PATOGENIE Procesul poate II (I) intrinsec unui vas (alcroscleroza, lipoliia-linoza. inllamatie. depozite de amiloid. disectie arteriala, malformatii elutive, dilatatii anevrismale sau Irombozc venoase); (2) initial la distanta (un cmbolus de la nivelul inimii sau provenit din circulatia cxlracraniana ji care se sileste intr-un vas intracranian); (3) rezultat in urma descresterii presiunii de perfuzie miracraniana sau a cresterii viscozilatii singelui. cu (lux circulator inadecvat: (4) rezultat in urma ruperii unui vas de singe din spatiul subarah-noidian sau chiar in interiorul tesutului cerebral.
Accidentul vascular cerebral (AVC) Leziunea neurologica acuta rezultata in urma unuia dintre procesele patologice enumerate mai sus. Dole ana-lomo-patologicc sugereaza ca o zona ischemica inconjoara zona de infarct si astfel, fenomene secundare (de ex.
toxine de excitatie de la nivelul neuronilor le/ati.
edemul cerebral, o perturbare a fluxului local de singe) pot duce la cresterea severitatii deficitului permanent. Tratamentul are trei obiective: 11) reducerea factorilor de risc (atenuarea procesului patologic). (2) prevenirea recidivelor prin indepartarea cauzelor subiacente, (3) minimalizarea efectelor secundare de lezare a substantei cerebrale prin mentinerea unei perfuzii adecvate in zonele ischemice marginale si limitarea edemului cerebral.
TABLOUL CLINIC Instalarea brusca si dramatica a simptomatologiei neurologice de focar (elul I63-I). Secventa temporala este un indicator al proceselor fiziopatologicc care stau la baza afectiunii.
Accidentul vascular cerebral silizat Un deficit neurologic care nu mai elueaza intr-un interval de citcva zile din momentul in care pacientul a fost pus sub observatie neurologica.
Atac ischemic tranzitoriu (AIT) Un deficit neurologic de focar ce dispare complet intr-un interval de 24 ore. Poate fi clasificat in trei categorii etiologice: (I) AIT cu calibrul marc al vaselor si flux sanguin redus; (2) AIT embolie si (3) AIT lacunar sau cu vase mici penetrante. AIT prin scaderea fluxului sanguin sint scurte (de la minute la eiteva ore), recurente si stereotipice. Un proces obstructiv in arterele extra- si intracraniene poate determina scaderea fluxului de singe cu AIT consecutiv, in cazul in care circulatia colaterala catre zonele ischemiatc este de asemenea compromisa. AIT embolie este caracterizat prin episoade mult mai prelungite (ore) cu manifestari neurologice de focar. AIT lacunare se datoreaza ischemiei cerebrale tranzitorii, prin stenozarea vaselor ce patrund in tesutul cerebral, stenoze ce apar de obicei prin lipohiali-noza secundara hipertensiunii sau afectarii aterosclerotice la originea lor. AIT recurente sau stereotipice se presupune ca ar 11 AIT lacunare sau cu vase mici. Alte cauze de deficit neurologic tranzitoriu (de ex. manifestari epilepti-forme sau cele de acompaniere ale starilor migrenoase) trebuie excluse prin-tr-un istoric minutios si printr-o atenta analizare a datelor examenului clinic.
Accidentul vascular ischemic Un deficit neurologic produs de intreruperea irigarii cu singe a unei anumite regiuni a creierului datorita unei ocluzii intravasculare sau unei stari cu flux scazut. Deficitul neurologic este reprezentativ pentru teritoriul vascular implicat. Accidentul vascular ischemic poate fi produs de (1) trobo/a unui vas de dimensiuni mari. cu scaderea fluxului, (2) o sursa emboliforma arterio-arteriala. cardiogena sau de natura necunoscuta sau (3) ocluzia arterelor mici intracerebrale ce producenacune cerebrale (vczifabelul 163-2).
