Infectiile urinare joase de tip cistita sint la fel de frecvente ca si infectiile cailor aeriene superioare.

Infectia urinara reprezinta unul din factorii de distractie a paren-chimului renal intr-un anumit numar de cazuri. Dificultatea consta deci in a aplica in mod judicios investigatiile complementare. Dedus din notiunea de frecventa, tratamentul trebuie sa fie de cel mai mic cost si de cea mai mica durata posibile. Dimpotri, in anumite cazuri, pericolul unei infectii asociate unei obstructii este de asa natura incit tratamentul trebuie sa se supuna urgentei si necesitatii de a utiliza o tehnologie specializata.

DEFINITIE, CONDITII SI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Infectia urinara semnifica prezenta in urina a bacteriilor patogene. Exista o corelatie intre numarul bacteriilor si existenta sau nu a simpto-melor clinice, precum si o corelatie cu anomaliile de citologie pfe'curri piuria. Totusi, existenta bacteriuriilor semnificative tara simptome a facut sa se retina drept criteriu unic numaratoarea germenilor, pentru afirmarea diagnosticului.

Numaratoarea germenilor

Se efectueaza dupa o recoltare aseptica a urinei si se defineste drept numarul de colonii dezvoltate pe un mediu de cultura insamintat plecind de la un esantion urinar. Este deci vorba de o masurare a concentratiei bacteriilor in urina.
Aprecierea depinde de prezenta sau nu a semnelor clinice si de semnele asociate.
Leucocituria
Globulele albe normale sau alterate sint prezente grupate in gramezi si alterate, si uneori sub forma de cilindri, evocind pielonefrita. Leucocituria este insotita de:
- proteinurie, daca cercetarea nu este tacuta pe o urina filtrata;
- hematurie micro- sau macroscopica, traducind importanta reactiei inflamatorii.
Specificitate si sensibilitate. Cifrele obisnuite retinute pentru estimarea semnificati a unei numaratori de germeni sint mai mari sau egale lorii de IO5 germeni. Totusi, dupa un tratament insuficient, poate subzista o bacteriurie mai putin importanta, dar care reprezinta un factor de recidi clinica.

Urocultura

Conditiile de prelere expun, evident, la un risc de contaminare a esantionului urinar prin germeni saprofiti care colonizeaza perineul sau ginul. in cea mai mare parte a cazurilor, infectia este datorata E. coli.

Germenii considerati drept saprofiti sint:

- Stafilococul epidermidis;

- Corynebacteriile;

- Lactobacillw;

- Gardnerella V.

Depistare. Bandeletele cu hirtie chimiosensibila pot fi utile, detec-tind atit prezenta polinuclearelor (activitate esterazica), cit si prezenta bacteriilor (nitriti).

Cazuri particulare
1A Infectii iatrogene. in aceste cazuri, germenii sint cu virulenta mare si antibiorezistenti, avind rezistenta constitutionala sau dobindita. Astfel, sint implicati, spre exemplu: Proteus Rettegeri sau Morgan ii, Providencia, Serratia, Moraxella, Acinetobacter si, mai ales, Pseudo-monas de toate tipurile.
2A Urocultura negati, cu semne clinice de infectie urinara. Exista mai multe situatii clinice diferite:
a) Infectia urinara in curs de tratament: semnele de cistita dispar in 2-3 zile cu un tratament eficient, in timp ce urocultura devine negati in mai putin de 24 de ore, iar leucocituria poate persista 5-6 zile.
b) Un anumit numar de agenti infectiosi nu sint pusi in evidenta prin uroculturile clasice:

- tuberculoza (cistita si leucociturie);

- candidozele dupa un tratament antibiotic si la imunodeprimati;
- infectiile cu Chlamydia, dificil de pus in evidenta: anticorpi serici specifici sau preleri de celule epiteliale endouretrale.
Aceste cazuri corespund sindromului clasic cu vechea denumire de piurie fara germeni, sau cistita cu urini clare.

