ANATOMIA
Maduva spinarii, (mcdula oblongata) la om este o coloana cilindrica de tesut nervos, situata iiTcanalul rahidian de la foramen occipitale magnum, pana la lombara a 2-a, avand o umflatura cercala si una lombara. Se produce o neconcordanta intre segmentele medulare si cele vertebrale, datorita cresterii mai rapide a canalului rahidian, decat cel al maduvei (dupa a 4-a luna intrauterina)^ De maduva sta lipita pia mater. care este acoperita de membrana arahnoidiana peste care se afla foita groasa a durei mater. marginita de peretele osos. (. 10).
Substanta cenusie dispusa in forma de H in jurul canalului ependimar, are doua coarne anterioare, intinse pana la periferie si doua coarne posterioare, legate intre ele prin comisura cenusiei
Cornul lateral este situat intre coarnele anterioare si cele posterioare in regiunea dorsala. Fibrele radacinilor anterioare care ies din coarnele anterioare, se unesc intr-un trunchi, in spatiul subarahnoidian cxlramedular. Cordoanele anterioare se extind in cele laterale, formand cordoanele antcrolateralel Posterior sunt situate cordoanele posterioare care atat cercal cat si dorsal superior sunt dizate prin fisura paramediana in fasciculele Goli -intern si Burdach - extern. Ventral se afla comisura alba anterioara si dorsal comisura alba posterioura.
Substanta cenusie dispune de patru zone: cornul anterior format din celule angulare mari, cu nucleu marc si corpi Nissl, care alcatuiesc protoncuronul motor care este originea radacinii anterioare.Celulcle sunt aranjate intr-un grup anterior intern de unde pornesc radacinile anterioare, celulele cordonale cu
fibre la cordonul anterior opus si grupul anlero-si postcro-cxlern cu celule radiculare si cordonale.
Substanta reticulara medulara dispersata in substanta alba, situata intre cornul anterior si inlermcdio-latcral. face parte dintr-un sistem intins in trunchi si diencefal.
Celulele motorii ale cornului anterior trimit aferente prin radacina anterioara, la neri motori si miesti, pana la placa motorie a muschilor striati si apoi prin fibre posterioare gan-glionarc, la organe. Fibrele ascendente sunt cu atat mai lungi, cu cat se gasesc mai intern si posterior.
Fasciculul Goli. situat de ambele parti ale septului median posterior, dispune de fibre lungi, care n din regiunea sacrala lombara si dorsala inferioara. Fasciculul Burdach dispus intre fasciculul Goli si cornul posterior, include fibre care apartin regiunii dorsale mijlocii si cercale. Fibrele lungi duc excitatiile senzitive spre nucicii Goli si Gurdach din bulb, unde este al doilea neuron senzitiv, (. 12).
Fasciculele Goli si Burdach conduc sensibilitatea profunda constienla - propriorecepti-tatca cu simtul atitudinilor, sensibilitatea osoasa, notiunea de greutate, presiune, loc si discriminarea tactila. Dupa decusatie
fibrele se duc cu panglica Rcil la talamus si prin fibrele arciforme excitatiile urca spre cerebel. In cordoanele posterioare, fibrele caudalc suni asezate cu alal mai medial si dorsal, cu cat n din regiuni mai superioare, iar fibrele ascendente sunt cu alat mai lungi, cu cat sunt situate mai intern si posterior (Kahler). Distingem o sensibilitate tactila discriminativa condusa prin cordoanele posterioare, si una difuza, transmisa prin fasciculul spino-lalamic-ventral.
