rectosacrat permite evitarea lezarii plexului neuroganglionar Lee Frankenhausher precum si a nervului erector Eckhardt la barbat (. 5.66).

Timpul pelvin se incheie prin verificarea vitalitatii (gradului de irigare) a ansei colonice pregatite si a lungimii suficiente a acesteia pentru a putea fi ulterior coborata confortabil, fara a fi supusa unor tractiuni ischemiante. Lungimea

5.66- Ligatura-sectionarea ligamentului recto-sacrat.

suficienta a ansei este apreciata daca, pliind ansa preparata la mijlocul ei, bucla respectiva atinge cu usurinta simfiza pubiana. Toaletarea cavitatii pelvine prin lavajul acesteia cu solutie fiziologica usor incalzita; nu se tenteaza peritonizarea.

Timpul perineal

Se executa intraanal - ca in cazul operatiei Babcock - Bacon. Se includ, asadar, urmatorii timpi operatori:

Dilatatie anala si toaletarea canalului ano-rectal inferior.

Expunerea cu patru departatoare Farabeuf a mucoasei canalului rectal inferior si reperarea acesteia cu patru pense in patru puncte cardinale, la 3-5 cm de linia mucocutanata. Distanta mentionata (de 3-5 cm) se stabileste in raport cu pozitia mai inalta sau mai joasa a tumorii rectale (. 5.67).

Pentru a se efectua incizia mucoasei anorectale astfel reperate se aplica un al doilea rand de pense, vis-a-vis si cranial de primele (. 5.68).

Se sectioneaza mucoasa rectala intre cele doua randuri de pense, manevra care poate fi usurata de o infiltratie hidraulica inter-muco-submucoasa la nivelul respectiv. Cu indexul stang ca suport, introdus in canalul anorectal, se executa disectia mucoasei, in maniera unui cilindru in sens cranial, abandonand segmentul inferior al acestuia pe portiunea de canal anorectal de 3-5 cm care urmeaza a fi conservat (. 5.69).

Prin disectie boanta, se exteriorizeaza progresiv cilindrul de mucoasa rectala cranial, manevra care, in mod firesc, va fi urmata fie de dezinsertia circulara a ridicatorilor anali, fie de sectionarea peretilor musculari ai rectului deasupra insertiei ridicatorilor. Se patrunde astfel intra-pelvian, in atmosfera perirectala, la nivelul rectului

- Disectia cilindrului' muco-submucos rectal cu extragerea sa progresiva in afara.

si ansei in prealabil pregatite. Respectiva ansa este exteriorizata prin canalul anorectal deja preparat, cu mucoasa prezervata. Manevra se executa, de obicei, de catre chirurgul care a efectuat timpul abdominal si pelvin al interventiei prin introducerea mainii drepte in supinatie in ul inter-recto-sacrat. in tot acest timp, indexul mainii stangi a chirurgului de la timpul perineal se tine introdus - pentru control - in ansa rectala eliberata. Se completeaza la vedere, cu hemo-staza cuvenita, eliberarea posterioara, laterala si anterioara a rectului inferior (. 5.70, . 5.71, . 5.72).

Exteriorizarea ansei rectocolonice prealabil

pregatite dupa strapungerea seului ridicatorilor anali;

mana chirurgului este introdusa intre ul sacrococcigian

si tubul rectocolonic pe cale de exteriorizare.

Completarea la vedere a eliberarii si hemostazei a ansei extrase rectocolonice.

va realiza prin alipirea intre suprafata seroasa a ansei coborate si cea mucoasa a canalului rectoanal conservat (. 5.73 si . 5.74).

Ligaturarea si sectionarea mezoului si ansei colice exteriorizate se fac in exces, la 5-8 cm de orificiul anal, insotite de o hemostaza atenta.

