Traumatismele vertebro-medulare

TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

Definitie

Traumatismele vertebro-medulare (TVM) sunt traumatismele coloanei vertebrale care se soldeaza cu lezarea maduvei spinarii. Leziunea medulara reprezinta rezultatul unei agresiuni asupra maduvei spinarii, care compromite total sau partial functiile acesteia (motorie, senzitiva, vegetativa, reflexa) .

Etiopatogenie si clasificare

Etiologia TVM este diversa si contine cauze generale ale producerii diferitelor traumatisme, cu care TVM se pot dealtfel asocia. Exista insa situatii in care aparitia TVM este mai frecventa, dintre care pe primul loc se situeaza accidentele rutiere. Proportia acestora , precum si a altor situatii implicate in producerea TVM este evidentiata in ura 4-l.

TVM apar cu preponderenta in populatia tanara, activa, iar la varstnici sunt favorizate de patologia asociata specifica varstei (e.g. stenoza canalului vertebral, osteoporoza vertebrala). Incidenta TVM variaza sezonier, fiind mai mare vara si iarna, datorita practicarii sporturilor si muncii agricole in mediul rural, inclusiv toamna, si cu varsta, populatia tanara, activa fiind mai expusa, alaturi de varstnicii cu patologie vertebrala asociata .

Impactul asupra pacientului

TVM se soldeaza in 15% din cazuri cu decesul victimei inainte de ajungerea la spital. De asemenea, o mortalitate de cca. 5 % se inregistreaza la nivelul centrelor de asistenta specializate, capabile sa ofere o asistenta calificata, multidisciplinara, in timp ce in centrele nespecializate mortalitatea se poate situa intre 25-40 %. Decesul pacientilor este corelat cu severitatea leziunilor medulare.

In cazul supravietuitorilor manifestarile sechelare neurologice sunt de cele mai multe ori dramatice, variind de la tetraplegii si situatii in care se ajunge la ventilatie asistata / protezare ventilatorie pana la deficite neurologice incomplete. Prezenta acestor sechele au un efect negativ puternic asupra autonomiei si psihicului pacientului, precum si asupra capacitatii sale de munca si asupra anturajului. Exista de asemenea un impact economic puternic asupra pacientului si anturajului sau familial, impus de costurile mari necesare intretinerii acestor bolnavi.

Mecanisme de producere

Mecanismul de producere a traumatismelor vertebro-medulare (TVM) determina tipul leziunii vertebrale si al leziunii neurologice, de aceea este important de cunoscut care aceste mecanisme, precum si asocierea dintre acestea si tipul leziunilor, acolo unde este posibil. De asemenea, particularitatile anatomice si functionale ale coloanei vertebrale la nivelul anumitor segmente fac sa existe sedii predilecte pentru producerea fracturilor-luxatie. Astfel, mobilitatea mare a portiunii cervicale a coloanei vertebrale, precum si diferenta mare de mobilitate dintre portiunea toracica si cea lombara, ultima avand la randul ei o mare mobilitate si fiind solicitata in permanenta intre masa toracica si cea pelviana, determina producerea fracturilor-luxatie cu preponderenta la nivelurile C5 si L1 .

TVM se produc prin mecanism direct si indirect.

Indirect, cel mai frecvent, prin:

Hiperflexia coloanei vertebrale, care este un mecanism frecvent intalnit, in special in accidentele rutiere in care se produce o decelerare brusca. Leziunile se localizeaza cu precadere la nivel cervical sau la jonctiunea toraco-lombara, unde mobilitatea este maxima. Leziunile vertebrale se localizeaza la nivelul corpului vertebral, cu o tasare maxima ventral. Fracturile de acest tip sunt stabile. In asociere cu rotatia, se produc leziuni ale sistemului ligamentar si ale proceselor articulare care dau nastere unei fracturi-luxatie in cadrul unui focar instabil, cu aparitia de fragmente osteo-discale in canalul vertebral.

Hiperextensia coloanei vertebrale, care este mai rar intalnita, dar care produce mai frecvent leziuni medulare grave. Poate apare in cazul sariturilor in apa mica sau cu ocazia unor accelerari brutale, cum sun cele care pot apare in accidentele rutiere la ocupantii unui autovehicul lovit cu putere din spate. Afectarea maxima este la nivelul elementelor posterioare, astfel incat coloana vertebrala apare stabila la examenul radiologic cu coloana flectata, insa exista posibilitatea ruperii ligamentului vertebral longitudinal anterior.

Rotatia coloanei vertebrale, care apare in asociere cu hiperflexia sau hiperextensia, rar izolata.

Compresiunea verticala (in ax), care apare in cazul precipitarilor (caderi de la inaltime) cu aterizare pe vertex, fese sau te, cand forta traumatica se transmite axial. Rezultatul este o explozie a corpurilor vertebrale, cu constituirea unui focar oarecum stabil, dar cu prezenta elementelor compresive in canalul vertebral.

