Principalele forme de aplicare a kinetoterapiei sint urmatoarele :

1) imitatii si jocuri ;

2) gimnastica generala si respiratorie ;

3) gimnastica medicala selectiva ;

4) reeducarea mersului ;

5) reeducarea prehensiunii ;

6) hidro-kinetoterapia ;

7) sportul curativ ;

8) dansul curativ ;

9) terapia ocupationala ; 10) ergoterapia.

Imitatiile si jocurile isi gasesc o larga aplicare la copin pina la 10 ani. Tendinta copilului, chiar operat sau imobilizat, de a se misca trebuie stimulata in limitele impuse de gravitatea si stadiul evolutiv al leziunilor. Copin nu suporta programele de gimnastica conntionala, dar pot fi captati cu usurinta de un program de imitatii si jocuri bine concepute, in care miscarile conntionale recomandate corespunzator deficientelor lor sa imbrace o forma libera si atragatoare. Fantezia si experienta kinetoterapeutului gasesc aici un domeniu practic nelimitat.
O precautie obligatorie ramine aceea ca intreaga pardoseala, ca si peretii salii de gimnastica sa fie acoperiti cu saltele, pentru prenirea traumatismelor. Prezentam in continuare, ca exemplu, un model de program cu aplicare la prescolarii paraplegici. Mentionam doar ca toate exercitiile vor fi insotite de respiratie fortata, cu buzele strinse.

Nota. Pentru bolnavii imobilizati in aparate ghipsate pelvipo-dale, care nu pot efectua miscarile in pozitiile sezind si stind, se recomanda, dupa posibilitati, miscari similare din pozitia culcat, cu membrele neimobilizate.

Gimnastica medicala selectiva. Programele de gimnastica generala si respiratorie sint completate cu programele de gimnastica medicala selectiva, care urmaresc pe primul plan ameliorarea functiei segmentului sau segmentelor interesate de leziune si sint alcatuite din miscari cu finalitate directa. Aceste programe nu se pot aplica clecit la deficientii care au depasit virsta de 1012 ani, deoarece presupun o colaborare totala din partea deficientului.
Programele sint precedate de sedinte de masaj sau de aplicare a altor mijloace de fizioterapie (hidroterapie, termo-terapie etc).
Se folosesc in ace. t scop toate mijloacele kinetoterapiei : miscarile imaginare, contractiile izometrice, posturile alternante, miscarile pasi si acti, precum si miscarile acti cu rezistenta.

Miscarile imaginare au fost aplicate in cadrul programului de 'recuperare de catre Z. M. Ataev (1958). Dupa acest autor, simpla imaginare a miscarilor produce reactii biologice favorabile in grupele musculare, prin mentinerea unui tonus cortical normal. Aplicarea lor, in special la deficientii imobilizati timp indelungat in aparate ghipsate, constituie un mijloc util de prenire a instalarii redorilor articulare.
Contractiile izometrice se recomanda in special in etapa postoperatorie imediata, cind membrul operat este imobilizat la pat, in aparate ghipsate, sub extensie continua transsche-letica sau pe atele de tip special. Ele incep a doua zi dupa interntia chirurgicala si se efectueaza cu principalele grupe musculare ale segmentului operat (de exemplu, dupa interntiile pe genunchi se fac contractii ale muschiului cvadri-ceps). Se repeta periodic (510 minute la fiecare ora).
Practic, acestea sint contractii repetate ale muschiului respectiv, contractia durinrl aproximativ 3 secunde, urmata de o perioada de repaus de aceeasi durata, timp in care segmentul ramine in pozitia de imobilizare respectiva. O prima forma de aplicatie a miscarilor pasi consta in posturile alternante.
Posturile alternante se recomanda dupa o serie de interntii si incep odata cu contractiile izometrice. Isi gasesc o larga indicatie in special dupa interntiile mobilizatoare asupra articulatiilor mari (sinoctomii, mobilizari singerinde, ar-troplastii ele). in unele situatii, posturile alernante preced contractiile izometrice si incep chiar la (1 ore dupa interntie. Constau din schimbarea alternativa a pozitiei, in general de flexie si extensie a segmentului respectiv, la intervale de timp care se scurteaza progresiv : in primele 2~-.'J zile, pozitia se schimba la (i ore, in zilele 3 -5 zile la 4 ore, in zilele 4(i la 2 ore.
Se foloesc pentru aceasta atele speciale, cum ar fi atela Jiraun pentru flexia soldului sau genunchiului, scripeti, patine etc. Pozitia de extensie se realizeaza prin plasarea membrului inferior direct pe planul patului.
In cazul in care i s-a aplicat bolnavului o extensie continua transscheletica, se impune, pentru realizarea posturilor alternante, ca sistemul de extensie sa fie modificat. in forma extensiei clasice, brosa Kirschner este solidara si cu osul pe care-l perforeaza si cu potcoava metalica. Aceasta face ca orice schimbare a pozitiei membrului sa atraga o rotare a bro-sei prin os, ceea ce provoaca durere si iritatii locale, uneori complicatii inflamatorii gra, de tipul osteitelor. CI. Hacin a introdus o serie ele piese metalice care, anexate potcoai metalice, permit extensia continua, dar in acelasi timp si rotatia acesteia fata de cuiul Steinmann introdus intraosos, prenindu-se astfel orice complicatie.

