DEFINITIE
Insuficienta renala acuta (IRA) reprezinta incapacitatea brusc survenita a rinichilor de a asigura functiile lor, sile pina in momentul respectiv. Insuficienta renala acuta este in mod obisnuit afirmata printr-o creatininemie superioara valorii de 150 micromol/l, sau prin cresterea valorii creatininemiei cu mai mult de 1/3 din valoarea precedenta, in caz de nefropatie. Desi etiologiile IRA sint foarte variate (Tabelul 1-24), loul clinic al insuficientei renale acute este destul de uniform.


Douazeci la suta din insuficientele renale acute sint datorate medicamentelor.

Aceasta cifra subliniaza importanta crescuta a efectelor secundare renale ale medicamentelor, al caror spectru s-a largit in ultimii ani, odata cu aparitia insuficientelor renale acute "hemodinamice", legate de efectul noilor produse asupra factorilor de reglare a perfuziei renale. Aceste afectari renale pot fi diferentiate in functie de caracterul acut sau cronic al alterarilor functionale si in functie de mecanismul lor fiziopatologic.

Etiologii
Cauzele medicamentoase reprezinta 20% clin totalitatea IR A, dar aceasta cifra nu tine cont de rolul posibil al medicamentelor in anumite circumstante complexe in care alti factori sint pe primul (sepsis, postoperator, ). Aceasta proportie este relativ sila de aproximativ un deceniu, dar trebuie tinut cont de faptul ca cea mai mare parte a datelor prone din sercii spitalicesti iar un numar important de alterari moderate si reversibile spontan ale functiei renale nu sint recenzate in aceste statistici.

Factori favorizanti

Rinichiul este un organ expus in mod particular la efectele toxice

potentiale ale medicamentelor, caci:

- pentru un organ care reprezinta 0,4% din greutatea corpului, debitul sangn renal este de 25% din debitul cardiac: rinichiul "primeste" deci cantitati crescute de medicamente;
- acest debit sangn este mentinut constant, in ciuda variatiilor presiunii arteriale, prin "autoreglarea renala", care implica secretia locala
de mediatori vasoacti;
- substantele filtrate sufera o crestere a concentratiei lor de-a
lungul intregului nefron, datorita reabsorbtiei apei:
- substantele secretate nu pot fi secretate decit in sensul unui gradient de concentratie intre celula si urina tubulam, ceea ce presupune o concentratie intracelulara crescuta;
- concentratiile crescute ale medicamentelor la care sint expuse celulele tubulare pot determina efecte toxice directe sau aparitia locala de meoliti medicamentosi, ei insisi toxici, sau imunogeni.
Toti factorii susceptibili de a creste concentratiile intrarenale de substante toxrce pot avea un rol favorizant asupra aparitiei unei IRA medicamentoase: defect de eliminare (IRC preexistenta, chiar latenta, a diabeticului si a batriniilui), hiperconcentrare urinara (deshidratare, hipovolemie efectiva, reducerea fluxului sangn renal) si asocierile de
medicamente nefrotoxice.

Medicamentele responsabile (cf. Tabelul 1-27, p. 130).

Antibioticele sint pe primul loc, cu 6% din totalul IRA, urmate de produsele de contrast iodate (2%) si de diverse alte medicamente, printre care glafenin si diuretice cu o proportie de 9,6% din IRA. in cadrul antibioticelor, aminoglicozidele sint pe primul , cu administrarea, in 90% din cazuri, a unor doze considerate retrospectiv drept excesive in raport cu functia renala.

Fiziopatologie

Perturbarile hemodinamice
IRA functionale sau "prerenale" (14% din cazuri) sint secundare unei deshidratari induse de un tratament diuretic, sau de o tulburare de concentrare, ea insasi de origine medicamentoasa. Ele sint rapid reversibile, la oprirea tratamentului si la rehidratare, dar constituie ele insele un teren prilegiat pentru complicatiile renale mai severe, intr-un context de polipragmazie (cf. factori favorizanti).
Pericolele asocierilor diuretice - AINS si diuretice - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) trebuie edentiate. Primele suprima productia intrarenala de prostaglandine vasodilatatorii, ceea ce antreneaza prabusirea perfuziei renale. Celelalte suprima productia locala de renina si deci de angiotensina II, ceea ce antreneaza o cadere brutala a filtrarii glomerulare si, uneori, o oligoanurie.