Rezectia secundara a ansei colonice exteriorizate se executa la 21 de zile postoperator cand se presupune ca cicatrizarea locala este terminata si stabila. Nivelul pe care il preconizeaza autorul pentru efectuarea acestei rezectii secundare si tardive a ansei colonice coborate este la 2-3 cm de anastomoza colo-recto-anala pentru a se preveni stenoza locala sau refractia ansei coborate (. 5.75). Dezavantajul acestei

Continuare si detaliu la . 5.71.

- Exteriorizarea prin depanare a ansei mobilizate, cranial de nivelul descris de lucru, cu menajarea arcadei vasculare marginale, pentru a se evita ruptura accidentala a acesteia. in cazul in care ansa colonica astfel intubata si exteriorizata este prea voluminoasa, incarcata excesiv cu grasime la nivelul mezoului sau daca tonusul sfincterian este prea puternic, exista pericolul unei ischemii (imediate sau ulterioare). Evitarea acestei complicatii se poate obtine in acest moment prin sectionarea partiala a sfincterului intern. Deoarece in timpul coborarii ansei pe traseul trans-recto-anal mucoasa conservata in prealabil se poate rasfrange in jos, se efectueaza impingerea in sus (deci in pozitia naturala) a acesteia de jur imprejurul colonului intubat transanal. Cicatrizarea se

Planurile topografice de alipire si cicatrizare intre peretele ansei coborate si canalul anorectal pregatit.

Prezentarea schematica a canalului anal cu mucoasa conservata prin care va fi coborata ansa rectocolonica.

Schematizarea nivelului de efectuare a rezectiei

tardive a segmentului de colon exteriorizat, excedentar,

consecutiv stabilizarii cicatrizarii locale.

proceduri este mentinerea unui anus in ectro-pion', deci a unui anus in permanenta umed precum si a riscului constituirii la nivelul respectivei mucoase a unor exulceratii intermitent evolutive.

RECTOCOLECTOMIA TOTALA CU PASTRAREA CANALULUI ANAL

Interventia chirurgicala conserva canalul anal si, de regula, tinde spre restabilirea continuitatii digestive prin intermediul unei reconstructii cu ultima (ultimele) ansa (anse) ileale. Exereza se executa pe cale abdominoperineala in doua echipe.

Pozitia bolnavului. Pozitia preferabila este cea ginecologica, cu coapsele flectate in raport cu trunchiul bolnavului la un unghi de 120-l40 pentru a nu se crea dificultati in desfasurarea activitatii echipei chirurgicale abdominale. Bolnavul mai trebuie pozitionat si in Trendelenburg pentru a se usura bascularea massei intestinale subtiri spre jumatatea superioara a abdomenului.

1. Etapa operatorie abdominala. Calea de abord. Laparotomia xifo-ombilico-pubiana este modalitatea optima de abord. Timpul colonie a fost descris la paragraful Colectomia totala' in diverse variante tehnice astfel incat nu mai revenim. Se asociaza eliberarea si pregatirea rectului supraiacent seului pelvin. De asemenea, aceste manevre au fost descrise in cele de mai sus.

Etapa perineala. Se regaseste descrisa la tehnicile chirurgicale de exereza rectala cu conservarea canalului anal (cu sau fara mucoasa acestuia).

Etapele finale, reconstructive. Exista aceleasi doua posibilitati de a incheia interventia chirurgicala de exereza, ca si cele analizate cu ocazia prezentarii colectomiei totale: a) fara restabilirea continuitatii digestive; b) cu restabilirea continuitatii digestive.

A. Finalizarea inter/entiei operatorii fara
restabilirea continuitatii digestive

Acest mod de incheiere al operatiei este in conformitate cu opinia lui J. Lamy complet ilogic daca metoda nu ar deveni o necesitate impusa de o agravare brusca a starii generale a bolnavului care ar obliga la scurtarea (in timp - n.a.) a interventiei'. in aceste conditii, echipa chirurgicala abdominala poate decide reducerea amploarei interventiei chirurgicale si se efectueaza montarea unei ileostome terminale, definitiva cel mai probabil. Eventual, intr-un al doilea timp, se recomanda o rectoproctectomie completa, atitudine care intruneste opinii concordante ale unor autori ca: Kiril, Ratvitch, Fallis, Baron, Bacon, Blake, toti citati de Lamy (3).