Sensibilitatea superficiala extroceptiva. De la
receptorii pentru durere, excitatiile merg prin fibre scurte la ganglionii spinali ai radacinii posterioare (. 13), apoi la cornul posterior medular unde face sinapsa. Sensibilitatea termica si dureroasa prin neuroni de gradul II se incruciseaza prin comisura poslerioara si formeaza in cordonul lateral fasciculul spino lalamic dorsal. Fibrele sensibilitatii in cordonul antcrolalcral sunt dispuse in lamele juxtapuse (ca "foile de ceapa") (. 14), librele provenind din zonele radicularc situate mai jos, fiind dispuse mai lateral, iar fibrele din regiunile aflate mai sus, siluan-du-sc medial (Foster). O parte din sensibilitatea superficiala constienta - tactul si notiunea de loc - se transmite prin ramurile scurte ale radacinii posterioare, care se incruciseaza la baza cornului posterior, formand fascicolul spino-talamic ventral (anterior). AI treilea neuron senzitiv isi arc celulele de origine in tala-mus - in nuclcii ventrali posteriori unde exista o somatotopic a cailor senzitive - edentiata de Dusscr de Barcnnc si O. Sager (1931) astfel: fibrele din regiunile inferioare sfarsesc in portiunea laterala (nucleul ventral postero-lalcral), iar fibrele din regiunea eclalicain partea mediana (nucleul Flcchsig) iar de aici se termina pe cortexul senzitiv, (. 15) Excitatiile tactile sunt initial receptionate de corpusculii Mcissncr. de discurile Mcrkcl, de terminatiile senzitive (din cosulctc) de la baza foliculilor pilosi, cat si de corpusculii Vater-Pacini din interiorul dcrmului.
Celulele cornului posterior primesc aferente din ganglionii rahidieni. Axonii pot merge pe aceeasi parte, din cealalta, sau bilateral, urmand segmentele maduvei si integrand reflexe segmentare.
CAILE DE CONDUCERE MEDULARE
Caile de conducere duc excitatiile de la periferic spre segmentele superioare si de la creier la celulele din coarnele anterioare si regiunea intermedio-laterala.
Caile ascendente ale maduvei sunt formale din axionii celulelor ganglionului spinal, primul neuron senzitiv, si din axonii celui de-a! doilea neuron senzitiv. Celula din ganglionul spinal isi dide axonul in T cu o ramura ascendenta si alta descendenta. Ramura ascendenta da colaterale spre cornul posterior, coloana Clarke, zona vegetativa, coarnele laterale si colaterale reflexe sinapsatc cu celulele motorii ale cornului anterior.
Dupa lungime, fibrele ascendente dispun de: fibre scurte, mijlocii si lungi. Fibrele scurte cu celule de asociatie se termina la intrarea in substanta cenusie a cornului posterior, legand cateva segmente ale maduvei. Fibrele mijlocii parcurg cateva segmente si sfarsesc bazai in substanta cenusie a cornului posterior. Fibrele lungi formeaza cordoanele posterioare (nuclcii Goli si Burdach).
Sensibilitatea profunda inconstientaeste transmisa de caile spino-ccrcbeloase prin fasciculele Gowers si FJechsig. Fascicului Gowers spino-ccrebclos incrucisat (ventral), care transmite excitatiile profunde aduse din tesuturi, porneste din fibre scurte la primul segment lombar, cu sinapasa in neuronii senziti. Fibrele sale se incruciseaza pe linia mediana, in comisura cenusie anterioara si se dispun in cordonul lateral. Acest fascicul primeste sensibilitatea profunda de la trunchi, gat si membrele superioare de partea opusa, mergand prin bulb si punte, la scoarta antero-inferioara a vermisului. Fasciculul FIcchsig splno-ccre-bclos direct transmite excitatiile profunde aduse prin fibrele mijlocii. El porneste din portiunea lombara a coloanei Clarke, unde face sinapsa si se situeaza in cordonul postero -lateral, transmitand sensibilitatea profunda. El ajunge in vcrmisul antero-superior. Sensibilitatea profunda inconstienta sfarseste parte in lalamus, parte in cerebel, in timp ce unele fibre raman in substanta rcticulara, bulbo-pontina.