Nefrotoxicitatea directa
Nefrotoxicitatea directa este cel mai adesea implicata intr-o proportie de 56% din IRA secundare unei necroze tubulare acute. Mecanismele nefrotoxicitatii presupun o acumulare renala a medicamentului la concentratii mult superioare concentratiilor sangne. Leziunile afecteaza mai ales tubul proximal (cefaloridina, polipeptide, amfotericina B, aminoglicozide, cisplatin). Produsele de contrast iodate hipertonice determina o scurta vasodilatatie, urmata de o intensa vasoconstrictie renala, concomitent cu efecte toxice tubulare. Ciclosporina are o nefrotoxicitate acuta tubulara, iar tratamentele prelungite pot determina leziuni arteriolare ireversibile.
Alaturi de aceste medicamente, toate susceptibile de a determina o IRA, trebuie mentionate tetraciclinele, a caror toxicitate distala se traduce printr-un diabet insipid. Administrarea de tetracicline perimate poate fi responsabila de un sindrom Fanconi reversibil. in afara de aceasta, acesti derivati au efect antianabolic, responsabil la insuficientul renal de cresteri ale ureei sangne, neproportional cu nivelul creatininei.
Anumite beta-lactamine (carbenicilina, ticarcilina) modifica functiile tubului distal, determinind o alcaloza hipokaliemica).

Nefropatii imunoalergice

Frecventa acestora in cadrul IRA medicamentoase este de 10 -l5%. Leziunile sint datorate fenomenelor de hipersensibilitate intirziata localizate in interstitiu! renal si constau intr-un infiltrat mononuclear (nespecific) continind uneori eozinofile (numai intr-un stadiu precoce, dar foarte evocator), asociat cu granuloame epitelioide si cu o necroza tubulara mai mult sau mai putin intinsa. Aparitia acestor leziuni pre-supune un contact anterior (> 15 zile) cu medicamentul sau cu o substanta inrudita. IRA poate aparea intr-un interval de 2 - 45 de zile dupa inceputul tratamentului, adesea din momentul primei prize. Nu exista deci o relatie doza-efect, dar riscul de recidiva este mare. Sensibilizarea poate fi datorata medicamentului sau unui meolit, a caror responsabilitate poate fi rareori confirmata prin teste in tro: anticorpi antimedi-cament (de exemplu la glafenina, la rifampicina, ), migrarea macrofa-gelor, degranularea bazofilelor. Numeroase medicamente au fost incriminate, dar principalele sint: ampicilina, rifampicina, fenindiona si glafenina.

Antiinflamatoarele nesteroidiene
AINS pot fi responsabile de louri particulare care asociaza o IRA si un sindrom nefrotic. IRA este datorata leziunilor de necroza tubulara fara specificitate, iar sindromul nefrotic, leziunilor glomerulare minime, de asemenea nespecifice. Diferite medicamente au fost incriminate, in special fenoprofenul.

Alte mecanisme: obstructie tubulara

Precipitarea intratubulara a medicamentelor administrate in doze mari poate determina o IRA. Este cazul glafeninei (ingerata in doza toxica), a metotrexatului, a sulfamidelor (in trecut), a metoxifluranului. in mod exceptional, administrarea prelungita a anumitor derivati putin solubili, precum triamterenul si piridoxilatul, poate determina formarea calculilor medicamentosi.

