Anestezia generala si interventiile chirurgicale pe inima si vasele mari ca si alte interventii chirurgicale, efectuate la rstnici sau la bolna cu suferinte cardiovasculare anterioare, reprezinta cauze de aritmii care, in majoritatea lor insa, nu au semnificatie patologica cind se asociaza cu hipoxia, acidoza sau tulburari hidroelectrolitice si in special hipokaliemia.

Anestezia generala reprezinta una din cauzele principale care declanseaza aritmii cardiace in cursul interventiilor chirurgicale. Aritmiile se instaleaza indeosebi in cursul intubatiei si extubatiei (introducerea si scoaterea sondei traheale) ca urmare a stimularii sistemului nervos vegetativ simpatic si parasimpatic, de catre sonda traheala. S-a constatat ca bolnai cu tahicardie si-nuzala dezvolta in cursul intubatiei, al aspiratiei traheale sau extubatiei, o bradicar-die severa, cu un important potential aritmo-gen. Aritmiile din cursul anesteziei mai pot fi induse si de administrarea medicamentelor care se asociaza anestezicelor inhalante.

Anestezicele inhalante produc aritmii prin actiuni directe si indirecte asupra inimii. Astfel, halotanul, un anestezic inhalant foarte mult folosit in anestezia generala, sensibilizeaza miocardul la actiunea aritmo-gena a catecolaminelor. Un alt mecanism de producere a aritmiilor in cursul anesteziei generale il constituie tulburarile de conducere ale impulsului, asociate sau nu cu tulburari ale automatismului inimii, tulburari care favorizeaza instalarea mecanismului de reintrare a impulsului. Astfel halotanul produce atit tulburari de conducere atrioventri-culare, cit si intraventriculare.

In cursul anesteziei generale se produce in. mod curent hipoxia tesuturilor, adica scaderea cantitatii de oxigen cu care acestea sint aprozionate de catre singe, stare patologica care favorizeaza aparitia aritmiilor cardiace. De asemenea, tulburarile echilibrului acido-bazic care se produc in cursul anesteziei generale favorizeaza instalarea aritmiilor si modifica efectul medicamentelor antiaritmice. Astfel, acidoza meolica (cresterea concentratiei ionilor de hidrogen in singe, lichidul intercelular si celule) este una din cauzele principale, care alaturi de hipoxie stau la baza multor aritmii care surn in cursul anesteziei generale.

S-a constatat ca acidoza meolica se insoteste de o crestere a concentratiei ionilor de potasiu din lichidele interstitiale (spatiul extracelular), modificare care poate produce aritmii cardiace cu risc tal, ca de exemplu fibrilatia ventriculara.
Riscul aritmiilor este mult mai crescut la bolnai in rsta si carora, de regula, li se administreaza si alte medicamente ca de exemplu hipotensoare, diuretice, antiarit-mice si tonicardiace. Anestezia generala si interventiile chirurgicale declanseaza mai frecvent aritmii supraventriculare decit ventriculare.

De retinut ca, la bolnai cu cardiopatie ischemica, riscul instalarii unei aritmii cardiace, in cursul unei anestezii generale si al interventiilor chirurgicale, este mult crescut.
Chirurgia cardiaca. Interventiile chirurgicale pe inima deschisa se insotesc intotdeauna de tulburari de ritm si de conducere. Cea mai frecventa aritmie cardiaca la bolnai operati pe inima deschisa este reprezentata de extrasistolele ventriculare. Bolnai cu cardiopatie ischemica prezinta cel mai mare risc aritmogen, in timpul interventiei pe inima pentru by-pass aortocoronarian, mai ales daca in timpul interventiei se produce un infarct miocardic al zonei irigate de artera coronara pe care se opereaza.

VARIATIILE FIZIOLOGICE ALE RITMULUI CAROIAC
In afara starilor patologice, aritmiile pot aparea si in unele stari fiziologice. in aceste stari fiziologice, aritmiile cardiace nu au semnificatie patologica. Dupa unii autori, prezenta aritmiilor supraventriculare ar fi in jur de l,3\"/o la subiectii sanatosi, dar posibilitatile de monitorizare de durata la acestia au dus la concluzia ca procentul acestor aritmii este mult mai crescut. Dintre starile fiziologice care pot influenta ritmul cardiac, amintim : respiratia, pozitia corpului, factorii psihoemotionali, efortul.