B. Finalizarea interventiei operatorii cu
restabilirea continuitatii digestive

Modalitati de restabilire dupa colorec-tectomia totala cu conservarea canalului anal (tehnica construirii rezervoarelor ileale si a anastomozelor consecutive)

Sunt descrise ca variante tehnice posibile:

Anastomoza termino-terminala directa intre ileonul terminal si canalul anal.

Anastomoza ileoanala prin intermediul unui rezervor ileal asociat sau nu cu o ileostoma temporara de protectie in amonte.

a) Anastomozele directe ileoanale termino-terminale

Sunt, in general, mai greu de realizat fiind necesara coborarea ultimei anse ileale in zona distala a pelvisului. Se impune prin urmare prepararea mezenterului ultimei (ultimelor) anse ileale astfel incat acesta sa permita mentinerea unei vascularizatii perfecte a ansei (anselor) respective. in acelasi timp, trebuie realizata o alungire a mezenterului care, depasind promontoriul sa permita ansei (anselor) caudale sa ajunga la canalul anal fara a fi in tractiune. Timpul de preparare a ansei anastomotice ileale se efectueaza de catre echipa chirurgicala abdominala.

Anastomoza propriu-zisa ileoanala revine echipei chirurgicale perineale. Sutura se executa prin rasturnarea (exteriorizarea) mucoasei canalului anal si se efectueaza in afara, cu fire separate, totale, lent resorbabile. Odata sutura terminata, mucoasa canalului anal se reintroduce (reinvagineaza) in pozitie normala. Conditiile esentiale ale acestei anastomoze trebuie sa fie vascuiarizatia perfecta ale ambelor capete si absenta oricarei tractiuni la nivelul suturii. Acest tip de anastomoza poate fi protejat' printr-o dubla ileostoma temporara in amonte (. 5.76). O serie de inconveniente locale si generale au impus efectuarea tot mai rara a acestui tip de restabilire a tranzitului.

Variante tehnice

O posibila varianta tehnica a fost descrisa de Ravitch. Se incepe prin a se trece puncte de reper pe transa distala a ansei ileale si pe transa craniala a mucoasei canalului anal. Se everseaza mucoasa canalului anal (sau se evagineaza canalul anal restant in intregime) spre in afara. Ansa ileala si mezoul ei, prealabil pregatite, se

coboara prin canalul constituit de mucoasa canalului anal eversata. Se juxtapun cele doua mucoase, ileala si anala (sau in anumite situatii rectala inferioara) (. 5.77, . 5.78) si se sutureaza intre ele prin puncte separate din material greu resorbabil. Odata sutura terminata, anastomoza este reintegrata in canalul anal, deasupra aparatului sfincterian (. 5.77). Anastomoza astfel realizata este de tip termino-terminal, iar dezavantajul ei major consta in posibilitatea de dezunire a unuia sau mai multor puncte de sutura, urmata de cele mai multe ori de retractia intrapelvina variabila a ansei ileale. - O alta varianta care realizeaza tot o forma de restabilire termino-terminala este cea prin tehnica cunoscuta sub denumirea pull-through'. Metoda a fost folosita la un anumit moment dat de autori printre care enumeram pe: Devine, Webb, Ravitch, Bergeret, Gilbertas, Best. in cazurile in care metoda se foloseste consecutiv rectocolec-tomiei pentru polipoza difuza colorectala (minim sau deloc malignizata) ea se poate transforma intr-o intubatie ileo-recto-anala conservandu-se

Rectocolectomie totala, anastomoza ileoanala (sau cu un segment minim de rect restant) si dubla ileostoma provizorie de protectie.

