GENERALITATI ASUPRA DIAGNOSTICULUI NEFROPATIILOR GLOMERULARE

Pentru a aborda cadrul nefropatiilor glomerulare (NG), este util sa fie in prealabil intelese notiunile urmatoare:

CLASIFICAREA NEFROPATIILOR GLOMERULARE
Exista 3 tipuri de clasificare: unul etiologic, care opune nefropatiile glomerulare primiti si secundare, altul clinic, bazat pe context, opunind nefropatiile glomerulare izolate (fara semne extrarenale) si nefropatiile glomerulare asociate cu semne extrarenale; un al treilea 'criteriu este histologic, bazat pe datele biopsiei renale si justificat de ^asocierea preferentiala a anumitor tipuri etiologice, uneori nesuspectate clinic, si de implicatiile prognostice ale anumitor date histologice.
Aceste clasificari se intrica: o aceeasi maladie poate fi la originea a doua tipuri histologice de nefropatii glomerulare, pe cind un acelasi tip histologic se poate intilni ca o nefropatie asociata, sau izolata secundara sau, in fine, izolata primitiva. Exemplul cel mai evident al unei asemenea nefropatii glomerulare este forma extramembranoasa, in cadrul careia atitudinea terapeutica va fi diferita in functie de etiologie, fie ca este vorba despre un lupus, sau de o nefropatie toxica cu saruri de aur, ori de o nefropatie glomerulara primitiva.

MANIFESTARI CLINICE SI BIOLOGICE
Nefropatiile glomerularc se manifesta printr-un numar limitat de simptome (proteinurie, hemaUirie, hipertensiune, insuficienta renala) izolate sau asociate in cadrul unor sindroame (proteinurie-hematurie, sindrom nefritic, sindrom nefrotic ). intr-un stadiu sau altul al evolutiei sale, fiecare nefropatie glomerulara se poate manifesta prin fiecare dintre aceste simptome sau sindroame, diferenta intre tipurile de nefropatii glomerulare constind in frecnta cu care nefropatia glomerulara se manifesta prin simptomul luat in consideratie. In rubrica "clinica'" a fiecarei nefropatii glomerulare vom regasi deci toate simptomele clasate in ordine in functie de frecnta. Dimpotriva, intr-o rubrica exhaustiva de etiologii ale fiecarui simptom, vom putea regasi toate nefropatiile glomerulare intr-o ordine de frecnta diferita.

DEMERS DIAGNOSTIC

Destinat precizarii implicatiilor prognostice (si entual terapeutice) in termeni de functie renala, demersul diagnostic vizeaza precizarea tipului histologic, ceea ce nu va constitui o problema dificila, daca se practica de fiecare data o biopsie renala. In caz ca biopsia nu se poate efectua, clinicianul va adopta o atitudine bazata pe o probabilitate care va lua in considerare o evaluare a diferitelor frecnte (in fata unei hematurii, o nefropatie glomerulara X, cu incidenta de 1 la IO4 locuitori, manifestindu-se in 50% din cazuri printr-o hematurie, este mai probabila decit o nefropatie Y, a carei incidenta este de 1 la I0-s locuitori, care se manifesta in 100% din cazuri printr-o hematurie). in mod practic, diagnosticul urmeaza, in mod obisnuit, demersul urmator:

a) caracterizarea sindromului "clinico-biologic";

b) cercetarea tipului histologic al nefropatiei glomerulare corespunzind cel mai probabil sindromului observat;
c) cercetarea unei boli asociate. Daca boala identificata este cunoscuta ca asociindu-se unei nefropatii glomerulare de tip histologjc similar celui evocat, un diagnostic de nefropatie glomerulara secundara este considerat foarte probabil;
d) daca nefropatia apare izolat, se impune cercetarea unei etiologii susceptibile de a determina o nefropatie glomerulara de tipul histologic evocat;
e) in absenta semnelor asociate, ceea ce este o entualitate frecnta, o biopsie renala este in mod obisnuit justificata;
f) biopsia este de asemenea justificata in anumite cazuri: atipii de expresie, diagnostic de probabilitate insuficient.

SINDROMUL NEFROTIC
Se defineste ca un sindrom biologic, asociind o proteinurie importanta, mai mare de 50 mg/kg/zi (sau 3 g/24 li), care antreneaza o hipoalbuminemie < 30 g/l si o hipoprotidemie < 60 g/l.

FIZIOPATOLOGIE

Protcinuria este legata de o anomalie a permeabilitatii glomerulare, prin alterari ale sarcinilor membranare, sau prin alterari morfologice. ; Hipoalbuminemia rezulta din pierderile urinare insuficient compensate. Hiperhidratarea este determinata de reducerea presiunii oncotice si de retentia sodata legata de hiperaldosteronismul secundar hipovolemiei (se invoca de asemenea o tulburare specifica a eliminarii renale de Na).

CLINICA
Semnele clinice, desi adeseori relatorii, nu sint necesare pentru
diagnostic. Alaturi de semnele bolii entual in cauza sau ale compli-Icatiilor, semnele clinice sint reprezentate de hiperhidratarea globala:
edeme moi, predominante in regiunile decli, epansamente pleurale,
peritoneale, pericardice si, entual, hipovolcmic.

