Este o mortificare septica, caracterizata prin descompunerea pulpei sub influenta germenilor anaerobi de putrefactie, care intereseaza strict teritoriul dintelui, fara nici un rasunet din partea parodontiului apical.
Etlologie si patogenie. Flora microbiana este mixta, anaeroba si aeroba si prone, in primul rand, din mediul salivar. Speciile, normal nepatogene, pot deveni patogene in spatiul endodontic.
Microorganismele din spatiul endodontic, in gangrena pulpara sunt:
- Streptococi a-hemolitici: ridans (facultativ anaerob), mutans (cel mai reprezentant dar nu specific), salivarius, mitis, sangs;
- Enterococi: streptococus fecalis;

- Stafilococul alb;

- Difteroizi;

- Lactobaciti;

- Candida albicans si alti fungi;
- Coci gramm-pozitivl strict anaerobi: peptostreptococus, peptococus;
- Coci gramm-negath/i: veilonella;

- Stafilococ auriu;

- Stafilococ p-hemolitic;

- Micrococi;

- Bacteroides melanogenicus, care se asociaza in acutizari;
- Bacili gramm-negativ facultativ anaerobi: - E. Coli, pseudomonas, proteus;
- Pneumococus;

- Specii de Actynomices;

- Bacili gramm-negati strict anaerobi - grupul Bacteroides: B. melano-genicus, B. fragilis, B. oralis;

- Fusobacterium;

- Leptotrix bucalis;

- Spirochete;

- Micobacterii;

- Levuri (Saccharomices);

Caracterul patogen al microorganismelor.
Patogenitatea microorganismelor se explica prin posibilitatile multiple de a elimina enzime capabile de distructii tisulare:
- coagulaza din stafilococi, pseudomonas;
- colagenaze din B melanogenicus, peptostreptococul, peptococul;
- principii cu rol de distructie celulara: leucocidina (streptococ, stafilococ), hemolizina (streptococ, stafilococ), necrotoxina (stafilococ), fibrinolizine (strep-tochinaza, stafilochinaza), gelatinaza (bacteroides, peptococ, peptostreptococ), proteaze (streptococ, bacteroides, coci gram negati), sulfataze (fuzobac-terium);
- principii care actioneaza pe substanta fundamentala: glucuronidaza strepto-cocica, condroitin-sulfataza, hialuronidaza.
Responsabil de leziunile tisulare din gangrena este si tesutul pulpar propriu zis, prin elaborarea unor elemente cu actiune distructiva locala si anume:
- enzime lizozomale, acizi nucleici, histamina, heparina, limfotoxine, colagenaze, fibrinolizine, enzime proteolitice, indol, amoniac.
Cercetarile au aratat ca mecanismele cele mai importante, care determina dezorganizarea sistemului pulpar si dezagregarea substantelor complexe din care este alcatuita pulpa au la baza actiunea unor importante enzime de provenienta bacteriana.
Alaturi de enzimele bacteriene un rol important in patogeneza gangrenei pulpare rene si dezechilibrului circulator, care se instaleaza in segmentul pulpar afectat. Dezorganizarea sistemului vascular impiedica, pe de o parte, eliminarea meolitilor toxici rezultati din fenomenele precedente, iar pe de alta parte, hipoxia tisulara ce favorizeaza dezvoltarea germenilor anaerobi.
Morfopatologie. in gangrena pulpara are loc o pierdere totala a conuratiei structurale a pulpei. Produsele de descompunere au o culoare cenusie-bruna, cu o consistenta mai mult sau mai putin variata.
Cand gangrena a fost precedata de un proces inflamator pulpar seros sau purulent, consistenta tesutului putrificat este foarte moale si cu un grad mai mare de umiditate. De asemeni peretii dentinari vor fi infiltrati in profunzime, impunand rezectia, cu ajutorul instrumentelor de canal, al unui strat apreciabil de dentina. Daca gangrena succede unui proces necrotic, de origine traumatica sau chimica, consistenta resturilor din canalele radiculare va fi mai ferma si uscata. Peretii dentinari vor fi, in acest caz, mai putin alterati, iar extirparea resturilor gangrenoase mai usoara. in primul caz vorbim din punct de vedere clinic de o gangrena umeda, in cel de al doilea caz de gangrena uscata.