Caile descendente ale maduvei. Efercntele duc influxul nervos de la cortex si nucleii bazali, la neuronul motor, periferic din comul anterior, al carui axon merge la organul executor. Calea principala descendenta este reprezentata de fasciculul piramidal. Fasciculul piramidal porneste din celulele corticalc motorii Bet, din campul 4 Brodmann si din campurile 6, 7, 3, si 2, apoi strabate capsula interna, trunchiul cerebral se incruciseaza in bulbul inferior ajungand in maduva in cordonul opus si trimitand majoritatea fibrelor sale in celulele coarnelor anterioare. Parte din fibrele fasciculului piramidal (25%), care nu se incruciseaza, formeaza fascicolul piramidal direct, (. 16)
Fasciculul rubro-spinal, mai neinsemnat la om, are rol tonigcn si porneste din regiunea magnocclulara a nucleului rosu. pentru a cobori in maduva. Fasciculul central al calotei iese din regiunea parvocelulara a nucleului rosu (NR) si se duce la oliva bulbara de unde unele fibre ajung la maduva cercala, formand fasciculul triunghiular Helweg. Fasciculul vestibulospinal, pomii din nucleul Deiters, sfarseste tot pe celulele coarnelor anterioare. Din regiunea lectala a corpilor cuadrigemeni iese fasciculul tecto-spinal, care merge la cornul anterior, ca si fasciculul rcticulo-spinal, pornit din substanta reticulara pontobulbara.
FIZIOLOGIA MADUVEI
Functia de conducere. Maduva prin structura sa este o calc de transmisie ascendenta (cai de sensibilitate) spre creier si de acolo spre neuronii electori (prin caile descendente motorii) molori din coarnele antcrioare._
Functia reflexa care asigura autonom importante acte tale este formata din: arcuri reflexe segmentare si centri somato vegetali superiori aflati sub controlul scoartei. Cea mai simpla reactie a sistemului nervos este reflexul scgmcnlar spinal, produs de stimuli senziti, care dispune de un neuron aferent si o unitate motorie. Influxul nervos merge de la radacina poslerioara la celulele motorii din cornul anterior printr-o singura sinapsa, ca in reflexul tendinos. reflex cu doi neuroni. intarzierea la nivelul sinapsei, plus timpul de transmitere a influxului, reprezinta timpul de latenta centrala si exprima timpul scurs de la excitatia senzitiv, la aparitia raspunsului motor. La o excitatie liminara. maduva raspunde printr-un act motor. Excitatiile subliminarc, de sub pragul raspunsului, actioneaza cu efect de sumatic spatiala, prin unirea efectului motor a doi stimuli suhliminari aplicati pe doua fibre legate de aceeasi celula motorie. Marirea exciilitatii unor celule printr-un stimul subliminar duce la starea de exciilitate centrala care este data de neuroni cu mai multe fibre, ajunse la pragul de descarcare, prin insumare, cu efect maxim de aplicarea simultana a excitatiilor^Raspunsul motor tardiv dupa incetarea excitatiei este datorit circuitelor mai lungi, ceea ce determina fenomenul de descarcare prelungita.
Reflexul H. Potentialul muscular survenit dupa stimularea unui nerv mixt adiacent muschiului prin un curent de intensitate subliminala exciilitatii fibrelor motorii din neuronul in cauza este denumit reflexul H, fapt inregistrat de Hoflman si confirmat de alti autori (J. W. Magladcry, N. C. Douglas 1950) ulterior. Fibrele proprioceptive ale nervului mixt au un prag de exciilitate mai coborat decat al fibrelor motorii. Utilizarea unor curenti de stimulare de intensitati reduse, insa crescande cand atinge pragul de exciilitate al fibrelor proprioceptive va produce un reflex H de mica amplitudine; potentialul corespunzator al reflexului H va creste proportional cu marimea intensitatii curentului de stimulare. Reflexul H arc punctul de plecare de pe aferenta arcului reflex sensilivo-motor.
Examcnul sensibilitatii (sensibilitatea subiectiva) cuprinde o scrie de senzatii simtite de bolnav sub forma de dureri sau parestezii (amorteli, furnicaturi) care pot avea o anumila localizare sau iradiere, o anumita persistenta (intermitenta sau continua) sau un anumit caracter (
durere fulguranta, constrictiva). fiind diminuate sau exacerbate de anumiti factori (miscari, variatii atmosferice sau apasare).