- Intubatia ileoanala sau ileo-recto-anala (dupa jupuirea mucoasei), procedeu Rehbein si Romualdi.

un cilindru musculos de 8-l0 cm din canalul rectoanal (tehnica Rehbein siRomualdi). Consecutiv unei dilatatii minutioase si cat mai complete, mucoasa canalului restant anorectal este atent si fin disecata (pentru a nu se patrunde in stratul muscular) si extirpata in maniera Whithead (. 5.79, . 5.80). Ansa ileala in prealabil pregatita este exteriorizata prin canalul rectoanal a carei mucoasa a fost jupuita' (. 5.81, . 5.82). Pentru ca intubatiei sa i se confere soliditate, se

- Canalul anal este expus cu un departator

autostatic (facultativ) sau cu departatoare Faraboeuf. Incizie

circumferentiala a muco-submucoasei proximal de linia

dintata (cranial de sfincterul intern).

- Un cilindru' muco-submucos este disecat si coborat (exteriorizat) de pe suprafata sfincterului intern.

- Ligatura mucoasei prealabil decolate. Tractiunea blanda pe firele de ligatura usureaza o disectie proxi-mala, aditionala, pentru efectuarea mucosectomiei deasupra canalului anal.

sectioneaza intrapelvin cu bisturiul electric musculoasa rectului caudal de nivelul mucosectomiei anterior efectuate asigurandu-ne astfel ca stratul disecat muco-submucos va fi extirpat in totalitate cu colonul si rectul superior in prealabil pregatite (. 5.83). Extremitatea ansei ileale coborate este fixata cu fire separate, totale, din material greu resorbabil, pe tot inconjurul orificiului anal la nivelul liniei de unde s-a inceput disectia

- Cu bisturiul electric se sectioneaza intrapelvin

musculoasa rectului, caudal de nivelul mucosectomiei

anterior efectuata, asigurandu-ne astfel ca stratul muco-

submucos va fi extirpat in totalitate cu rectocolonul.

ascendenta a mucoasei anorectale (. 5.78). in masura in care este posibil, inainte de efectuarea acestei suturi, se pot aplica cateva puncte din material neresorbabil intre seromusculara ileala si marginea craniala a bontului anal (anorectal) (. 5.78).

Fenomenul cicatrizarii se produce ulterior, ansa ileala fixandu-se prin coalescenta sau aderente la canalul anorectal. Dezavantajele acestei tehnici sunt reprezentate de rezultate functionale posibil nesatisfacatoare (incontinenta partiala), precum si de stenoze variabile ca amploare (subocluzii cronice joase) ale ansei coborate.

Ambele tehnici de restabilire pot fi insotite si beneficia de protectia temporara a unei ileo-stome terminale la 30-40 cm deasupra zonei de anastomoza. Capatul distal ileal se sutureaza si se abandoneaza temporar in abdomen. Dupa 4-6 saptamani, ileostoma se desfiinteaza si se executa o anastomoza ileoileala termino-termi-nala. inainte de a se proceda la sutura ileala, se recomanda efectuarea testului de evaluare electro-miografica a sfincterelor anale.

b) Anastomozele ileoanale prin crearea unui rezervor ileal

Obiectivele acestor procedee sunt crearea unui rezervor ileal supra-anal care sa inlesneasca: a) stocarea materiilorsi b) resorbtia apei si sa palieze astfel intr-o oarecare masura incontinenta posibila postoperatorie, reducand astfel frecventa scaunelor.

in general, un rezervor ileal se construieste din ultimii 20-40 cm de ileon (2), conditiile principale

ale reusitei fiind, indiferent de tipul montajului, anastomoza ileoanala tension-free' (in afara oricarei tensiuni) si cu o vascularizatie locala perfect respectata.

I. Stocajul materiilor prin crearea unui rezervor ileal se poate obtine prin diferite procedee tehnice.

Tehnicile Bergeret. Constau in sutura definitiva a capatului distal al ansei ileale coborate si construirea din aceasta ansa a unui rezervor in J' prin buclarea ansei pe o lungime variabila. Rezervorul se construieste fara (tipul I) sau cu sutura (tipul II) intre cele doua brate ale buclei ansei ileale (. 5.84, . 5.85). Anastomoza ileoanala se efectueaza latero-terminal pe zona cea mai decliva (apexul) a ansei in J.