Oricare ar fi aspectul macroscopic, al resturilor pulpare, la examenul microscopic se constata un depozit eterogen de diferite substante proteice si minerale, in care se recunosc destul de greu cateva celule alterate si resturi de fibre conjunctive.
Examenul histochimic pune in edenta o masa semiputrida compusa, in cea mai mare parte, din materii grase, polipeptide alterate, hidrogen sulfurat, apa, acid acetic si dioxid de carbon.
Forme anatomo-clinice. in afara de formele umeda si uscata pe care le-am amintit se mai descriu, la dintii pluriradiculari, forma de gangrena partiala, cand alterarea degenerativa nu a cuprins pulpa in totalitate, ramanand pe unul din canale pulpa e, si forma de gangrena totala, cand pulpa este cuprinsa in procesul gangrenos, in intregime.In raport cu interesarea parodontiului apical se mai descriu formele de gangrena simpla cu interesarea stricta a pulpei, fara nici un raspuns din partea parodontiului apical si forma de gangrena complicata, in care procesul septic a depasit teritoriul dentar, interesand parodontiul apical.
Simptomatologie. in general gangrena pulpara simpla nu are o simptomatologie manifesta. Se constata prezenta unei carii profunde, de cele mai multe ori cu o pierdere marcata de substanta dentara, pana la resturi radiculare, fetiditate, modificare de culoare a dintelui si lipsa oricarei sensibilitati.
La examenul clinic se constata prezenta procesului carios cu deschiderea camerei pulpare. Sondarea canalelor, cu ace Miller, este nedureroasa si nesangeranda si pune in edenta prezenta resturilor pulpare dezagregate, umede sau uscate. Uneori patrunderea in canalele radiculare este dificila, obstacolele putand fi de natura conjunctiva, fibroasa sau minerala. Aceste obstacole tradeaza o stare de suferinta indelungata pulpara si in acelasi timp de actitate sustinuta in organizarea unui sistem de aparare, care a tins sa opreasca evolutia bolii.
Probele de talitate sunt negative chiar la intensitatile cele mai mari. Uneori poate exista sensibilitate la lichide fierbinti datorita expansiunii bruste a gazelor din spatiul endodontic (amoniac, hidrogen sulfurat, dioxid de carbon). Recoltarea si insamantarea pe medii de cultura pun in edenta o bogata flora microbiana aeroba si anaeroba.
Radiografia dentara arata uneori o transparenta crescuta a canalului radi-cular si eventual stramtorarea lumenului radicular prin depozite de dentina. De asemeni poate edentia, cand exista, prezenta barierei dentinocemen-toide la nivelul apexului, sub forma unei dungi albicioase, usor ingrosate in dreptul ofificiului apical, cat si existenta denticuiilor.

Diagnostic pozitiv:

- carie profunda cu deschiderea camerei pulpare si insensibilitate totala la sondajul canalelor radiculare;
- fetiditate (nu este caracteristica), ea putandu-se gasi chiar in cariile simple datorita proceselor fermentath/e;
- teste de talitate negative;

- examen bacteriologic pozitiv;

- imagine radiologiei fara modificari ale aspectului parodontiului apical.

Diagnostic diferential:

- necroza pulpara - numai prin examenul bacteriologic;

- gangrena complicata cu o parodontita apicala acuta - congestia mucoasei vestibulare, edem, durere la percutie;
- parodontita apicala cronica

formatiune periapicala identificata prin examen radiologie, eventual prezenta unei fistule sau cicatrice pe mucoasa vestibulara in dreptul apexului;
- pulpitele cronice - sensibilitate observata la intepare cu sonda, prezenta hemoragiei, teste de talitate pozitive la intensitati mari.
Evolutie. Gangrena simpla poate evolua spre parodontiul apical.
Prin descompunerea fermentativa a substantelor proteice din canaliculele dentinare si chiar a substantei organice din structura smaltului, gangrena slabeste rezistenta dintelui si favorizeaza fractura coronara sau corono-radicu-lara, la presiuni masticatorii obisnuite.
Gangrena dentara constituie un focar important de infectie pentru restul organismului, putand determina imbolnarea la distanta: glomerulonefrite, endocardite, afectiuni reumatismale etc.