Hemoragia intracraniana Cele mai frecvente forme sint hemoragiilelo-bare si hipertensive(50%). sacii anevrismali rupti si rupturile de malformatii AV. Varsaturile apar in majoritatea ca/urilor iar cefalcea cam in jumatate Semnele si simplomele nu sinf definitorii-pentru un singur (criloriu vascular. Hemoragiile hipertensive apar in mod tipic in (I) pulamen, in zona adiacenta capsulei interne si materia alba centrala, (2) talamus, (3) punte si (4) cerebel Un deficit neurologic ce se dezlta implacabil in 5 30 minute este extrem de sugestiv pentru o hemoragie intraeerebrala. Semnele
oculare sint importante pentru locali/ara acestor hemoragii: (1) putaminala ochii sint de\ iati catre partea opusa paraliziei (cSlre leziune). (2) taiamica ochii deviati spre in jos. uneori cu pupilele aieaelive. (3) ponlina -
reflexele de latera-lizarea pupilelor sint afectate si acestea sint mici (I 2 mm), pupilele reactive, (4) cerebcloasa ochii sint deviati catre partea opusa leziunii (precoce, in absenta paraliziei).
FACTORI DE RISC (I) Boala aterotrombotica sistemica - accident ische-mic/AIT. (2) sursele de embolii (de ex.
fibrilatia alriala. afectiuni valvulare cardiace, infarct miocardic, endocardite infectioasc ele.) - accidente embolice/ AIT, (3)
hipertensiunea severa accidente lacunare cu lipohialinoza vaselor mici. leziuni alerotrombolicc ale vaselor mari si medii si
hemoragii intracere-brale profunde, (4)
fumatul si hiperlipidemia familiala accidente ischemice aterotrombotice/AIT.
COMPLICATII (I) Boala aterotrombotica ocluziva: risc crescut de embolie de la distanta pina la producerea endotclizarii; proarea continua a trom-busului. pina la ocluzia circulatiei colaterale. (2) Accidentul embolie: embo-lism recurent. (3) Accidentul ischemic:
hemoragia intracerebrala. in mod special in cazul accidentelor vasculare cu intindere mare, pe masura ce tesutul infarcti/al se necrozeaza; convulsii in 5 -l0% din cazuri. (4) Accidentele vasculare cerebrale corticale intinse sau accidentele cerebeloase masive: edemul cerebral - acesta este in mod particular periculos in infarctele cerebeloase, deoarece expansiunea in fosa posterioara poate cauza rapid compresie de trunchi cerebral si poate necesita o eerebeleetomie de urgenta pentru a salva viata pacientului; perioada de risc maxim este de 12 72 de orc dupa producerea infarctului. (5) Hemoragia intracerebrala: in afara de edemul cerebral, expansiunea continua a hematomului, cu compresie consecutiva; convulsii (in mai putin de 10% din cazuri, cel mai probabil in momentul in care zona hemoragica atinge jonctiunea dintre materia alba si cea corlicala).
INVESTIGATII PARACLINICE CT Fara contrast, poate exclude imediat hemoragia ca si cauza de accident vascular, poate decela edemul inconjurator, si, mai putin sensibil,
infarctul hemoragie. Aduce date despre extinderea si localizarea infarctului supratenlorial, pina la dimensiunea de 0,5-l cm. Nu are posibilitatea de a decela infarctele mai devreme de cel putin 48 ore si cel mai adesea s-a dovedit ineficient in detectarea leziunilor de pe suprafata cortexului sau de la nivelul trunchiului cerebral.
RMN Da mai multe date decil
tomografia in accidentele nonhemoragiec. Infarctele pot fi vizualizate in decurs de citeva ore, inclusiv cele corticale, din fosa posterioara si cele lacunare mai mici de 0,5 cm. Componentele hemo-ragice ale infarctului pot fi detectate, si se poate obtine imaginea fluxului in multe
artere intracraniene.
Angiografia RMN liste folosita pentru a vizualiza fluxul sanguin prin arterele carotida si vertebrobazilara.
Examinari carotidiene neinvazive Oftalmodinainomelria. oculopletis-mografia, Doppler supraorbital directionat, Dopplcr transcranian si tehnici de ultrasonografie earotidiana.