Respiratia. Ritmul cardiac este influentat in cursul respiratiei normale si al manevrelor respiratorii pe mai multe cai : in primul rind, pe cale reflexa, prin aferentele vagale de la nivelul pleurei, parenchimului pulmonar si aferentele cardiace ; in al doilea rind prin intermediul modificarii presiunii intratora-cice si, in al treilea rind, prin modificarea intoarcerii venoasc : astfel frecventa cardiaca scade in timpul opririi voluntare a respiratiei (apnee) dupa un inspir profund ca urmare a unui reflex vagal.

In timpul apneii voluntare pot aparea si : pauze sinuzale cu scapari ventriculare, bloc
atrioventricular tranzitor, fara raspuns ventricular, modificari in conducerea intraven-triculara.In timpul manevrei Valsalva (care consta dintr-un expir fortat Au, glota inchisa), apare o tendinta la tahicardie. Faptul pare paradoxal intrucit ne asteptam la un raspuns inhibitor datorita intaririi reflexului vagal prin expulzia partiala a singelui din torace si impiedicarea afluxului sangn la atriul drept. Tahicardia ar aparea astfel ca mecanism compensator la scaderea debitului cardiac. Oprirea manevrei este urmata de bradicardie, extrasistole si uneori ea opreste un acces de tahicardie atriala.

Reducerea presiunii partiale a bioxidului de carbon (CO2) urmata de alcaloza in timpul hiperventilatiei pulmonare poate induce arit-mia extrasistolica si alte aritmii. Uneori alternanta de perioade de hiperpnee cu perioade de apnee (respiratia Cheyne-Stokes) poate fi prezenta si la copin sanatosi si se poate insoti de bradicardie sinuzala, batai sau ritmuri jonctionale, bloc atrioventricular de diferite grade, extrasistole.

Pozitia corpului. Ortostatismul (pozitia ridicata a corpului) fata de clinostatism (pozitia culcata) implica o crestere a tonusului sistemului nervos simpatic si o scadere a celui parasimpatic. La unii subiecti sanatosi, trecerea la pozitia ortostatica poate fi insotita de instalarea unor aritmii. Mecanismul fiziopatogenic al acestor aritmii ar avea la baza cresterea tonusului simpatic in ortosta-tism si scaderea presiunii arteriale cu reducerea afluxului sangn la inima dreapta ca urmare a stocarii singelui la nivelul membrelor inferioare. Aceste modificari hemodina-mice cresc la rindul lor, pentru moment, tonusul simpatic.

Factorii psihoemotionali. Starile psiho-emotionale pot induce aritmii atit la subiectii cu suferinte cardiovasculare cit si la cei sanatosi.
Mecanismele fiziopatogenice incriminate in declansarea si intretinerea acestor aritmii sint multiple si incomplet cunoscute. Un rol important se pare ca il are personalitatea (sensibilitatea subiectului). Astfel, subiectii anxiosi, impulsi, ostili, ca si cei cu un psihic deja afectat (anxietate cronica) sint mai expusi la aritmii, care pot fi declansate de imprejurari banale ca : insomnii, emotia urmaririi unei intreceri sportive etc. Daca la bolnai cardiovasculari aceste aritmii induse de stresul psihic pot avea o evolutie severa, la subiectii sanatosi, aceste aritmii nu au niciodata o evolutie severa.

Se considera ca factorii psihoemotionali cresc actitatea simpatica, agregarea plache-tara si pot produce spasm coronarian.
Efortul. S-a silit pe baza monitorizarii EKG de durata, la subiectii sanatosi fara tulburari de ritm, in conditii de repaus sau efort, ca extrasistolele multifoeale si tahicardia ventriculara, care apar in timpul efortului, sugereaza o suferinta cardiaca latenta. O categorie aparte o realizeaza sportii de performanta la care pot aparea, in timpul unui efort prelungit, bradicardii sinuzale, extrasistole atriale, ritmuri jonctionale, bloc atrioventricular frust si bloc atrioventricular cu perioade Wenckebach. Acestea s-ar datora tonusului vagal crescut.

La sportii tineri, purtatori de cardiomio-patie hipertrofica necunoscuta sau anomalii ale arterelor coronare, aceste aritmii comporta uneori risc tal.
In concluzie, nu numai starile patologice pot produce modificari in electrofiziologia miocardului urmate de aritmii cardiace, dar si starile fiziologice pot uneori conditiona instalarea unor aritmii, totdeauna trecatoare si in general fara semnificatie patologica.