Inclinarea laterala, care apare in asociere cu celelalte mecanisme, rar izolata.

Forfecarea, care apare de obicei la nivel toracic in cazul unui impact unilateral si consta in deplasarea intervertebrala prin fracturarea proceselor articulare si ruptura ligamentelor.

Cel mai adesea toate aceste mecanisme sunt intricate.

Direct, mai rar intalnit, dar care apare cu o frecventa in crestere in ariile cu infractionalitate ridicata. Leziunile sunt produse prin injunghiere cu diverse obiecte sau de catre proiectile ale armelor de foc, prin impuscare.

In contextul TVM leziunea medulara se constituie prin urmatoarele mecanisme:

Forte care actioneaza direct asupra maduvei, prin intermediul partilor osoase, ligamentelor, discurilor vertebrale sau corpurilor straine. Se adauga si efectul de tractionare a maduvei, in unele situatii. Aceste forte pot determina contuzia, dilacerarea sau sectionarea maduvei.

Ischemie, prin intreruperea aportului vascular, ca urmare a leziunilor vasculare asociate sau a compresiunii vaselor de aport, urmata de necroza medulara.

Hemoragie, in maduva sau in jur, cu constituirea de hematoame compresive.

Prezenta sau absenta acestor mecanisme, asocierea lor si intensitatea cu care actioneaza determina gradul si gravitatea leziunii medulare.

Mecanismele traumatice care duc la constituirea TVM se pot sistematiza si dupa cum urmeaza :

Mecanisme traumatice primare, reprezentate de vectorii fortei traumatice, care actioneaza:

a.       Asupra aparatului osteo-disco-ligamentar, unde se produc fracturi, tasari, luxatii, leziuni discale.

b.      Asupra maduvei spinarii, prin natura lor mecanica, constituindu-se compresiuni acute, inclusiv sectionari sau compresiuni cronice, datorate modificarilor canalului vertebral, cand maduva sufera o trauma lenta, insidioasa.

Mecanisme traumatice secundare, care actioneaza la distanta de momentul traumei initiale si care duc la agravarea tabloului patologic. Printre acestea se numara ischemia, modificarile metabolismului neuronal cu activarea glicolizei anaerobe si acumulare de metaboliti acizi in exces, modificari ale membranei celulare cu modificarea activitatii pompei Na/K dependente, a potentialului de membrana si cu acumularea de ioni de calciu intracelular. La acestea s-a adaugat si descoperirea rolului apoptozei (suicid celular programat) in evolutia leziunilor medulare.

La nivelul coloanei vertebrale cervicale exista cateva tipuri particulare de leziuni:

Fractura Jefferson Jefferson a descris fractura bilaterala a arcului posterior al atlasului datorita unei lovituri directe, cu aplicare verticala la nivelul capului, la 4 pacienti. Mecanismul consta in apasarea capului pe coloana vertebrala, cu comprimarea atlasului intre condilii occipitali si axis. Acest tip de fractura se produce cel mai frecvent prin precipitare cu aterizare pe vertex. Cele mai slabe puncte ale arcurilor posterioarea ale atlasului sunt santurile arterelor vertebrale, iar cand fracturile se produc in aceste puncte fragmentele osoase sunt aruncate in afara.

Fracturile procesului odontoid Fractura procesului odontoid se poate produce la unirea jumatatilor superioara si inferioara (tipul I), la baza procesului odontoid (tipul II) sau la baza cu extindere in corpul vertebral (tipul III). Fracturile care se produc la baza procesului odontoid sunt cele mai frecvente si pot cauza intreruperea aportului sangvin al acestuia, ceea ce duce la lipsa de consolidare a fracturii.

Fractura spanzuratilor. Aceasta fractura consta in avulsia lamelor vertebrei C2, cu deplasarea corpului vertebral C2 pe corpul vertebral C3. Este leziunea caracteristica spanzurarii judiciare.

Leziunile vertebrale se impart in functie de stabilitatea coloanei vertebrale in stabile, produse de obicei prin hiperflexie sau compresiune verticala, mai putin severe si instabile, cele mai frecvente, produse de obicei prin asocierea mecanismelor. Chiar daca fracturile grave ale coloanei vertebrale produc de obicei leziuni neurologice severe, nu este intotdeauna posibil sa se coreleze gradul de afectare a structurilor osoase cu traumatismul medular. Fracturile minore ale coloanei vertebrale nu cauzeaza de obicei deficit neurologic, insa exista cazuri in care se pot asocia cu traumatism neurologic sever .

In functie de prezenta detectabila a functiilor maduvei spinarii sub nivelul leziunii, leziunile medulare se clasifica in:

Leziuni medulare complete, in care sub nivelul leziunii nu mai este pastrata nici o functie.