Diagnostic

Al etiologiei medicamentoase

Manifestarile clinice sint extrem de diverse si merg de la o insuficienta renala acuta anurica, pina la o simpla tulburare de concentratie, sau o proteinurie izolata. O oligurie este prezenta in 44% din cazurile de IRA. Modurile de prezentare cele mai frecvente sint:
1A O IRA a carei ancheta etiologica va permite asocierea secundara cu o priza medicamentoasa;
2A O crestere moderata a azotemiei, depistata printr-o supraveghere sistematica in timpul administrarii de medicamente potential nefrotoxice la un subiect cu functie renala normala si, in special, la un insuficient renal cunoscut.In practica, orice agravare neasteptata a unei insuficiente renale cronice impune cercetarea in primul rind a unei cauze medicamentoase.

Al mecanismului lezional
Natura medicamentului incriminat constituie ea insasi orientarea fiziopatologica principala. Totusi, atunci cind mai multe medicamente sint simultan suspectate, anumite elemente pot fi extrase din anamneza si din examenele paraclinice simple. Fara a reveni asupra diagnosticului general de IRA, abordat in modulul corespunzator, este important de a preciza:
- schema de administrare si intervalul intre tratament si IRA; -existenta manifestarilor generale asociate (febra, artralgii,
eritem);
- anomaliile precoce ale sedimentului urinar;
- anomaliile eventuale ale formulei leucocitare (eozinofilie, ), ale enzimelor hepatice, ale proteinelor (IgE, complement).

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI RENALE ACUTE

Sint descrise 3 mari mecanisme fiziopatologice, dar consecintele

IRA rezulta dintr-un acelasi proces.

Mecanisme fiziopatologice ale insuficientelor renale acute
Insuficientele renale acute premiale sau functionale sint legate fie de o scadere afluxului sangn renal prin diminuarea volemiei, cazul rinichiului ischemic, fie de un dezechilibru al reglarii filtrarii glome-rulare intre factorii vasoconstrictori (angiotensina II, tromboxanul A2, endotelina, ADH si catecolaminele) si factorii vasodilatatori (factor atrial natriuretic, prostaglandine, catecolamine), cazul rinichiului insil (Tabelul 1-24) surne in cursul unor circumstante patologice precum stenoza arterei renale, insuficienta cardiaca sau hepatica. in ambele cazuri, nu exista o leziune anatomica. Recuperarea functiei renale este rapida si completa, prin tratament etiologic.
Insuficientele renale acute "renale" organice reprezinta consecinta leziunilor anatomice ale uneia dintre diferitele structuri participind la functiile renale: vase, glomeruli, interstitiu si tubuli. Obstructia acuta sau disectia vaselor extrarenale sau tromboza de origine endoteliala a arteriolelor intrarenale antreneaza o ischemie, sau chiar o necroza glomerulara (Tabelul 1-24). in cel mai rau caz, se poate ajunge la o necroza corticala ireversibila.
Structura si hemodinamica intraglomenilara sint modificate prin depozite sau proliferari celulare, cel mai adesea de origine imunologica, generind astfel o scadere a filtrarii glomerulare (Tabelul 1-24).
Interstitiu] reprezinta sediul unui edem sau al unei infiltratii de celule normale sau neoplazice (Tabelul 1-24). O afectare tubulara este frecvent asociata in astfel de cazuri.

Leziunile epiteliuhii tubular sint de origine toxica sau ischemica

(Tabelul 1-24). Ele pot cauza:

1A o obstructie tubulara prin resturile de celule tubulare, cu cresterea presiunii hidrostatice a polului urinar glomerular,
2A o vasoconstrictie a arteriolei aferente prin intermediul modificarilor retrocontrolului tubuloglomerular si
3A o retrodifuziune a ultrafiltratului spre interstitiu prin membrana

bazala lezata a epiteliului tubular.

Insuficientele renale acute postrenale sau obstructive sint secundare unui obstacol bilateral sau unilateral pe rinichi functional unic, and sediul la nivelul cailor urinare inalte: catati pielocaliceale si uretere (Tabelul 1-24).

Consecintele insuficientelor renale acute
IRA, prin scaderea functiei de epurare, determina acumularea in organism de substante care den toxice, in acest context:

1A apa si Na: HTA si edem pulmonar sau cerebral,

2A Ksi acizi nevolatili: hiperkaliemie si acidoza meolica,
3A tulburari ale functiei plachetare: hemoragii, mai ales digestive superioare,
4A uree: tulburari neurologice, de tipul confuziei sau comei,
5A denutritie: imunodepresie cu sensibilitate la infectii.