FRECVENTA
- O infectie urinara cu semne clinice se evidentiaza in cursul vietii la 40 % din femei. Aceasta reprezinta motivul de consultatie cel mai frecvent in nefrologie.
- Doar in cursul perioadei neonatale, infectia urinara este la fel de frecventa si la baiat; apoi preponderenta feminina devine noila.
-Pielonefrita cronica este evidentiata in 1,85% din cazurile de verificare necroptica sistematica.
Proportia de pielonefrite printre cauzele de insuficienta renala cronica, in functie de serii, riaza intre 15 - 22%. Dar infectia urinara no" este practic niciodata un factor izolat in aceste cazuri si ea se asociaza cu anomalii urologice, cu litiaza, cu administrare de antalgice, sau cu un diabet.

FIZIOPATOLOGIE
Cu exceptia cazurilor exceptionale, calea limfatica nu areImportanta.
Calea hematogena este exceptionala. Localizarea bacteriilor la nivelul tesutului interstitial in cursul septicemiei, este un factor determinant al insuficientei renale acute, dar rareori afecteaza calea excretorie si urina. Numeroase bacterii pot fi implicate, dar mai ales Staphylococcus aureus, Sahnonella, Bnicel/ci, Rickettsii.
1A Contaminarea uretrei si a cii. Predominanta afectarii feminine se explica prin scurtimea uretrei la femeie si prin proximitatea orificiului anal. Conditiile de igiena locala, relatiile sexuale, influenteaza ascensiunea bacteriilor de-a lungul uretrei; aceasta poate fi de asemenea favorizata de vidul postmictional, de malformatiile meatului sau ale uretrei, de staza cala: mictiunea incompleta sau, mai simplu, hidratarea insuficienta. in fine, proprietatile bacteriostatice ale urinii (aciditate, peroxidaza, lizozim) sau ale uroteli unui lui (film de anticorpi) pot fi diminuate.
2A Difuzarea ascendenta a infectiei depinde de:
a) Factori bacterieni. Serotipurile de E. coli izolate din intestin sau in caz de bacteriurie asimptomatica, nu sint diferite. Dimpotri, cele din pielonefrite sint rezistente la fagocitoza si poseda o adezina care se fixeaza pe receptorii celulari ai epiteliului si care permite proarea din
aproape in aproape.
b) Factori proprii ai gazdei. Refluxul coureteral prin largire congenitala a orificiului ureteral, malpozitie de orificiu ureteral, remaniere inflamatorie sau pareza a muschiului neted cal prin toxine bacteriene, antreneaza difuzia retrograda a urinei cale infectate. Prezenta unui corp strain intracal, a unei sonde uretrocale, sint, in mod evident, cauze favorizante.
Deficitele imunitare au fost evocate: absenta anticorpilor anti-O si, mai ales, anti-K, deficit de imunitate celulara.
Un anumit numar de factori capabili de a modifica rezistenta locala la infectii sint inca insuficient cunoscuti: sarcina, diabetul, administrarea de antalgice si hipokaliemia sint frecvent citate.

TIPURI CLINICE SI EVOLUTIE

Bacteriuria asimptomaticaIn absenta simptomelor, infectia urinara merita oare sa fie tratata ? Riscul evolutiv pe termen lung (10 - 20 de ani) este minim, dar acesti subiecti pastreaza o bacteriuric remanenta de doua ori mai frecvent, au mai multe infectii urinare simptomatice si anomalii radiologice. Acest risc justifica recomandarea unor examene cu scopul de a determina originea bacteriilor: preleri urinare etajate, cercetarea anticorpilor la suprafata bacteriilor urinare, traducind originea renala sau prostatica a infectiei, defect de concentrare a urinei, etc.In absenta contextului mal formativ, bacteriuria nu pare sa determine un risc evolutiv.

Sindromul de infectie urinara joasaIn absenta temperaturii sau a durerii lombare evidente, infectia este calificata drept joasa. Aceasta distinctie, clinic schematica, ramine labila.
Cistita. Inflamatia cala se manifesta printr-o durere retro-pubiana care creste la distensia cala si care determina un reflex mictional la o umplere foarte mica (polakiurie). Mictiunea este ea insasi foarte dureroasa. Urinele sint bogate in bacterii si in puroi. Ele siAt hematurice, iar proteinuria este frecventa. Daca aceasta este prezenta, disparitia ei trebuie verificata dupa vindecarea infectiei si a leucocituriei.
Uretrita este clinic dificil de distins si este foarte rar prezenta izolat, cu exceptia cazului de infectie specifica cu Chlamydia.
La barbat, infectia "joasa" este mai spectaculoasa si este insotita de semne generale, caci prostatita este frecventa.
Prostatita. Exista semne de disurie, sau o retentie acuta, asociata cu o temperatura de 38A - 40A C. Tuseul rectal este foarte dureros. Complicatiile sint posibile: abces, orhiepididimita, septicemie. Evolutia spre o prostatita cronica este posibila, in caz de tratament insuficient.