Leziuni medulare incomplete, care sunt definite ambiguu, insa in practica sunt suspectate atunci cand sub nivelul leziunii se poate decela, chiar la un nivel minim, activitate motorie sau senzitiva.

Aceasta clasificare a leziunilor medulare este importanta pentru ca permite evaluarea prognosticului, si anume in cazul leziunilor complete recuperarea este extrem de slaba sau nu survine de loc, in timp ce in cazul leziunilor incomplete recuperarea este probabila in proportie variabila, fiind insa puternic influentata de caracteristicile leziunii initiale si de masurile terapeutice si de reabilitare adoptate .

Diagnostic clinic

Aspectul clinic al traumatismelor vertebro-medulare (TVM) se distinge prin prezenta manifestarilor de deficit neurologic, aparut prin afectarea functiilor medulare. Extensia topografica a deficitului neurologic este dependenta de localizarea leziunii medulare.

3.1. Deficitul neurologic

Imediat dupa ce survine o leziune medulara severa, maduva spinarii intra intr-o stare de excitabilitate diminuata. Aceasta stare se numeste soc spinal sau stare de activitate reflexa alterata. Inhibitia tranzitorie din segmentele situate caudal de leziune se datoreaza disparitiei bruste a influentei predominant facilitatorii sau excitatorii a centrilor supraspinali. Apare astfel o paralizie flasca, areflexiva. Durata socului spinal variaza, o activitate reflexa minima poate sa apara in 3-4 zile sau abia dupa 6-8 saptamani, durata medie fiind de 3-4 saptamani, dupa care apar manifestarile sechelare datorate leziunii medulare, in timp ce neuronii medulari de sub nivelul leziunii devin autonomi fata de influentele etajelor superioare.

Gradul leziunii neurologice si al deficitului neurologic este determinat de extensia si severitatea actiunii acestor factori.

Leziuni complete (deficit neurologic complet)

Cea mai severa manifestare a traumatismelor vertebro-medulare este mielopatia transversa completa sau sindromul de transsectiune medulara, in care toate functiile neurologice sunt abolite sub nivelul leziunii, astfel incat apare paraplegie sau tetraplegie, in functie de nivelul leziunii. Sunt de asemenea manifeste deficite ale sistemului nervos vegetativ, inclusiv tulburari ale motilitatii digestive si urinare.

Deficitul motor

Leziunile la nivelurile superioare ale maduvei se manifesta prin paralizie caracterizata prin imposibilitatea efectuarii miscarilor voluntare, hipertonie musculara si hiperreflexie. Traumatismele la nivel lombar care lezeaza coada de cal se caracterizeaza prin hipotonie musculara si areflexie. Leziunile la nivel toraco-lombar care afecteaza conul medular si coada de cal produc manifestari combinate.

Deficitul senzitiv

In leziunile complete tracturile aferente lungi care transmit impulsuri pentru diferitele sensibilitati sunt intrerupte la nivelul leziunii, astfel incat sunt abolite senzatiile dureroase, termice, tactile si proprioceptive sub nivelul leziunii. Sensibilitatea viscerala este de asemenea pierduta. Sensibilitatea poate fi pastrata, la un prag diminuat, pe parcursul catorva neuromere situate sub leziune. Uneori poate exista o crestere anormala a perceptiei senzitive in teritoriile inervate de neuromerele lezate sau de cele imediat subiacente, sub forma de hiperestezie si hiperalgezie.

Deficitul vegetativ

Controlul vasomotor. Leziunile cervicale si toracice inalte, deasupra centrilor simpatici de la nivelul T5 pot cauza hipotensiune. Intreruperea controlului vasomotor simpatic shnic va cauza initial hipotensiune ortostatica severa ca rezultat al scaderii intoarcerii vasculare.

Controlul termic. Pacientul cu o leziune spinala completa nu va avea o reglare termica satisfacatoare, datorita alterarii mecanismelor vegetative de producere a vasoconstrictiei si vasodilatatiei

Tulburari de motilitate viscerala. Pe parcursul perioadei de soc spinal paralizia flasca sub nivelul leziunii include si functiile cii urinare. Pacientul va dezvolta retentie urinara acuta cu incontinenta prin supraplin, astfel incat este necesara cateterizarea. In leziunile medulare inalte activitatea reflexa revine dupa trecerea fazei de soc spinal. Reflexul medular de mictiune este intact in leziunile situate deasupra conului medular, astfel incat ca urinara va avea o activitate reflexa si se va goli involuntar cand se declanseaza reflexul de mictiune prin umplerea sa cu urina. In leziunile mixte, inalte si joase, cum ar fi cele ale conului medular si nervilor cozii de cal, este posibil sa apara un detrusor flasc si un sfincter cal spastic sau invers.

In faza acuta a TVM apar ileusul paralitic si dilatatia gastrica acuta.