Tehnica a devenit mai usor de executat cu ajutorul suturii mecanice. Se impune efectuarea a doi timpi operatori: a) constructia rezervorului si b) anastomoza dintre rezervor si canalul anal.

a) Constructia rezervorului ileal

Rezervorul in J' include ultimele doua anse ileale, insumand aproximativ 20-30 cm lungime. Cele doua anse sunt juxtapuse cu trei fire de sutura 000 (. 5.86). Daca apexul anselor astfel aranjate (care vor deveni viitorul rezervor) coboara suficient sub simfiza pubiana pentru a permite o sutura ileoanala fara tensiune, montajul poate fi considerat realizabil. in acest scop, se executa pe marginea antimezenterica a apexului ansei, o mica bresa (. 5.86). Prin aceasta bresa se introduc cele doua brate ale unui linear-cutter staplerde 75 mm in cele doua anse ileale juxtapuse, avandu-se grija sa nu existe o interpunere a mezenterului (. 5.87). Se creeaza astfel o anastomoza latero-laterala care, daca nu pare

Schematizarea . 5.85 - Schematizarea

rezervorului construit din aceluiasi tip de rezervor ca

ansa ileala buclata in J' in . 5.84 cu sutura si

fara sutura si comunicare comunicare intre cele doua

intre cele doua brate ale an- brate ale ansei ileale (teh-

sei (tehnica tip Bergeret I). nica Bergeret tip II).

- Firele de ancorare-reper ale ultimelor doua anse juxtapuse in vederea construirii unui rezervor in J'. Se observa: - extremitatea ultimei anse ileale suturata in prealabil cu stapler-ui linear; - orificiul efectuat pe marginea antimezostenica a anselor ileale.

- Pozitionarea sfap/er-ului linear cutter pentru

sutura-anastomoza celor doua brate ale ansei ileale care

vor constitui rezervorul in J'.

-Manevra de alungire (prin plisarea pe radacina

bratelor sfap/er-ului a portiunii rezervorului deja construita)

printr-un steplaj' aditional.

indeajuns de lunga pentru a realiza un rezervor suficient, poate impune reluarea in continuare a manevrei de sectiune-anastomoza dupa ce portiunea deja anastomozata este plisata cu blandete pe portiunea initiala a sfap/er-ului (. 5.88). Odata anastomoza dintre cele doua anse ileale efectuata, cu un tampon mic montat, se cerceteaza calitatea hemostazei endolumeneale. Unele opinii recomanda eversarea completa a zonei ileale anastomozate ca pe un deget de manusa cu acelasi scop de a verifica hemo-staza. Gestul ni se pare exagerat si periculos pentru integritatea mezenterului ansei respective. La nivelul enterotomiei prin care au fost introduse bratele sfap/er-ului se trece un fir circular in bursa (00, monofilament, neresorbabil) (. 5.89).

b) Anastomoza dintre rezervorul ileal si canalul anal

Se executa cu un sfap/er circular de preferinta 25 (numai uneori 29, in functie de calibrul segmentelor digestive de anastomozat). AnviM sfap/er-ului circular este introdus in apexul ansei ileale prin enterotomia protejata de firul de bursa amintit. Se strange firul de bursa, definitivandu-se pozitia corecta (intinsa tip tambur) a capatului ansei ileale (. 5.90). Canalul anal este suturat la extremitatea proximala (3-4 cm), fie cu un surget pe transa, fie cu un fir in bursa, fir cu aceleasi caractere care au fost mentionate pentru bursa

Montarea firului

in bursa in jurul orificiului

(anterior efectuat) de pe

apexul buclei ileale.

aplicata pe ansa ileala (. 5.91). Se controleaza cu un jet de solutie fiziologica cu presiune medie etanseitatea suturii canalului anal. Se introduce in continuare tija step/er-ului circular prin orificiul anal si se cupleaza cu anvil-u\ fixat in ansa ileala (. 5.92). Se declanseaza trigger-u\ (declansatorul) si se obtine astfel o anastomoza termino-terminala intre rezervorul ileal si canalul anal.

