Tulburarile metabolismului lipoproteinelor sint frecvente in cadrul populatiilor din tarile bogate. Aparitia unor asemenea tulburari depinde, pe de o parte, de factori genetici si, pe de alta parte, de factori de mediu, care sint uneori preponderenti.

Metabolismul lipoproteinelor
Lipoproteinele sint formate din lipide insolubile in apa si din proteine, numite apoproteine.
Chilomicronii contin aproape 95% trigliceride de origine alimentara. Sintetizati in enterocite in perioada postprandiala, ei sint rapid eliminati din circulatie, datorita lipoprotein-lipazei, care hidrolizeazatrigliceridele, permitind furnizarea de acizi grasi tesuturilor. Resturile (reziduurile) chilomicronilor sint captate de catre ficat.
VLDL {Very Low Density Lipoproteim), de asemenea bogate in trigliceride, sint secretate de catre ficat. VLDL sint degradate de catre lipoprotein-lipaza in IDL (Intermediary Density Lipoproteim), apoi in LDL (Low Density Lipoproteim), care sint mai bogate in colesterol si in apoproteina B.
LDL se pot fixa pe receptorii apo B, E ai membranelor celulare, apoi pot penetra in celule, cu scopul de a aduce colesterolul indispensabil metabolismului. Cresterea colesterolului intracelular determina, printr-o cale de retrocontrol, scaderea numarului de receptori. De asemenea, LDL se pot fixa pe macrofage, mai ales pe cele ale peretelui arterial, prin intermediul unui alt receptor. Aceasta fixare pe macrofage este cu atit mai mare cu cit LDL sint modificate sau oxidate. Captarea macrofagica nefiind reglata, macrofagul risca sa acumuleze material lipidic si se poate transforma in celula spumoasa. Astfel, unul din fenomenele care initiaza ateroscleroza este explicat.
HDL (High Density Lipoproteim) sint lipoproteine bogate in colesterol si in apoproteina A|. Ele sint sintetizate de catre ficat si intestin si pot proveni direct din catabolismul lipoproteinelor bogate in trigliceride, in cursul schimburilor componentelor lipidice si proteice. Exista mai multe subfractii de HDL. Cele mai importante sint HDL2 si HDL3. HDL, mai ales HDL2, permit transportul de retur al colesterolului de la celule spre ficat si participa astfel la eliminarea colesterolului.
Valori recomandabile ale parametrilor lipidici
Aceste lori au fost furnizate datorita studiilor epidemiologice care cerceteaza legaturile care exista intre concentratiile plasmatice ale lipidelor si aparitia evenimentelor morbide, in special morbiditate si mortalitate cardiosculara (elul 111-l9).