Leziuni incomplete

In cazul leziunilor medulare partiale, care afecteaza incomplet un nivel al maduvei spinarii, se pot constitui cateva sindroame distincte, in functie de localizarea leziunii medulare. In diversele leziuni medulare partiale se pot intalni elemente din toate aceste sindroame

Sindromul cervical antero-medular acut se datoreaza comprimarii portiunii anterioare a maduvei. Aceasta cauzeaza leziuni la nivelul tracturilor corticospinale (piramidale) si spinotalamice, cu paralizie si pierderea sensibilitatii dureroase, termice si tactile protopatice sub nivelul leziunii, dar cu prezervarea partiala a sensibilitatii tactile epicritice si proprioceptive, care este transmisa prin cordoanele posterioare.

Sindromul centro-medular acut se intalneste in special in leziunile cervicale survenite pe un teren degenerativ, in prezenta unui canal vertebral ingustat. Leziunea medulara este localizata central, cu severitatea maxima la nivelul tracturilor situate mai spre centru, care inerveaza membrele superioare. Exista o disproportie intre deficitul motor la nivelul membrelor superioare, care este mai pronuntat, si cel de la nivelul membrelor inferioare. Deficitul senzitiv este de obicei minim, desi pot sa apara frecvent modificari nesistematizate.

Sindromul Brown-Squard se datoreaza hemisectiunii maduvei spinarii, de exemplu prin injunghiere, insa poate sa apara, rar, si in cazul contuziilor. Apare paralizia membrelor sub nivelul leziunii, homolateral, alaturi de pierderea sensibilitatii dureroase, termice si tactile protopatice sub leziune, heterolateral.

Sindromul de coada de cal, ale carui manifestari sunt produse prin leziuni nervoase date de traumatisme sub nivelul vertebrei L2, se caracterizeaza prin paralizie flasca areflexiva, tulburari de sensibilitate si afectare vegetativa digestiva si urinara. Leziunile complete la acest nivel au un prognostic mai nefavorabil decat cele la un nivel superior, deoarece in cazul celor din urma persista beneficiul relativ al integritatii inervatiei locale, chiar fara control central.

Diagnosticul TVM se face pe baza criteriilor clinice si imagistice, in prezenta contextului traumatic. In conditiile unui traumatism sever, mai ales in cazul politraumatismelor, manevrele diagnostice speciale, cum sunt stabilirea sediului exact al leziunii sau explorarile imagistice, trebuie temporizate pana la stabilizarea functiilor vitale . Ele se rezuma la constatarea semnelor unei posibile leziuni vertebrale si, eventual, medulare si a portiunii afectate, pentru a se putea face imobilizarea coloanei pe parcursul efectuarii manevrelor de urgenta si a transportului.

Durerea locala

Durerea locala la nivelul coloanei vertebrale, contractura paravertebrala (care se poate manifesta sub forma de torticolis la nivel cervical), impotenta functionala la nivelul coloanei vertebrale, precum si plagile sau contuziile localizate la acest nivel sunt indicatori ai traumatismului vertebro-medular. Trebuie tinut cont de faptul ca o leziune a elementelor vertebrale poate sa nu se asocieze cu leziuni medulare, dar ca poate produce acest tip de leziuni in mod secundar, prin mobilizarea incorecta a unei coloane vertebrale instabile .

Diagnosticul topografic

Se face stabilind sediul leziunii, ceea ce este posibil pe criterii clinice, in functie de localizarea deficitului motor si a tulburarilor de sensibilitate. Distributia inervatiei motorii, si in consecinta a deficitului motor, in functie de neuromere, se face astfel:

C1-C4 (plexul cervical): muschii profunzi ai regiunii cervicale, diafragm (prin nervul frenic).

C5-T1 (plexul brahial): muschii centurilor scapulare si ai membrelor superioare.

T2-T12: distributie metamerica prin nervii intercostali si subcostali, inerveaza musculatura trunchiului.

T7-L1: muschii peretelui abdominal.

L1-L4 (plexul lombar, alaturi de o ramura din S3) si L5-S3 (plexul sacrat, alaturi de o ramura din L4): muschii bazinului si ai membrelor inferioare.

Radacinile lombo-sacrate L2-S5 (coada de cal): musculatura membrelor inferioare; inervatia vegetativa a rectului, cii urinare, organelor genitale.

Inervatia senzitiva este tradusa la nivelul tegumentelor de catre portiuni numite dermatomere, care corespund la nivel central anumitor neuromere. Prin studierea diferitelor forme de sensibilitate la nivelul dermatomerelor se poate determina daca neuromerul este sau nu integru.

Diagnosticul imagistic

Investigarea imagistica trebuie initiata numai dupa stabilizarea functiilor vitale . Un bilant imagistic cat mai complet si fidel este esential pentru evaluarea corecta a leziunilor si pentru stabilirea conduitei terapeutice . Printre metodele imagistice care ofera date valoroase in diagnosticul TVM se numara radiografia simpla, computer tomografia, retonanta magnetica si mielografia.