- Firul de surgetin bursa pe extremitatea craniala a canalului anal.

Cum s-a mai descris, se retrage cu blandete sta-p/er-ul circular din ansa anastomozata si se controleaza integritatea inelelor de tesut extrase.

Tehnica Champeau (Senior). Consta in construirea unui inel ileal (fara ca picioarele ansei care constituie inelul sa comunice) care se anasto-mozeaza la canalul anal tot printr-o anastomoza latero-terminala (. 5.93). Se constituie la nivelul acestui inel ileal un circuit supraanal care intarzie exonerarea materiilor.

Tehnica Gilbertas. Se construieste un rezervor din ultima ansa ileala exclusa din circuitul digestiv (pe o lungime variabila) denumit de autor crosa de episcop' (crosse d'eveque'). Extremitatea distala a rezervorului se anastomozeaza cu canalul anal termino-terminal, iar cea proxi-mala se sutureaza in crosa, repliindu-se pe ea insasi si se anastomozeaza latero-terminal cu ileonul supraiacent (. 5.94).

- Schematizarea tehnicii Champeau (Senior) de montare a unui rezervor ileal in inel.

- ,. -*-;.~i

- Schematizarea tehnicii Delannoy care monteaza un rezervor in U' bratul ascendent al acestuia fiind exteriorizat intr-o ileostoma temporara de protectie.

Tehnica Delannoy. Asemanatoare tehnicii Bergeret tipul II, modificarea consta in montarea rezervorului in forma de 'U', deoarece bratul ascendent al rezervorului este exteriorizat intr-o ileostoma de protectie supraiacenta rezervorului (. 5.95).

Variante

Diversele rezervoare imaginate si care pot fi realizate difera in functie de particularitatile de vascularizatie ale ultimelor anse ileale, de lungimea acestora (. 5.96, . 5.97, . 5.98) si de preferintele chirurgului.

O varianta posibila - dar mai rar efectuata -este cea a rezervorului in S'.

Astfel, daca conuratia eventuala a unui rezervor in J' nu permite o anastomoza ileoanala fara tensiune, se poate adopta tehnica efectuarii

Ultima ansa ileala cu vascularizatia conservata consecutiv colectomiei. in functie de dispozitia si functionalitatea vaselor locale se va decide tipul optimal de rezervor.

5.96 - Dispozitia vasculara normala a ultimei anse ileale (varianta cea mai frecvent intalnita).

Aprecierea continua a pulsatilitatii normale a

arcadei vasculare marginale a ultimei anse ileale este

obligatorie.

(de obicei manuale) a unui rezervor in S'. Grija majora in aceasta varianta tehnica trebuie sa fie pastrarea integritatii arcadei vasculare a anselor ileale implicate in construirea rezervorului. Neonul distal este pozitionat cu ajutorul unor fire provizorii in forma literei S', fiecare dintre cele trei anse participante la anastomoza avand in medie 10 cm. Capatul distal al primei anse necesita o lungime suplimentara de 2-3 cm pentru a fi folosit la viitoarea anastomoza ileoanala si se sutureaza (manual sau mecanic) (. 5.99). Se verifica posibilitatea coborarii in pelvis a montajului astfel conceput in vederea unei anastomoze rezervor-canal anal netensionata ('tension free'). Marginea

Juxtapunerea

buclelor ultimelor anse ileale

in vederea montarii unui

rezervor in S'.

antimezenterica a celor trei anse ileale juxtapuse este incizata cu electrobisturiul, efectuandu-se apoi sutura anselor intre ele (initial posterior, apoi anterior) in vederea confectionarii lumenului rezervorului (. 5.100, . 5.101, . 5.102, . 5.103).

Acest tip de rezervor se poate confectiona si prin sutura mecanica.