Angiografia cerebrala Poate (I) sa detecteze leziunile ulcerati vc, stenozele severe si formatiunile trombotice murale, (2) vizualizeaza boala aterosclerotica sau disectia la nivelul sifonului carolidian sau in vasele intracraniene, (3) evidentiaza circulatia colaterala subordonata poligonului Willis. (4) e\ iden-tiaza
ocluziile embolice in ramurile arterelor cerebrale Kaminein continuare cea mai buna metoda pentru demoslrarea bolii aleromatoase trombotice la nivelul arterei bazilare. Oricum, datorita riscului marc ele morbiditate(2 12%) si posibilitatii de a produce un accident vascular tocmai unor persoane la caic se incearca prevenirea, se va folosi doar atunci cind angiografia RMN va esua in decelarea unei leziuni a arterei bazilare suspicionata clinic si care, odata evidentiata, poate influenta conduita terapeutica ulterioara.
ECG,
ecografia cardiaca si monitorizarea Holter de 24 ore Pentru evaluarea unui accident vascular embolie suspicionat'AIT.
Teste de coagulare Pentru a supraveghea terapia cu anticoagulante cu ajutorul TP si TPT, ca si pentru cazurile de hemoragie cerebrala.
TRATAMENT Accidentul vascular ischemic sau AIT (I) Anlicoagu-lanwle - in lipsa datelor clinice obiective, folosirea acestora este empirica. Heparina i.v. este folosita in cazurile de suspiciune de
tromboza vasculara o-cluziva, mai ales in cazurile de
accidente vasculare ischemice cu o evidenta progresie a simplomotologiei sau cu implicare in circulatia posterioara. War-farina poate fi folosita in cazurile de boala aterotrombotica cind nu se opteaza pentru interventie chirurgicala sau in cazurile de embolie de origine cardiaca (infarct miocardic anterior, fibrilatie atriala sau boala valvulara). (2) Medicatia ant'iplachelara poate reduce riscurile de repetare a AIT sau a accidentelor vasculare la pacientii simptomatici si reprezinta o alternativa la anticoagulante. (3) Endarterectomia in mod deosebii pentru stenoza de carotida (mai ales cea de sub 1,0 mm lumen rezidual) sub sifon.
Accidentul vascular lacunar Terapie agresiva a hipertensiunii.
Hemoragie intracerebrala (I) Corectia agresiva a oricarei coagulopatii, (2) evaluarea neurochirurgicala de urgenta pentru evacuarea unui hematom, mai ales in caz de hemoragie cerebeloasa, (3) terapia profilactica anticonvul-sivanta in hemoragia supratentoriala, mai ales in caz de extindere spre suprafata corticala.
Supravegherea echilibrului hidric in
accidentul vascular acut Se afla sub incidenta riscului relativ de dezltare a edemului cerebral sau de extindere a ocluziei trombotice (sau de proare) prin scaderea lumului intra vascular. In general, restrictie de fluide si mentinerea echilibrului hidric eu ajutorul solutiilor i/otonice administrate i.v. (cu sau lara substante hiper-osmotice) in cazul
hemoragiilor supratcntorialc sau a accidentelor cerebeloase masive (mentinerea osmolalitatii serice la 290-310 mosmol/l); cind se sus-pieioneaza tromboza bazilara, se folosesc numai fluidele izotonice i.v.; o restrictie moderata de
lichide poate fi recomandabila in prezenta infarctului ce-rebclos. dar.ve ir; evita dcplctia lcmica inlravasculara.
Supravegherea TA in accidentul vascular acut Perfuzia cerebrala adecvata trebuie sa fie mentinuta, mai ales in cazul unei stenoze critice, vaso-spasmului sau in cazul dezltarii edemului cerebral cu cresterea presiunii inlracraniene; de aceea, hipertensiunea (valorile TA sistolice mai mici de 140 mniHg), trebuie evitate; din cauza riscului dezltarii unei noi hemoragii sau extinderii celei existente, presiunea sistolica persistenta mai marc de 2 IO nunHg trebuie ajustata cu precautie (de obicei o
diureza moderata este suficienta).