Radiografia simpla care trebuie sa fie de buna calitate si sa fie efectuata in incidente AP, laterale, eventual oblice 3/4 si in pozitia de inotator (pentru vizualizarea jonctiunii cervico-toracice). Se pot efectua si examinari in pozitii functionale (flexie, extensie) insa cu multa precautie. Radiografia simpla are o valoare aparte in investigarea imagistica a TVM. Ea trebuie executata chiar daca nu exista semne de deficit neurologic si este utila in:

decelarea leziunilor vertebrale traumatice, primitive sau secundare (pe os modificat patologic)

decelarea caracteristicilor leziunilor osoase (fractura, fractura-luxatie, directia si gradul deplasarii etc.

stabilirea deciziei terapeutice (necesitatea realinierii coloanei si a stabilizarii focarului de fractura, stabilirea caii de abord in interventia chirurgicala).

Trebuie retinut ca informatiile oferite de radiografia simpla, desi extrem de valoroase, se refera numai la starea structurilor osoase. Starea partilor moi (maduva, radacini, discuri etc.) nu poate fi evaluata prin aceasta investigatie (. 4-2).

Computer tomografia (CT) ofera in plus posibilitatea evidentierii leziunilor de parti moi si a leziunilor cu substrat vascular, atat ischemice cat si hemoragice (. 4-3). Sectiunile seriate la nivelul investigat inlocuiesc tot mai mult examenul mielografic, iar asocierea CT cu injectarea de substanta de contrast reuseste sa imbine avantajele ambelor metode.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN) a castigat un loc deosebit in examinarea maduvei spinarii. Examinarea este capabila sa evidentieze cu o acuratete mare partile moi si leziunile acestora. Datorita saraciei protonice de la nivelul vertebrelor si contrastului puternic dintre semnalul lichidului cefalo-rahidian (LCR) si semnalul medular, examinarea RMN reuseste sa evidentieze optim leziunile medulare si extramedulare, in ultimul caz putand preciza chiar natura unui potential agent compresiv. Printre avantajele tehnice se numara si posibilitatea obtinerii de imagini in diferite incidente fara mobilizarea pacientului (.4-4).

Mielografia, executata prin examen radiologic in diferite incidente dupa introducerea de substanta de contrast in spatiul subarahnoidian, pe masa basculanta, este o explorare invaziva. Utilizarea moderna a substantelor iodate hidrosolubile non-ionice ca substante de contrast a determinat scaderea majora a toxicitatii acestei metode de investigatie. Mielografia evidentiaza cu mare acuratete sediul si caracterul morfologic al unui potential agent compresiv si poate sugera chiar natura sa anatomopatologica. Actualmente este insa preferata din ce in ce mai mult investigarea RMN, o metoda neinvaziva si net superioara mielografiei, din toate punctele de vedere.

5. Atitudine terapeutica

Ca si in cazul leziunilor cerebrale, se poate face putin pentru a repara leziunile neurologice cauzate de traumatismul initial, in acest caz traumatismul vertebro-medular (TVM), astfel incat obiectivele majore ale tratamentului sunt legate de prevenirea evolutiei leziunilor medulare inspre agravare si de complicatiile care decurg din afectarea neurologica. In plus, sunt obligatorii masurile terapeutice initiale, care trebuie adoptate in faza acuta a TVM. Obiectivele generale ale tratamentului sunt:

Prevenirea agravarii leziunilor medulare

Reducerea si stabilizarea leziunilor osoase si disco-ligamentare

Prevenirea complicatiilor care rezulta de pe urma traumatismului medular

Reabilitarea

In ultima instanta, scopul final al tratamentului TVM este acela de a transforma un individ afectat de un grav handicap, in fizic, psihic si social, intr-un individ cat mai independent, cu capacitate de munca, apt de a fi reinserat in societate.

5.1. Tratamentul la locul accidentului

In fazele initiale, tratamentul TVM consta intr-o serie de masuri care trebuie luate la locul accidentului, care au o importanta esentiala in evolutia ulterioara a cazului si care trebuie sa fie duse la indeplinire de personal sanitar calificat. Nu trebuie pierdut din vedere faptul ca TVM poate fi asociat cu traumatism toracic, abdominal, cerebral sau al membrelor, intr-un context politraumatic, traumatisme care pot prezenta la randul lor pericol vital si care trebuie rezolvate.

In prezenta unui traumatism sever, primele masuri luate trebuie sa vizeze indepartarea factorilor cu risc vital si stabilizarea functiilor vitale. Tinand cont de principiul care sustine ca orice traumatizat are o leziune vertebrala pana la proba contrarie, aceste masuri ar fi necesare in toate situatiile. Faptul ca cca. 25 % din TVM sufera o agravare neurologica pana la sosirea la spital subliniaza necesitatea respectarii acestor masuri.