Rezervorul ileal in S', odata confectionat, se trece la anastomoza ileoanala, folosindu-se capatul distal pastrat de la nivelul primeia dintre cele trei bucle ileale care au constituit rezervorul.

Sutura marginilor posterioare a celor trei anse jejunale (surget inti

Continuare la . 5.101. Sutura anterioara.

-Incizia celor trei anse ileale juxtapuse care vor . 5.103 - Continuare la . 5.102. Sutura anterioara
constitui viitorul rezervor in ,,S'. >a3 sero-musculo-seroasa cu surget neintrerupt.

Anastomoza ileoanala se efectueaza manual conform timpilor clasici:

mucosectomia canalului anal similara operatiei tip Whithead - Vercescu;

propulsia blanda transanala a capatului prealabil preparat al rezervorului in 'S';

sutura manuala (sau mecanica) a capatului ileal distal este sectionata;

se trec patru fire cardinale 00 sau 000, monofilament, greu resorbabile, care cuprind toata grosimea peretelui ansei ileale, sfincterul anal intern (pe care sunt bine ancorate) la nivelul liniei pectinee, precum si pe demarcatia ano-cutanata (. 5.104);

in continuare, anastomoza ileoanala este continuata manual, trecandu-se cate doua sau trei fire intre firele cardinale, care ancoreaza marginea ansei ileale la linia anocutanata (. 5.105);

firele innodate se pastreaza pe pense si se sectioneaza cand sutura este terminata;

la sfarsit, odata cu sectiunea firelor, linia de sutura se entropioneaza putin, de obicei spontan, ceea ce constituie un element favorabil contribuind la diminuarea unei eventuale minime tractiuni pe linia de anastomoza.

Anastomoza dintre rezervorul in S' si canalul anal poate fi un timp protejata (21-28 zile) printr-o ileostoma temporara in teava de pusca daca se considera ca este cazul (. 5.106).

Anastomoza ileoanala cu fire separate resorbabile aplicate manual.

Consecutiv pozitionarii la nivelul orificiului anal a unui departator autostatic si jupuirea mucoasei canalului anal, se trec cele patru fire cardinale care solidarizeaza capatul coborat al rezervorului ileal cu marginea canalului anal.

Anastomoza ileoanala prin rezervor in S' (sau

oricare altul) poate fi protejata un timp printr-o ileostoma

in teava de pusca, daca se considera ca este cazul.

Schematizarea tehnicii Roux si Marchal - intu-

batia extremitatii ileale in prealabil pregatite prin canalul

anal sau rectoanal dupa mucosectomia acestuia.

- Schema ileo-stomei temporare. Bontul rectoanal caudal in asteptare.

Continuare la . 5.108. Schema timpului de repunere in tranzit.

II. Continentei s-a incercat sa i se ofere o rezolvare prin tehnica propusa de Devine siRoux-Marchal. Procedeul presupune conservarea tunicilor musculare ale portiunii inferioare a rectului (dupa o mucosectomie locala minutioasa si completa) a caror distensie declanseaza reflex defecatia. Operatia presupune coborarea trans-anala a ileonului, conservandu-se aparatul ano-sfincterian si o parte (inferioara) a ampulei rectale a carei mucoasa a fost, asadar, in prealabil jupuita (. 5.107). Acest procedeu se situeaza ca o varianta intermediara intre anastomoza ileoanala propriu-zisa si anastomoza ileorectala. Ca atare,

procedeul se poate aplica consecutiv colorecto-miilor cu rect partial conservat indicate in cance-rele multicentrice sincrone colonice si jonctiunii colorectale sau in polipozele multiple care permit, prin distributia topografica a leziunilor, conservarea partiala a rectului. Aceste din urma interventii se pot executa si seriat: un prim timp ar consta in exereza colorectala propusa, pregatirea bontului anorectal cum s-a mentionat, ileostoma temporara (. 5.108); al doilea timp operator include restabilirea circuitului digestiv prin anastomoza sau intubatie ileala (. 5.109).