BIOLOGIEIn singe, in afara de hipoprotidemie si hipoalbuminemie (singurele
semne necesare diagnosticului impreuna cu proteinuria), se evidentiaza o
crestere a alfa-2-globulinelor si o scadere obisnuita a gamma-globuli-I nelor. Hipocalcemia si hipercolesterolemia sint aproape proportionale cu
%t hipoalbuminemia; hiperlipidemia, de tip II (60%) sau V (30%) este
multifactoriala, in parte secundara cresterii sintezei hepatice. Anomaliile coagularii sint reprezentate de o hipercoagulabilitate globala (trombo-citoza, cresterea agregabilitatii plachetare, a Fibrinogenului, a anumitor factori plasmatici ai coagularii si scaderea nilului de antitrombina III, prin pierderi urinare).
In urina: debitul urinar este obisnuit scazut, cu o natriureza scazuta si o inrsare a raportului Na/K secundara hiperaldosteronismului. Selectivitatea proteinuriei are o anumita valoare de orientare etiologica.

DIAGNOSTIC

Constatarea unui sindrom nefrotic indica existenta unei nefropatii glomerulare (NG), fie ea primitiva sau secundara. Sint enumerate in continuare conditiile cele mai frecnte in care nefropatiile glomerulare secundare se manifesta printr-un sindrom nefrotic (Tabel 1-l6) si tipurile histologice obisnuite de nefropatii glomerulare (Tabel 1-l7).

Conditii patologice asociate cu sindrom nefrotic (toate tipurile histologice)

Boli de "sistem"

- Diabet

- Amiloidoza

- Lupus

Toxice si medicamente

- Cu legatura sulfhidril (Penicilamina, Captopril)
-AINS
- Metale grele (saruri de Au)

Neoplazii

- Solide (tumori digesti, bronhice, ale sinului)

- Hemopatii (limfoame)

Infectii

- Hepatita B '. *

- Malarie
-SIDA
Toxemie gravidica

Pielonefrita cronica grava

Sindrom nefrotic pur sau impur. Un sindrom nefrotic se numeste impur in prezenta unuia din urmatoarele 3 simptome: hipertensiune, insuficienta renala organica sau hematurie. Importanta acestei distinctii este ^esentiala pentru etiologic caci un SN impur este uneori un sindrom Inefritic acut, ceea ce presupune anumite cauze particulare; la copil si ^adultul tinar, nefropatia cu leziuni glomerulare minime este cel mai Ifrecnt la originea unui SN pur, dintre nefropatiile glomerulare.
Indicatiile punctiei-biopsie renala. Este aproape sistematica la |adult, datorita frecntei formelor secundare si a nefropatii lor glomeru-ilare primiti corticorezistente. Se poate renunta la punctia-biopsie, Jatunci cind diagnosticul este evident (amiloidoza generalizata, origine Idiabetica sau toxica foarte probabila). La copil, punctia biopsie este lideseori limitata la SN corticorezistente.

EVOLUTIE
Complicatiile sint urmarea sindroamelor nefrotice masi si/sau cu : evolutie prelungita.
Insuficienta renala functionala. Explicata in parte prin diminuarea volumului circulant, indusa entual de diuretice, mai frecnta la copil si batrin, ea cedeaza la corectarea hipovolemiei.
Crize dureroase abdominale corespund fie unei faze de instalare a edemului peritoneal, fie trombozelor noase si, mult mai rar, infectiilor peritoneale sau unei pancreatite.
Tromhozele noase sint arteriale sau noase, cel mai frecnt la nilul membrelor inferioare, uneori la nilul nelor renale, si cresc riscul de embolie pulmonara.
Infectiile bacteriene. Favorizate de pierderea urinara de anticorpi, ele apar mai ales la copil.
Anomalii meolice dirse. Importanta lor clinica nu apare decit in sindroamele prelungite: deficit in proteine transportoare de Fe, Zn, Cu, vitamina D, tiroxina, derivati vitaminici D. Atcroscleroza este legata de hiperlipemie si este un factor de mortalitate crescuta pe termen lung. Riscul de denutritie proteica impune un aport proteic minim.
Complicatii legate de tratament. in functie de tipul ncliopatiei in cauza, o corticoterapie prelungita, un tratament imunosupresor, pot fi justificate, cu complicatiile obisnuite acestui lip de tratament.

TRATAMENTUL SINDROMULUI NEFROTIC

Tratamentul simptomatic se impune in sindroamele nefrotice intense sau prelungite.
Recomandari dietetice: restrictie sodata in functie de existenta fenomenelor edematoase; ea aduce obisnuit 2 - 4 g NaCl/zi. O restrictie hidrica este uneori necesara in cursul puseelor edematoase, mai ales daca exista o hiponatremie. Nu exista un acord asupra justificarii unui regim hiperproteic si, in mod obisnuit, este suficienta asigurarea unei nutritii protidice satisfacatoare (minim I g/kg/zi), "suplimentata" in functie de pierderile urinare.
Diureticele sint prescrise in functie de edeme si se utilizeaza diuretice tiazidice sau diuretice de ansa, entual asociate cu diuretice econom izatoare de K.
Perfuzia de albumina este limitata la cazurile in care exista 6 h-'rpo-volemie sera si o ineficacitate a diureticelor. Interesul acesteia este limitat, datorita cresterii rapide a proteinuriei.
Complicatiile trombotice justifica un tratament anticoagulant, uneori cu o crestere a necesarului de heparina (datorita deficitului de antitrombina). Nu exista un acord asupra necesitatii unui tratament prentiv, chiar in prezenta unei hipoalbuminemii sere.
Tratamentul hiperlipemiei este teoretic indicat, chiar daca modalitatea si justificarea sa ramin inca discuile. Inhibitorii de HMG-reduc-taza sint eficienti uneori, in doze mari.
La copil, prenirea si tratamentul infectiilor sint justificate.
Tratamentul ftziopalologic depinde de tipul histologic al nefro-patiilor glomerulare in cauza (cf. aceste nefropatii).