Primul ajutor dat unui pacient care a suferit un traumatism vertebro-medular necesita o maxima prudenta in descarcerarea, pozitionarea si ridicarea victimei de la locul accidentului. Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie sa se faca cu maxima atentie pentru a evita producerea unor noi leziuni. Flexia coloanei trebuie evitata. Trebuie de asemenea aplicat un guler temporar (Schantz) daca leziunea este situata la nivel cervical.

Hipotensiunea si hipoventilatia care urmeaza imediat unui TVM acut pot sau nu sa prezinte pericol vital, insa pot de asemenea sa favorizeze extinderea leziunilor neurologice. Manevrele de resuscitare trebuie ajustate astfel incat coloana vertebrala sa ramana stabila.

Insuficienta respiratorie poate sa necesite oxigenoterapie si asistare ventilatorie. Pierderea tonusului simpatic poate produce vasodilatatie periferica cu umplerea patului vascular periferic si hipotensiune. Tratamentul trebuie deci sa includa utilizarea diverselor solutii pentru cresterea volumului intravascular, substantelor alfa adrenomimetice si atropinei intravenos; se indica de asemenea asezarea pacientului in pozitie Trendelenburg.

Trebuie acordata o atentie deosebita temperaturii corporale pacientul cu TVM este poichiloterm si va tinde sa atinga temperatura mediului ambiant. Este nevoie de introducerea unei sonde nasogastrice pentru a evita problemele asociate cu varsaturile datorate stazei gastrice si ileusului paralitic. Trebuie introdus un cateter urinar pentru a evita retentia urinei, desi ulterior cateterizarea intermitenta poate deveni preferabila.

Profilaxia trobozei venoase profunde si a emboliei pulmonare subsecvente trebuie initiata cat mai repede posibil folosind doze mici de heparina.

Trebuie sa se incerce transportarea pacientului la un centru specializat in primele 6-8 ore posttraumatic.

5.2. Realinierea si stabilizarea coloanei vertebrale

De indata ce parametrii sistemici au fost stabilizati, atentia trebuie indreptata spre alinierea si stabilizarea coloanei vertebrale. Utilizarea tractiunii scheletale pentru restaurarea si/sau mentinerea alinierii normale a coloanei vertebrale constituie un tratament cu o eficienta dovedita de-a lungul timpului. Tratamentul este diferentiat pe regiuni topografice.

Tratamentul Chirurgical

5.3.1. Indicatiile interventiei chirurgicale

Au existat controverse considerabile privitor la interventia chirurgicala la pacientii cu leziuni medulare. Iata indicatiile generale ale interventiei chirurgicale:

Agravarea deficitului neurologic este o indicatie absoluta care necesita interventie de urgenta daca o leziune compresiva este demonstrata de investigatiile RMN sau CT.

Pacientii care au o leziune neurologica partiala, cu conservarea distala a unor functii neurologice. O leziune deschisa, prin injunghiere sau impuscare, trebuie explorata pentru a extrage corpii straini si fragmentele osoase si pentru a repara dura mater, daca este posibil.

Cea mai frecventa indicatie pentru interventia chirurgicala este necesitatea stabilizarii coloanei vertebrale. De obicei aceasta indicatie se face daca:

exista instabilitate evidenta, in special in prezenta unei leziuni neurologice incomplete;

nu s-a reusit reducerea inchisa a proceselor articulare luxate si blocate sunt indicate reducerea si fuziunea posterioare.

se doreste stabilizarea coloanei vertebrale cervicale pe cale chirurgicala pentru a evita prelungirea sederii la pat.

5.3.2. Obiectivele interventiei chirurgicale

Atunci cand este indicat, tratamentul chirurgical are urmatoarele obiective:

Inlaturarea factorilor compresivi

Restabilirea alinierii si stabilitatii coloanei

Reducerea riscului de infectie

Favorizarea masurilor de recuperare

Tratamentul este diferit pentru leziunile deschise si pentru cele inchise.

5.3.3. Tratamentul leziunilor deschise

In cazul leziunilor deschise, scopul principal al interventiei chirurgicale consta in inchiderea focarului dupa asanarea lui. Plagile impuscate produse de proiectile care au trecut si prin colon necesita o atentie speciala, deoarece este posibila insamantarea septica a traiectului spinal. Daca traiectul spinal al plagii este continuu numai in partile moi parietale sau in organe cu incarcatura septica redusa (cum ar fi stomacul sau intestinul subtire), atunci explorarea maduvei se impune numai daca exista deficit neurologic progresiv, exista un hematom compresiv important, o fistula prin care se pierde lichid cefalo-rahidian, fragmente osoase care comprima structurile nervoase etc.