Sint situatii in care miscarile pasi se incep concomitent cu cele acti. Astfel, asupra genunchiului imobilizat in aparat ghipsat cruro-gambier, odata cu inceperea contractiilor izo-metrice ale cvadricepsului se va incepe (printr-o fereastra practicata in aparatul ghipsat) mobilizarea pasiva a rotulei in jos, cu scopul elongatiei cvadricepsului si al prenirii in Calarii redorii femuro-rotuliene.In alte situatii, miscarile pasi preced miscarile acti. Astfel, in redorile articulatiilor metacarpo-falangiene, miscarile pasi de adductie si abductie favorizeaza reluarea miscarilor acti de flexie si extensie. Explicatia consta in aceea ca miscarile pasi de adductie si abductie din articulatiile metacarpo-falangiene mobilizeaza ligamentele accesorii care mentin tecile flexorilor si ligamentelor colaterale si care, prin plasamentul lor excentric, frineaza flexia daca nu isi mentin o suficienta elasticitate (. 14).

Miscarile pasi au un rol deosebit de important si in prenirea instalarii flebotrombozelor postoperatorii ale membrelor inferioare, care, dupa cum arata toate statisticile, apar in peste 30% din cazuri, in special dupa interntiile efectuate pe sold si pe genunchi. Flebotrombozele postoperatorii

datorita edemelor, redorilor si hipotrofiilor musculare care le caracterizeaza

prelungesc cu luni de zile perioada de convalescenta, in plus, flebotromboza postoperatorie reprezinta un grav pericol pentru insasi viata bolnavilor, datorita posibilitatii migrarii trombozelor.In derea prenirii aparitiei flebotrombozelor la bolnavii la care dupa operatie s-a realizat o osteosinteza sila care nu mai necesita imobilizare in aparat ghipsat, CI. Baciu a imaginat un dispozitiv alcatuit dintr-un plan mobil pe care se solidarizeaza picioarele cu cureluse. ul mobil, pus in functiune de un motor electric, se inclina ritmic, cu o viteza reglabila, si revine la pozitia initiala, ceea ce atrage o miscare pasiva continua de flexie-extensie a picioarelor pe gambe (. lf>). Prin elongatia grupelor musculare ale gambei, fusurile neuro-musculare sint supuse la tensiuni diferite, ceea ce face sa intre in actiune, prin intermediul circuitelor gama, reflexele de postura (. 16). Cum grupele musculare nu actioneaza izolat, ci in lanturi musculare, contractiile reflexe apar atil pe lantul triplei flexii, cit si pe lantul triplei extensii a membrului inferior operat. Aceasta favorizeaza pomparea sin-gelui in intregul membru, prenind deci diminuarea fluxului -anguin si posibilitatea instalarii flebotrombozelor.
Miscarile, acti se incep la etape variate, in raport cu tipii; interntiei si se executa dupa maniera clasica (. 17 a s; 1>).

Miscarile acti cu rezistenta se recomanda numai dupa ce, prin miscarile pasi sau acti obisnuite, s-a reusit sa se obtina un tonus muscular suficient.

Reeducarea mersului trebuie considerata ca un modul special al kinetoterapiei si succede in general programului de gimnastica selectiva. Spre deosebire de aceasta din urma, care presupune realizarea unor miscari simple, reeducarea mersului se adreseaza unor miscari complexe care antreneaza lanturile cinematice ale intregului organism.In cazurile in care deficientele ramin definiti, se pune problema nu a reluarii mersului obisnuit, ci a dezvoltarii unor mecanisme de compensare si a crearii unor noi stereotipuri dinamice.
Etapele principale ale reeducarii mersului, in linii mari, sint urmatoarele : ridicarea in pozitia or-tostatica, mersul intre bare paralele, mersul cu cir-
je axilare (. 22), mersul cu cirje canadiene, mersul cu un baston, mersul fara sprijin si mersul pe teren accidentat (. 23). Dirse aparate stimulatoare (vizuale, auditi, excitatoare electrice etc.) se folosesc uneori, cu bune rezultate, in aceste programe.
Deosebit de important in reeducarea mersului este nu numai momentul in care se permite incarcarea membrului inferior, ci si marirea progresiva a incarcaturii. Pentru controlul stiintific al sarcinii de incarcare se pot imagina cirje canadiene dotate cu un dinamometru, care permite controlul obiectiv al intensitatii cu care deficientul se sprijina pe membrul inferior lezat.
Reeducarea prehensiunii, ca si reeducarea mersului, trebuie considerata tot un modul aparte al kinetoterapiei si succede de asemenea programelor de gimnastica selectiva. Pre-hensiunea, intocmai ca si mersul, este o miscare complexa si antreneaza membrul superior in intregime, centura scapulara si trunchiul.
Mina, considerata pe drept cuvint "un tentacul al creierului", executa miscari complicate, precise si de mare finete si este in acelasi timp un organ senzorial selectiv. Importanta ei clin acest punct de dere rezulta si din faptul ca centrii motori corticali ai miinii ocupa 1/3 din suprafata corticala motorie (. 21).

Reeducarea miinii impune o cunoastere amanuntita a tuturor posibilitatilor normale de miscare si in special a diferitelor forme cantitati si calitati ale prehensiunii. Exercitiile de baza ale reeducarii prehensiunii sint urmatoarele :
abductia si adductia in articulatiile metacarpo-falan-giene ale ultimelor patru degete ;
flexia si extensia degetelor pe marginea mesei ;
prinderea diferitelor obiecte si o serie de exercitii dirijate de instructor ;
o aparatura speciala poate fi de asemenea folosita cu scopul usurarii procesului de reeducare. Imaginatia fiecarui kinetoterapeut poate crea aparatele cele mai dirse si utile