Sensibilitatea obiectiva superficiala se verifica prin excitarea tegumentelor. La examenul sensibilitatii tactile, se acopera ochii pacientului si se atinge pielea cu vata sau cu degetul ecrandu-i sa numere de cate ori simte atingerea. Astfel, vom pune in edenta o hipocstezie, o anestezie, sau o hiperestezic in cazul in care senzatia este perceputa ca o durere.
Exploram sensibilitatea dureroasa cu un ac, cerand bolnavului sa numere de fiecare data cand este intepat, daca a simtit durere. Vom puica intalni o anestezic dureroasa, atunci cand bolnavul nu simte nimic la intepare sau numai senzatia unei atingeri. Rar se poate observa o hiperestezie dureroasa, la o atingere chiar foarte usoara. Se vorbeste si de o durere referita care se resimte pe un teritoriu superficial-dcrmatomic-localizat necorespunzator fata de leziunea algogena, fiind generata de leziuni scerale (1. Oprescu -l980) ca in
durerea mediastinala sau epigastrica din
infarctul miocardic.
Examenul sensibilitatii termice - pentru cald si rece - il vom face cu doua eprubclc pline, una cu apa calda si alta cu apa rece, cu care vom atinge succesiv corpul bolnavului, acesta trebuind sa pronunte (cu ochii inchisi) "cald" sau "rece" la fiecare atingere. Se pune astfel in edenta o anestezic termica (pentru cald si rece), adesea aceasta va fi insotita de o anestezic dureroasa, ca in siringomielie.
La examenul sensibilitatii profunde constiente, vom inversa sensibilitatile elementare -cea biatorie - pentru sensibilitatea osoasa (etici), atunci cand diapazonul este pus pe punctele superficiale ale oaselor. Sensibilitatea mioartrokinctica ca: pozitia degetelor mainii sau picioarelor imprimata de noi, nu va fi perceputa pozitional in unele suferinte de catre bolna. La fel unii bolna nu vor percepe de partea suferinda pozitia membrelor (a mainilor), pe care noi le imprimam, cum intalnim in suferinte vasculare (talamicc), fie ca este vorba de o alopognozic sau asomatogno/ic cu nerecunoasterca segmentului bolnav, mergandu-sc pana la anosognozic, cand bolnavul nu are cunostinta membrului paralizat.
Sim[ul stercognozic: presupune posibilitatea de recunoastere prin palparca unui obiect pus in mana bolnavului (forma, contur), prin solicitarea scnsibililatii profunde si superficiale, intalnim asteroagnozia in leziunile parietale. Simtul barestezic, adica sensibilitatea la presiune. ingaduie sa se diferentieze doua obiecte de greutate diferita - actiune in care participa si sensibilitatea musculara elementara.
Patologia sensibilitatii. Tulburarile de sensibilitate pot sa difere dupa nivelul leziunii, imbracand o topografie hcmiplcgica - in jumatate de corp - fie paraplcgica cu interesarca jumatatii inferioare a corpului. In leziunile talamice, in afara durerilor i (arsuri), se intalnesc si
tulburari mari ale sensibilitatii obiective superficiale si profunde. in atingeri medulare, tulburarile de sensibilitate imbraca o topografie paraplcgica, existand sub leziune o completa anestezic, limita superioara a tulburarilor de sensibilitate idenlificandu-se cu cea a leziunii mcduIare.Uncori. tulburarile senzitive sunt disociate, urmand topografia transversala a madu vei.
Prin lezarea radacinilor maduvei, vor aparea tulburari senzitive radiculare cu o dispozitie transversala la nivelul trunchiului si al abdomenului si o distributie longitudinala pe membre. Astfel, la om, teritoriile trunchiului si membrelor den paralele intre ele. Radacinile cele mai inalte corespund zonelor mai anterioare. in timp ce radacinile cele mai joase, regiunilor celor mai posterioare.
Topografia tronculara corespunde teritoriilor de distributie a membrului atins (ca in radiculilc) fara sa existe o disociere intre diferitele moduri de sensibilitate.