Focarul spinal se abordeaza de obicei pe cale posterioara, prin laminectomie. La nivel cervical interesarea corpurilor vertebrale face necesar abordul anterior. Abordul corpurilor vertebrale se face prin toracotomie in regiunea toracica, respectiv lateral in regiunea lombara.

5.3.4. Tratamentul leziunilor inchise

Tratamentul chirurgical al leziunilor inchise este si el individualizat topografic si in functie de tipurile particulare de leziune. Interventia chirurgicala nu exclude necesitatea aplicarii dispozitivelor de tractiune.

5.3.4.1. Leziunile cervicale inalte (C1-C3

Fractura Jefferson asociata cu leziune ligamentara concomitenta certa constituie o recomandare pentru interventie de fixare intre occipital si axis prin filodeza si consolidare cu fragmente osoase provenite din decorticarea lamelor axisului

Fracturile procesului odontoid, de tip II, prin faptul ca nu manifesta tendinta spontana la consolidare, necesita interventie prin filodeza interlamelara posterioara C1-C2-C3, eventual alaturi de decorticarea interspinoasa si introducerea de pilitura de os, interspinos (. 4-5). Unii autori recomanda introducerea unui surub prin corpul axisului si de-a lungul odontoidei, prin abord antero-lateral. Este recomandat ca interventia sa aiba loc in primele 6 saptamani de la fracturare, ulterior fuziunea osoasa fiind mai dificila. Dislocarile mari ale odontoidei pot duce la comprimarea maduvei de catre odontoida. In aceste cazuri tractiunea de realiniere, cu coloana vertebrala cervicala in extensie, este adesea ineficienta, astfel incat se recomanda ablatia transversala sau prin abord antero-lateral a odontoidei, obligatoriu urmata de fuziunea posterioara C1-C2, adesea cu includerea C3 in acest montaj.

5.3.4.2. Leziunile cervicale joase (C3-C7)

Leziunile vertebrale produse prin compresiune verticala (in ax) sunt de obicei stabile, insa se asociaza adesea cu compresiune medulara data de prezenta fragmentelor osoase sau discale in canalul vertebral, ceea ce impune interventia chirurgicala decompresiva prin abord anterior, cu consolidare cu grefon iliac sau peronier peste care se fixeaza placute de fuziune (. 4-6).

Fracturile-luxatii soldate cu incalecarea si blocarea proceselor articulare, care nu cedeaza nici la tractiuni cu 20-30 kg, necesita interventie sangeranda, prin abord posterior, urmata de consolidare chirurgicala. Daca abordul posterior nu permite o stabilizarea perfecta, este posibil abordul anterior pentru montarea placutelor de osteosinteza sau consolidarea cu metilacrilat, intre corpurile vertebrale.

Desi tratamentul sau este initial conservator, sindromul centro-medular poate beneficia si de laminectomia intinsa, decompresiva, care poate ajuta prin marirea diametrului antero-posterior al canalului vertebral.

5.3.4.3.Leziunile coloanei toraco-lombare

Leziunile vertebrale la nivel toracic inferior caracterizate prin instabilitate si mai ales asociate cu deficit neurologic incomplet, au ca recomandare interventia chirurgicala decompresiva, de realiniere si stabilizare a coloanei vertebrale.

Leziunile vertebrale toraco-lombare, cele mai frecvente in aceasta regiune, impun explorarea chirurgicala pentru decomprimarea conului medular si stabilizarea coloanei vertebrale (. 4-7).

Leziunile vertebrale lombare trebuie, de asemenea, explorate si consolidate, dat fiind prognosticul favorabil al recuperarii motorii si vegetative, datorita lezarii exclusive a nervilor cozii de cal.

5.3.5. Complicatiile tratamentului neurochirurgical

Printre complicatiile cele mai frecvente ale tratamentului TVM se numara:

Accentuarea sau producerea deficitului neurologic, cea mai de temut complicatie, care poate sa apara in urma unor manevre incorect executate sau lipsite de indicatie

Instabilitatea persistenta a coloanei vertebrale, ca urmare a stabilizarii defectuoase

Fistulele meningeale, cu pierdere de LCR

Complicatiile generale ale interventiei chirurgicale, cum sunt hematoamele sau infectiile locale, care pot disemina in intregul sistem nervos central, infectiile si dehiscenta plagii operatorii.

5.4. Alte masuri in tratamentul leziunilor medulare

Tratamentul farmacologic include glucocorticoizi, diuretice, barbiturice si agonisti ai opiaceelor endogene. Desi nu exista un beneficiu demostrabil, unele unitati utilizeaza inca glucocorticoizi si diuretice pentru a trata edemul medular.