Diferite tipuri de dislipidemii

- Hipercolesterolemiapura (tip II a al clasificarii internationale).
Se disting clasic o forma poligenica, fara caracter familial evident, si o forma familiala in cadrul careia exista mai multe niveluri de gravitate : forma minora, cu un colesterol total < 3 g/l, forma heterozigota cu xantoame tendinoase si cu un colesterol total cuprins intre 3 - 6 g/l si forma homozigota, cu xantoame cutaneo-tendinoase si un colesterol cuprins intre 6-l0 g/I. In toate cazurile este posibila aparitia unui arc cornean. Acest semn nespecific are o loare semiologica mai mare daca este prezent inaintea virstei de 40 de ani. Bilantul lipidic arata ca cresterea colesterolului total este insotita de un nivel crescut de LDL colesterol si de apoproteina B. Aceasta dislipidemie este in mod particular aterogena. Mai multe anomalii ale metabolismului lipoproteinelor sint responsabile pentru asemenea tablouri: deficit in receptori B, E (receptori nesecretati sau nefunctionali), anomalii ale apoproteinei B.
- Hipertrigliceridemia pura cu VLDL (tip IV). Serul este tulbure. Trigliceridele sint crescute. HDL-colesterolul si apoproteina A1 sint adeseori scazute. Factorii de mediu au in general un rol important, in special supraincarcarea ponderala, tulburarile metabolismului glucidic si ingestia de alcool. Hipertrigliceridemia este frecvent asociata cu alti factori de risc metabolic. O hipertrigliceridemie severa poate fi insotita de xantoame eruptive fugace, de lipemie retiniana si de hepatosplenomegalie. Aparitia pancreatitei acute este posibila atunci cind trigliceridele au lori > 15 g/l.
-Hipertrigliceridemia cu chilomicroni (tip I). Este o maladie exceptionala, autosomal-recesi. Dependenta alimentara de grasimi este evidenta. Mecanismul este reprezentat de un deficit in lipoprotein-lipaza sau in cofactorul acesteia, apoproteina Cj- Aceasta dislipidemie nu este aterogena. Riscul de pancreatita este crescut.
- Hiperlipidemia de tip V, care asociaza hipertrigliceridemie importanta si hipercolesterolemie, este exceptionala. Dependenta alimentara este dubla : fata de grasimi (chilomicroni) si fata de glucide (VLDL).
- Hiperlipidemia mixta. Forma cea mai frecventa este aceea care asociaza o crestere a VLDL si a LDL. Serul este tulbure. LDL-coleste-rolul si apoproteina A] sint adeseori scazute. Profilul biologic poate ria de la un examen la altul si de la un membru al familiei la altul, in cursul hipercolesterolemiei familiale combinate. Se impune repetarea dozarilor. Riscul aterogen exista. Disbetalipoproteinemia este o alta dislipidemie mixta (tip III). Ea este caracterizata de cresterea IDL. In marea majoritate a cazurilor, fenotipul apoproteinei E este E2/E2. Ateroscleroza afecteaza frecvent arterele membrelor inferioare si coronarele. Raspunsul la regim este in general bun.
-Deficitele in HDL. HDL-colesterolul si apoproteina Ai sint diminuate. Riscul cardioscular pare a fi crescut. Corectarea unei supraincarcari ponderale, oprirea fumatului, exercitiul fizic, pot permite obtinerea unei discrete cresteri a HDL-colesterolului. Exista forme familiale.

- Lipoproteina A. Aceasta lipoproteina are o compozitie lipidica asemanatoare cu LDL. Ea contine apoproteina B si apoproteina A, a carei structura seamana cu cea a plasminogenului. Este o lipoproteina foarte aterogena. Un nivel mai mare de 0,3 g/l creste riscul de aparitie a cardiopatiei ischemice.
- Hiperlipidemiile secundare (elul 111-20). Printre cauzele cele mai frecvente citam diabetul, in cadrul caruia hipertrigliceridemia si deficitul in HDL sint adeseori asociate, hipotiroidia, care asociaza o crestere a LDL-colesterolului si a HDL-colesterolului, colestaza care este insotita de o hipercolesterolemie, sindromul nefrotic si insuficienta renala cronica, si hiperlipidemiile iatrogene. in fine, subliniem frecventa dislipide-miilor de origine alcoolica: hipertrigliceridemie de tip IV sau, uneori, mare hiperlipidemie de tip V, cu xantoame eruptive si risc de pancreatita.

Principalele etiologii ale dislipidemiilor secundare

Endocrinopatii:

- Diabet noninsulinodependent

- Diabet insulinodependent

- Hipotiroidie

- Hipercorticism

- Feocromocitom

Hepatopatii colestatice

Insuficienta renala cronica si sindrom nefrotic

Etilism

Sarcina

Cauze iatrogene : corticoterapie, est oprogestative, diuretice, beta-blocante
(mai ales cele noncardioselective si fara activitate simpatomimeticaIntrinseca), retinoizi
Glicogenoze hepatice

Lipidoze (boala Gaucher si Niemann -Pick) - a. ' v

SIDA

Principii de tratament
Tratamentul unei hiperlipidemii incepe intotdeauna cu un regim (cf. infra). Numai in caz de ineficacitate a acestuia, fi recomandat tratamentul medicamentos. Sint posibile si alte metode terapeutice. Interventiile de by-pass intestinal si simturile porto-cave au fost propuse pentru hipercolesterolemiile severe familiale. Transtul hepatic are indicatii exceptionale: el permite aportul de receptori B, E la subiectii deficienti. Aferezele de LDL sint din ce in ce mai folosite la subiectii afectati de hipercolesterolemie gra. Terapia genica este in stadiu experimental la om, in cursul hipercolesterolemiilor homozigote prin deficit de receptor.