Sindromul de infectie urinara inalta: pielonefrita acuta
Caracterizata printr-o crestere rapida a temperaturii la 40A sau mai mult, pielonefrita acuta este insotita de frisoane, stare de indispozitie generala si, uneori, de semne de soc. Ea urmeaza, in mod tipic, unei faze de 24 - 48 de ore de infectie joasa. Tratamentul antibiotic precoce permite evitarea difuziei la parenchim si a complicatiilor generale. Bacte-riemia este frecventa, dovedita prin hemoculturi, iar durerile lombare, spontane sau provocate la palpare, sint insotite de o usoara aparare
musculara.
Ecografia arata un edem al parenchimului si, uneori, un focar cu localizare precizabila prin tomodensitometrie. U1V, utila in mod exceptional, evidentiaza o aton ie a cailor excretorii. Toate aceste semne dispar dupa tratament.

Forme clinice

a) Septicemie de origine urinara. Complicatie posibila in caz de obstacol pe caile excretorii (= pielonefrita pe obstacol), este in acest caz gravissima, necesitind un drenaj al cavitatilor, fara de care antibioterapia este putin eficienta.

Riscul vital exista, prin soc si prin metastaze septice

b) Necroza papilara. Apare pe un rinichi fragilizat de diabet, de intoxicatia cu antalgice sau de drepanocitoza. Papila necrozata reprezinta un corp strain in calea urinara, eventual obstructiv, intr-un context de lou clinic dureros si septic supraacut. Sechelele sint constante.
c) Pielonefrita gravidica. Este favorizata de atonia fiziologica a cailor excretorii, de origine hormonala, apoi mecanica. Exista un risc fetal: greutate mica, prematuritate, si un risc matern: HTA, toxemie, anemie de sarcina.
d) Infectia urinara a drenajelor cronice. O sonda lasata pe loc mai mult timp antreneaza intotdeauna o infectie urinara.

EVOLUTIE

Infectii urinare joase

Dupa tratament, vindecarea lor constituie regula. Totusi, o recidi este posibila. Reinfectiile frecvente caracterizeaza formele recidinte.

Infectii urinare inalte

Medulara renala se apara prost contra infectiei si riscul este reprezentat de evolutia spre pielonefrita cronica, cu sechele radiologice si functionale (cf. nefrita interstitiala prin pielonefrita).

Factorii de gravitate trebuie sa fie depistati.

Factori de gravitate imediata

Obstacol pe calea excretorie: litiaza, reflux coureteral

Factori legati de teren:

diabet Intoxicatie cu antalgice

virsta: sugar (diagnostic tardiv)

batrin (forma torpida) Insuficienta renala

sarcina (constringeri terapeutice)

Factori legati de germeni:

rezistenta constitutionala sau dobindita (infectie iati

Factori de gravitate: risc de pielonefrita cronica

Depistarea obligatorie a malformatiilor:

- la copil (reflux coureteral frecvent)

- dupa pielonefrita gravidica

- dupa pielonefrita acuta

- in infectiile urinare recidinte.

Depistarea unui obstacol constitutional:

- hidronefroza

- megaureter

- ureterocel

- reflux coureteral

- maladia colului cal

- lve de uretra posterioara

- stenoza de meat uretral

Depistarea unui obstacol dobindit:
- stenoza unei tije caliceale sau a uieterului, prin tumoare a caii excretorii, tuberculoza, compresiune
- litiaza

- ca mica, sau tulburare de motilitate cala

- hipertrofie prostatica

- stenoza uretrala

- bilharzioza, Chlamydia.

TRATAMENT

Mijloace terapeutice

Lista de mai jos enumera clasele de medicamente cele mai prescrise in Franta. Se aleg de preferinta antiinfectioasele cu eliminare si concentrare urinara puternica. Difuzia intraparenchimatoasa la nivelul rinichiului si al prostatei, in functie de caz, trebuie luata in consideratie:

- Chinolone

- Nitrofuran

- Trimetoprim

- Asocierea: trimetoprim + sulfamidci

- Cefalosporine

- Peniciline

- Aminoglicozide.