Studii clinice au aratat ca metilprednisolonul in doze foarte mari determina o imbunatatire mica dar semnificativa a capacitatii neurologice, cu conditia ca administrare sa se faca intr-o prima doza de 30 mg / kilogram corp (kgc), in primele 8 ore de la producerea TVM, pe parcursul a 15 minute, urmand ca administrarea sa continue cu doze de 5,4 mg / kgc / ora, pentru urmatoarele 23 de ore. Pacientii care au inceput tratamentul cu metilprednisolon in primele 3 ore de la leziune ar trebui sa se continue administrarea inca 24 de ore, in timp ce la cei la care administrarea a inceput intre 3-8 ore de la leziune, administrarea ar trebui continuata inca 48 de ore.

5.5. Masuri pe termen lung

Urmand reducerii si imobilizarii fracturilor, in continuare principiile tratamentului implica evitarea potentialelor complicatii la pacientii paraplegici sau tetraplegici si reabilitarea precoce, care incepe imediat ce leziunea este stabila.

5.5.1. Masuri generale

Atentia sporita la starea generala si la statusul metabolic sunt esentiale dupa traumatism; pacientii dezvolta adesea acidoza si pot deveni anemici. Infectiile urinare si cu alte localizari agraveaza tulburarile metabolice. Trebuie prevenita in continuare tromboza venoasa profunda la nivelul membrelor inferioare, prevenind astfel si embolia pulmonara, cu implicatiile sale grave.

5.5.2. Tratamentul complicatiilor gastrointestinale. In paraliziile spinale acute se produce ileus paralitic, care daca nu este recunoscut predispune bolnavul la varsaturi si aspiratie traheobronsica. Trebuie asadar sa se plaseze o sonda nasogastrica in fazele initiale ale tratamentului. Dilatarea gastrica acuta poate sa apara la randul sau, iar efectele sale sunt prevenite tot prin aspiratie nasogastrica. La 3-5 % dintre pacienti apar ulceratii peptice de stress, care trebuie de asemenea luate in considerare.

5.5.3.Tratamentul complicatiilor urinare. Problemele tractului urinar sunt o cauza potentiala majora de morbiditate si mortalitate. Principiile ingrijirii in problemele tractului urinar implica asigurarea unui drenaj corespunzator al urinei pentru a preveni dilatarea segmentelor superioare ale sistemului urinar si afectarea rinichilor, precum si tratamentul infectiilor urinare. Initial se face cateterizarea cii urinare, iar antrenamentul cii urinare incepe dupa faza de soc spinal. Vor fi tratate cu atentie toate infectiile urinare.

5.5.4. Suport psihologic. Pacientii si rudele apropiate vor avea nevoie de consiliere calificata si suport emotional de-a lungul perioadelor de tratament si reabilitare. Dependenta profunda de anturaj, aparitia disfunctiei sexuale la barbati, problemele familiale de tipul divortului, imposibilitate obtinerii sau mentinerii unui loc de munca, costurile mari pe care trebuie sa le suporte familia, sunt toate probleme care provoaca rapid depresia psihica la acesti pacienti, situatie in care sansele reabilitarii scad simtitor. De aceea, pentru a se putea face o reabilitare optima, suportul psihologic profesionist este extrem de necesar.

5.5.5. Ingrijirea tegumentelor. Meticulozitatea in a evita presiunea de durata in ariile de decubit este necesara pentru a evita aparitia escarelor de decubit, care ar complica serios recuperarea si reabilitarea pacientului.

5.5.6. Ingrijirea membrelor. Este esential ca membrele paralizate sa fie mobilizate cu regularitate in intreaga gama de miscari articulare posibile. Fizioterapia, in particular, este esentiala in prevenirea contracturilor pe masura ce tonusul muscular este restaurat si se instaleaza spasticitatea.

6. Prognostic

Manifestarile sechelare neurologice prezente la supravietuitori sunt de cele mai multe ori dramatice, variind de la tetraplegii si situatii in care se ajunge la ventilatie asistata / protezare ventilatorie pana la deficite neurologice incomplete. Bilantul terapeutic este pozitiv in masura in care evolutia manifestarilor generate de catre TVM este ameliorata in masura maxima posibila permisa de leziunile neurologice initiale. Tratamentul initial, la locul accidentului si pe parcursul transportului, iar apoi in sectia de terapie intensiva, stoparea agravarii leziunilor primare si initierea cat mai rapida a recuperarii sunt masurile care pot influenta pozitiv si intr-o masura semnificativa prognosticul TVM.

In concluzie, pentru a contracara efectele TVM in individual si social este nevoie de un efort conjugat al specialistilor din diferite domenii ale medicinii, efort care trebuie insa sa fie puternic sustinut de catre societate, prin fonduri si uri bine puse la punct.

! De consultat

Choux M.: Pediatric Neurosurgery, Edinburgh, Churchill Livingstone, 1999.

Schmidek H. H., Sweet W.H.: Operative Neurosurgical Tehniques, Grune and Straton 4^th ed., New York, 1997.

Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4^th ed, vol. III, 1997.