Blocurile atrioventriculare

BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE

sunt disritmii cardiace generate de intirzierea sau intreruperea intermitenta a conducerii de la atrii la ventriculi, asigurata normal de jonctiunea AV si sistemul His-Purkinje

BAV poate fi:

intermitent - cind pe acelasi traseu EKG se remarca perioade de bloc si de absenta acestuia

tranzitoriu sau acut - cind este reversibil, retrocedind in minute, o 434c26e re, zile sau saptamani (dar

cu posibilitatea reaparitiei)

permanent sau cronic - cind este definitiv instalat, avind in general un substrat lezional

ireversibil

paroxistic - cind apare si se termina brusc - in general dependent de frecventa

BAV grad I

-in care conducerea este intirziata, dar toate impulsurile sunt conduse

-intervalul P-R este > 0,20sec

-QRS ingust

-clinic: scaderea intensitatii zgomotului I

BAV grad II

-caracterizat prin blocarea unora dintre impulsurile atriale, in timp ce celelalte sunt

conduse, cu sau fara intirzierea conducerii AV

tip I (perioade Luciani-Wenckebach) Mobitz I

-forma cea mai comuna

-intervalul PR se alungeste progresiv pina cind o unda P nu mai este urmata de QRS

-cu cat intervalul RP este mai scurt, cu atit intervalul PR este mai lung

-complexele QRS sunt de aspect morfologic normal

tip II - Mobitz II

-blocarea sistematizata sau nu a unui stimul atrial, neprecedata de scurtarea

progresiva a intervalului PR

-pe EKG apar unde P fara a fi urmate de complex QRS

-clinic: pauze intermitente in activitatea cordului, dar fara a fi precedate sau urmate

de modificari ale zgomotului I

BAV grad inalt:

electrocardiografic se caracterizeaza prin blocarea a doua sau mai multe impulsuri atriale consecutive. undele P sunt mai numeroase blocate decit cele conduse. Bataia condusa la ventriculi se numaste 'captura ventriculara'. Diagnosticul se pune in prezenta unui mare numar al blocarii conducerii AV (3/1, 4/1, 5/1, 6/1)

 

2/1

-este condus la ventriculi unul din doi stimuli atriali

-este expresia limita a celor doua tipuri de BAV tip II descris anterior

BAV grad III (complet, total)

se caracterizeaza prin intreruperea completa a conducerii AV

morfologia QRS sugereaza sediul blocului:

-in amonte de bifurcatia fascicului HIS - complexe QRS inguste

-in aval de ramificarea fascicului HIS - complexe QRS largi

Manifestari clinice

Intensitatea smptomatologiei va fi in functie de severitatea bradicardiei sau de asistolie: palpitatii, lipotimii, dispnee de efort, sindromul Adams-Stokes si restul manifestarilor legate de hipoperfuzia tisulara. Astfel, daca BAV de gr. I este in general asimptomatic si BAV de gr. II tip I si II nu determina simptome notabile, cu exceptia palpitatiilor, BAV gr. II, 2/l, va determina simptome in functie de frecventa ventriculara cu care evolueaza. Este bine tolerat la frecvente 'convenabile' (>50 b/min) si are manifestari apropiate de cele ale BAV complet, la frecvente ventriculare foarte reduse. Simptomatologia BAV de grad inalt este superpozabila celei a BAV complet, frecventele ventriculare realizate fiind practic identice. Simptomatalogia majora si caracteristica a BAV survine in cadrul BAV complet sau in cursul tranzitiei catre acesta, fiind reprezentata de sindromul Adams-Stokes, cu rsc vtal, prezent la aproape jumatate din pacientii cu BAV complet.

Sindromul Adams-Stokes. Este consecinta unei bruste anoxii cerebrale, secundare, opririi circulatorii prin asistola ventriculara prelungita (~90%), activitate ventriculara anarhica sau bradicardie extrema. In functie de durata manifestarilor functionale, se va exprima clnic prn sincope sa echivalente ale acestora. Accidentul tipic este sincopa 'fulger'. Pierderea starii de constienta este brutala, surprinzand pacientul fie culcat fie in ortostatism, soldata adesea cu traumatisme (fapt explicabil prin lipsa de prodrome). Sincopa este de scurta durata (10-l5'). Pacientul este foarte palid, globii ocular plafoneaza, rezolutia musculara este completa. Nu are puls perceptibil. Auscultatia cordului releva fie absenta zgomotelor cardiace (asistola), fie bradicardie sau tahicardie (TV). Sincopele prelungite de peste 20' determina manifestari pseudo-comitiale: convulsii tonico-clonice, relaxare sfincterana, eventual apnee. Exista insa si echivalente minore: fals vertj, paloare, inclinarea cpului prin relaxare tonica. Monitorizarea ECG a clarificat mecanismele sindromului Adams-Stokes. In circa 87% din cazuri cauza este. asistola ventriculara; mai rar (10%) survin torsadele de varfuri si bradicardia extrema (3%).

Bradicardia marcata din gradele inalte de BAV poate determina instalarea insuficientei cardiace, adesea refractara la mijloacele terapeutice uzuale iar la batrani agravarea manifestarilor de arterioscleroza cerebrala, periferica sau a insuficientei renale cronice.

Toate aceste tulburari, in special cele neuropsihice sunt spectaculos influentate de inserarea unui pacemaker.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evolutia naturala a tulburarilor de conducere AV depinde de gradul de bloc, sediul acestua (supra- sau subhisian) si de reversibilitatea lor dependenta de etiologie.

Astfel, BAV gr. I sau gr. II tip Luciani-Wenckebach sunt hemodinamic nofensve si progreseaza rar spre tipuri de bloc superioare; ele sunt de altfel, de obicei suprahisiene. Blocurile de gradul II tip Mobitz II, 2/1 si de grad inalt progreseaza de regula, spre bloc complet; si sint de obicei subhisiene.

Nivelul blocului apare ca elementul determinant in aceste cazuri, ca de altfel si n blocul complet. Blocurile complete suprahisiene congenitale, digitalice, din IM acut inferior, au frecventa ventriculara relativ ridicata si sint favorabil influentate de droguri. Blocurle complete infrahisiene au frecventa ventriculara foarte scazuta, sunt neinfluentate de droguri; de obicei se complica cu sindrom Adams-Stokes.

BAV de gradul II sau III care sint prin etiologa lor partial reversibile (digitalice, din IM acut inferior) nu au indicatie de pacing sau numa de pacing temporar. In schimb, blocurile din IM acut anterior, valvulopatuuii calcificate, aproape constant subhisiene, sunt progresive si au indicatie de pacing permanent.

Independent de factorii de prognostic si evolutie mentionati, BAV cu frecventa ventriculara sub 30/min, sau cu aparitia sindromului Adams-Stokes au indicatie de electrostimulare temporara de urgenta care va fi inlocuta ulterior de una permanenta.

Cardiostimularea artificiala a schimbat fundamental evolutia si prognosticul pacientilor cu BAV, supravietuirea pe termen lung la bolnavii imtat cu un stimulator cardiac in absenta unei cardiopatii, fnd abila cu cea a populatiei generale.