Extrasistolele atriale sint prezente in 1530% din cazurile de infarct miocardic acut, monitorizate sau chiar in jumatate din cazuri, dupa unii autori. Cind frecventa lor este mai mica de sase extrasistole/min, nu au o semnificatie deosebita. Extrasistolele atriale cu interl scurt de cuplare au o semnificatie patologica deosebita, deoarece ele pot initia atacurile de fibrilatie atriala. flutter atrial sau tahicardie atriala paroxistica.
Tahicardia atriala paroxistica survine in 23% din cazurile de infarct miocardic acut. Dupa unii autori frecventa acestei
aritmii ar atinge cifra de 7,5%.
Poate fi intermitenta sau prelungita, asociindu-se cu
insuficienta cardiaca congesti. Aritmia se instaleaza mai frecvent la bolnavii care au fost digitalizati anterior infarctului sau in cursul evolutiei acestuia, cind poate fi rezultatul unor supradozari digitalice. Uneori. ea se poate Drezenta sub forma tahicardiei atriale multifocale sau a ritmului atrial haotic. Cind supradozajul digitalic este cauza principala a tahicardiei atriale. ea poate evolua cu bloc A-V (tahicardie atriala paroxistica blocata). Nu produce modificari deosebite ale- debitului cardiac decit la frecvente mari, de 180 batai/minut si peste.
Fibrilatia atriala paroxistica apare deseori in aproximativ 10% din cazurile de infarct miocardic acut, in primele zile de evolutie a acestuia si dispare dupa cite ore, avind astfel caracter paroxistic. La bolnavii virst-nici, la cei cu inima mare si cu fenomene de insuficienta cardiaca,
fibrilatia atriala poate deveni permanenta. Atacul de fibrilatie atriala este, de obicei, precedat de extrasistole atriale, care la rindul lor reflecta insuficienta de pompa a inimii. in fibrilatia atriala, spre deosebire de flutterul atrial, frecventa ventriculara este de obicei mai joasa datorita conducerii ascunse repetitive de la nivelul nodului A-V.
Absenta sistolei atriale impreuna cu frecventa ventriculara crescuta determina o scadere simtitoare a \'debitului cardiac si aceasta mai ales la bolnavii care au si un deficit de forta contrac-tila miocardica. Atit forma paroxistica, cit si cea permanenta de fibrilatie atriala agraveaza semnificativ prognosticul infarctului miocardic acut.
Flutterul atrial se intilneste in 5% din cazurile de infarct miocardic acut, in special la bolnavii cu insuficienta de pompa. Episoadele pot fi de scurta durata sau prelungite. Ele sint precedate de extrasistole atriale si provocate in general de
hipertensiunea din atriul sting si de distensia acestuia.
Flutterul atrial determina, de cele mai multe ori, o agrare a hemodinamicii datorita frecventei ventriculare rapide, care depaseste uneori cifra obisnuita de 150 batai/ minut.
Extrasistolele jonctionale sint mai putin frecvente decit cele atriale, avind insa aceeasi semnificatie clinica ca si acestea din urma. Pornesc de obicei din regiunea atrio-nodala sau nodohisiana.
Tahicardia jonctionala paroxistica se intilneste intr-un procent de aproximativ 5% din cazurile de infarct miocardic acut. Este provocata de ischemia regiunii atrionodale si nodohisiene, care creste automatismul celulelor pacemaker din aceasta zona. Uneori, tahicardia jonctionala paroxistica apare ca un ritm jonctional de scapare accelerat, in combinatie cu bradicardia sinuzala. Aceasta este forma neparoxistica a tahicardiei jonc-tionale, intilnita in 10% din cazuri.
Tahicardia jonctionala neparoxistica se in-tilneste, de regula, in asociatie cu bradicar-diile sinuzale severe. Aceasta
aritmie apare mult mai frecvent in
infarctul miocardic acut inferior decit in cel anterior. Frecventa ventriculara nu depaseste 90100 batai/minut. Cind tahicardia jonctionala neparoxistica complica un infarct miocardic anterior, prognosticul este foarte grav, bolnavii decedand prin insuficienta cardiaca.
Aritmiile ventriculare sint cele mai frecvente si mai de temut aritmii ce se intil-nesc in infarctul miocardic acut.
In ordinea frecventei, cele mai importante sint : extrasistolele ventriculare, tahicardia ventriculara paroxistica, tahicardia ventriculara neparoxistica sau ritmul idioventricular accelerat si fibrilatia ventriculara.
Extrasistolele ventriculare reprezinta cea mai frecventa tulburare de ritm din infarctul miocardic acut, atingind procentul de 80A/o. De regula, extrasistolele ventriculare apar in prima ora de la debutul infarctului miocardic, si au la baza, mai frecvent, mecanismul reintrarii impulsului si, mai rar, cresterea automatismului.