DIAGNOSTIC SI CONDUITA

Diferitele etape de diagnostic si tratament constau in afirmarea IRA, aprecierea consecintelor sale, realizarea unui bilant etiologic si efectuarea unui tratament de supleere si etiologic. Aceste diferite actiuni sint simultane si nu trebuie sa impiedice o hemodializa in urgenta.

Afirmarea IRA
Cresterea ureei sangne si a creatininemiei semnifica o insuficienta renala. in functie de debitul urinar, IRA este denumita cu diureza conservata (cel putin 500 ml urina/zi), oligurica (100 - 500 ml urina/zi) sau anurica (< 100 ml urina/zi).
Caracterul acut al insuficientei renale este afirmat prin context, cu valorile anterioare ale ureei sangne si ale creatininemiei, prin absenta hipocalcemiei sau anemiei si prin marirea volumului renal, constatata ecografic. Prezenta unei anemii, a unei hipocalcemii cu hiperfosforemie sau a unor rinichi de volum mic, pledeaza pentru existenta unei afectari cronice. Afectarea cailor urinare joase se integreaza in cadrul retentiei acute de urina.

Aprecierea gratatii IRA
Este vorba despre decelarea si tratarea rapida a complicatiilor IRA. O ionograma sangna in extrema urgenta cauta sa edentieze o hiperkaliemie amenintatoare. O retentie hidro-sodata este detectata prin cintarirea pacientului si evolutia greutatii acestuia, prin edemele periferice, prin prezenta unei HTA sau a unui edem pulmonar.

Ancheta etiologica

Interogatoriul pacientului cauta, in afara antecedentelor familiale si personale, circumstantele favorizante: pierderi lichidiene digestive, sindrom infectios urinar, prize medicamentoase
Orice IRA trebuie sa fie investigata in urgenta printr-o ecografic abdominala, pentru edentierea unei dilatatii pielocaliceale, afirmind
astfel IRA obstructiva.
Originea functionala a IRA este evocata de prezenta unei deshidratari asociate cu pierderi hidroelecirolitice, a unei hipotensiuni. Indicii urinari (Tabelul 1-25) sint utili pentru diferentierea unei IRA prerenale de o IRA organica, dar acestia nu au valoare decit in absenta administrarii anterioare de diuretice.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Recuperarea functiilor renale este marcata prin reluarea diurezei, apoi printr-o recuperare functionala propriu-zisa. Intervalul este variabil, adeseori de mai multe saptamini, la fel ca si gradul de recuperare. Pentru un bolnav dat, evolutia nu poate fi prezisa cu precizie, si, de regula, se urmareste crutarea retelei venoase a membrului superior in vederea unei eventuale fistule arteriovenoase.

Mortalitatea prin IRA este importanta: aproximativ 50%. Etiologia si terenul influenteaza rezultatul final: subiect in rsta, insuficiente scerale asociate si perioada postoperatorie si posttraumatica.

TRATAMENTUL INSUFICIENTEI RENALE ACUTE

Cuprinde mai multe etape: prevenirea IRA, tratamente etiologice, de supleere si a complicatiilor induse de IRA.

Prevenirea IRA

Tratamentele sau examinarile nefrotoxice trebuie cumpanite cu matura chibzuinta, tinindu-se cont de raportai beneficiu / risc. Ele trebuie sa fie adaptate functiei renale si supravegheate atent, prin dozari sangne (Tabel 1-27). Prezenta factorilor de risc, rsta ridicata, HTA, diabet zaharat, mielom, deshidratare sau hipovolemie, 'trebuit sa determine un plus de gilenta.
Nici un medicament, Manitol, Furosemid sau Dopamina in doza dopaminergica, nu si-a dovedit inca eficacitatea ca agent nefroprotector, la om. Numai mentinerea unui status de hidratare normal poate diminua riscul de aparitie a unei IRA.