Scheme terapeutice

a) Bacteriuria asimptomatica: daca a fost hotarit un tratament, acesta trebuie sa fie similar cu cel al infectiei urinare joase, simple sau recidinte.
b) Cistita: se poate utiliza, de exemplu, Bactrim forte, 2-3 cp./zi, 3-5 zile; Clamoxyl 500, 3-4 cp./zi, 3 - 5 zile, sau un tratament "in doza unica" cu Urodil (Fosfomycina), I plic de 3 g intr-o singura priza.
De fapt, toate antiinfectioasele active pe cale orala pot fi utilizate, dupa o schema analoaga.

Desi este preferabil ca germenul sa fie identificat inainte de inceperea tratamentului, printr-o urocultura, aceasta investigatie nu este indispensabila decit in caz de recidi, de resuta, sau de semne de difuzare inalta.

Este mai util sa se asigure caracterul steril al urinei, cite zile dupa oprirea tratamentului.
c) Cistita recidivemta. Resutele evolueaza adeseori in perioade. Daca infectiile nu sint foarte frecvente (la 4-6 luni, de exemplu), pacientul poate fi intat sa-si administreze singur tratamentul: 3 zile un antiinfectios si o urocultura de control, mai ales in perioadele cu risc: relatii sexuale, igiena precara
Daca recidivele sint foarte frecvente, se poate institui un tratament continuu preventiv pe o perioada de 3 - 6 luni, sau mai mult, de exemplu cu 1 cp. dintr-un antiinfectios seara, in fiecare zi. in acest caz, trebuie insistat de asemenea asupra regulilor de igiena ale zonei perineale si asupra unei hidratari abundente.
d) Pielonefrita acuta: in acest caz, identificarea germenului reprezinta un preambul foarte^ util, care in mod evident nu trebuie sa intirzie debutul tratamentului. in acest context, numaratoarea germenilor are importanta redusa, iar, din contra, antibiograma, permite in unele cazuri o adaptare a tratamentului initial. Urocultura, eventual hemo-cultura, antibiograma, sint indispensabile.
Se utilizeaza fie o cefalosporina cu spectru larg, fie un amino-glicozid, daca functia renala normala este sigura, fie o asociere. La debut, administrarea se face pe cale parenterala, cu un control bacteriologic al urinei, la 2 - 3 zile dupa debut, apoi se continua administrarea per os dupa 5-7 zile, daca evolutia este normala: defervescenta, sterilizarea uroculturilor. Daca exista factori de risc sau de gravitate, se prefera o biterapie administrata de la inceput, cu controale bacteriologice in a 2-a
si a 5-a zi.In caz de obstacol, urgenta terapeutica este dubla, infectioasa si
urologica: nefrostomia este cel mai frecvent necesara.

Cazuri particulare
Prostatita. Tratamentul este dificil. in timpul perioadei febrile se utilizeaza o chinolona sau o cefalosporina de a 3-a generatie, apoi trebuie ales un antiinfectios cu penetrare prostatica buna: trimetoprim, fura-dantina, cicline, administrat pe parcursul a 1 - 3 luni, pentru a evita cronicizarea. Acest tratament trebuie sa fie eficient, adaptat datelor bacteriologice, avindu-se in vedere complicatiile: orhiepididimita, abces
prostatic.
Uretrita gonococica. Tratamentul se face cu Penicilina, Ampicilina, Amoxicilina, sau o injectie unica de 2 - 4 g de Trobicina
(Spectinomycina).
Uretrita cu Chlamydia. Tratamentul se face cu cicline: Vibramicina (Doxiciclina) 2 cp./zi, sau cu Eritromicina, 1 pliculet de 1 g de 2 ori /zi, 2-3 saptamini.
Uretrita cu Trichomonas: Flagyl (metronidazol), 2 g in priza unica. Tratamentul partenerului este indispensabil.
Infectii cu Candida. Adeseori obserta la imunodeprimati, sau la purtatorii de sonda; dezinfectie cu Amfotericina B a cii, prin laj cal, sau Ancotil (Flucytozina) 2 - 3 cp. de 3 - 4 ori/zi.