Tratament etiologic

Clasificarea fiziopatologica a IRA isi gaseste justificarea in acest cadru. Din descoperirea ecografica a unei dilatatii pielocaliceale, semn de IRA obstructiva, decurge realizarea unei nefrostomii percutane: introducerea, cu asepsie chirurgicala, a unui cateter in catatile dilatate, deri-nd urina spre exterior. Frecvent, acest gest cauzeaza un sindrom de ridicare a obstacolului, poliurie, necesitind o reanimare hidro- electrolitica

minutioasa.

IRA prerenale necesita adeseori o expansiune volemica. Cantitatile
perfuzate sint determinate de raspunsul la tratament: diureza, tensiune arteriala, presiune venoasa centrala sau presiunea de ocluzie a arterei pulmonare. Natura perfuziilor este in functie de originea pierderilor.
Tratamentul IRA organice variaza in functie de structura anatomica lezata. Astfel, obstructia unui vas mare poate beneficia de o chirurgie rapida sau de o tromboliza. Etiologiile sistemice sau imunologice necesita o corticoterapie, azatioprina, ciclofosfamida sau plasmafereza. Oprirea administrarii medicamentului responsabil este imperativa, in caz de nefrotoxicitate directa sau imunoalergica (Tabelul 1-27). in fine, o alcalinizare precoce a urinei permite solubilizarea in urina tubulara a pigmentilor musculari rezultati prin rabdomioliza.

Tratament de supleere
Are ca scop epurarea deseurilor si mentinerea homeostaziei organismului. Este indicat in urmatoarele cazuri: o hiperkaliemie > 7,5 mmol/1, o retentie hidrosodata majora cu rasunet clinic (edem pulmonar acut), o acidoza meolica necompensabila, o valoare a ureei > 30 mmol/1 sau o creatininemie > 500 micromol/1.
Hemodializa necesita o cale de acces la singe, o aparatura complexa cuprinzind circuite pentru singe dializat si o monitorizare de supraveghere. Ea impune o tehnica de anticoagulare a circuitului sangn. Transferurile de molecule prin membrana semipermeabila a rinichiului artificial se fac prin difuziune (in functie de gradientul de concentratie: molecule cu GM mica) sau prin ultraftltrare (in functie de gradientul de presiune hidrostatica: transfer de molecule si de solutii). Hemodializa este de obicei secventiala, cu o durata de 4 ore, dar poate fi si continua, la pacientii in stare de soc.
Dializa peritoneala este utilizata cind riscul hemoragie trebuie sa fie nul sau in caz de intoleranta majora la tehnicile precedente.

Tratamentul complicatiilor IRA

Tratamentul hiperkaliemiei este detaliat in alt modul. Acidoza meolica se corecteaza prin aport de bicarbonati, cu un risc de supraincarcare hidrosodata, sau prin EER. Controlul rapid al unei HTA sau al unei retentii hidrosodate simptomatice se poate realiza prin inhibitori calcici, clonidina, derivati nitrati, nitroprusiat de Na saujurosemid. EER cu ultrafiltrare indeplineste de asemenea acest obiectiv.

Alimentatia pacientilor afectati de IRA trebuie sa acopere nevoile lor caloricoazotate. EER (epurari extrarenale) efectuate precoce diminueaza incidenta hemoragiilor digestive.In fine, IRA si realizarea sedintelor de EER modifica farmacologia multor medicamente. Astfel, daca IRA determina un risc de acumulare si de toxicitate, EER poate fi la originea unei ineficacitati a medicamentelor, prin epurarea lor, mai ales atunci cind sint administrate inaintea sedintei si nu dupa aceasta. Importanta unei supravegheri a nivelurilor serice trebuie avuta in vedere.

CONCLUZIE
INSUFICIENTA RENALA ACUTA reprezinta o patologie susceptibila de a implica rapid prognosticul tal al pacientilor, care trebuie spitalizati in mediu specializat, pentru a fi tratati rapid si eficient.