Pot fi unifocale sau multifocale, izolate sau grupate, sistematizate si nesistematizate. Semnificatia clinica a extrasistolelor ventriculare este diferita, de la caz la caz. Exista insa unele criterii de care trebuie sa se tina seama in aprecierea semnificatiei prognostice a extrasistolelor ventriculare : cind depasesc numarul de 5/min, cind sint precoce (cind cad in faza vulnerabila a ciclului cardiac), cind apar in salve de 23, cind sint multifocale, cind apar dupa suprimarea unui episod de tahicardie sau fibrilatie ventriculara. In toate aceste situatii, este necesara instituirea terapiei de urgenta.
Se considera ca extrasistolele ventriculare care cad in faza vulnerabila a ciclului cardiac sint deosebit de periculoase, deoarece ele pot declansa un atac de tahicardie sau fibrilatie ventriculara. De regula, insa, in cele mai multe cazuri, cuplajul intre bataia normala si extrasistola ventriculara nu este atit de scurt incit sa initieze aritmii majore. Extrasistolele ventriculare bigeminate, trigeminate, multifocale sau precoce denota aproape in toate cazurile o alterare miocardica importanta, de unde semnificatia prog-nostica a acestora.
Ritmul idioventricular accelerat. Aceasta aritmie se instaleaza la bolnavii cu infarct miocardic acut inferior si cu bradicardie sinuzala excesi, ritmul idioventricular pre-luind la nevoie comanda inimii. De indata ce bradicardia sinuzala dispare, ritmul idioventricular accelerat dispare si el spontan, in mod obisnuit, ritmul idioventricular accelerat se manifesta sub forma de salve, de 4030 batai sau mai mult, despartite de batai sinuzale. Aceasta aritmie este o forma benigna a tahicardiei ventriculare.
Tahicardia ventriculara paroxistica survine cu o frecventa de 10% din cazuri.
In 3/4 din cazuri, tahicardia ventriculara paroxistica precede fibrilatia ventriculara. Arit-mia compromite profund functia de pompa a inimii, asociindu-se deseori cu socul car-diogen,
edemul pulmonar acut sau cu ambele. Un acces prelungit de tahicardie ventriculara, cu frecventa de peste 160 batai/ minut, produce intotdeauna scaderea debitului cardiac,
hipotensiune arteriala si
insuficienta circulatorie cerebrala, coronariana si renala. Aceste
tulburari hemodinamico se coreleaza, aproape in toate cazurile, cu frecventa cardiaca rapida si cu fenomenul de disociatie atrioventriculara.
Forma repetiti a tahicardiei ventriculare este mult mai des intilnita in infarctul miocardic acut decit forma persistenta. Instalarea ei comporta totusi un prognostic rezert, deoarece so poate transforma in forma persistenta sau poate prevesti instalarea unui acces de fi-brilatie ventriculara. De aceea, independent de forma tahicardiei ventriculare care complica infarctul miocardic acut, tratamentul trebuie instituit de urgenta.
Fibrilatia ventriculara se intilneste in proportii riabile de la o statistica la alta, atingind cifre de 4-l4%, cu o medie de aproximativ 10% la bolnavii monitorizati. Se obisnuieste ca fibrilatia ventriculara din infarctul miocardic acut sa fie considerata primara, cind apare la debutul infarctului miocardic, in prima zi de evolutie a acestuia, fiind legata exclusiv de necroza si ischemia miocardica, sau sa fie considerata secundara, cind survine ca un ritm terminal la bolnavii care mor prin soc cardiogen sau insuficienta cardiaca congesti.
Aceasta deosebire este importanta din punct de vedere practic, deoarece fibrilatia ventriculara primara poate fi indepartata cu succes, daca socul electric extern este aplicat in timp util, in interl de un minut, iar fibrilatia ventriculara secundara, fie ca nu poate fi indepartata, fie ca odata indepartata, recidiveaza, ducind in final la moartea bolnavului.
Exista si cazuri de granita, in care cauza fibrilatiei ventriculare este mixta, electrica si mecanica (tulburarea activitatii electrice ventriculare este concomitenta cu insuficienta de pompa), acestea influentindu-se reciproc. O defibrilare prompta, efectuata in asemenea cazuri, poate fi urmata de succes terapeutic.
In aproximativ 75% din cazuri, fibrilatia ventriculara care complica infarctul miocardic acut este declansata de extrasistole ventriculare precoce, care cad in perioada vulnerabila a ciclului cardiac (fenomene R/T). Se considera ca aproximativ 25% din tahicardiile ventriculare evolueaza catre fibrilatie ventriculara. Studii recente au aratat ca, la cel putin 1/2 din bolnavii monitorizati, fibrilatia ventriculara si alte aritmii grave nu sint anuntate de extrasistolele ventriculare precoce, care apar in perioada vulnerabila.
Tulburarile de conducere sino-atriale, atrioventriculare si intraventriculare se intilnesc intr-o proportie de aproximativ 25% din cazurile de infarct miocardic acut. Unele au caracter pur functional, reversibil, fiind provocate de congestia si edemul ce insotesc zona infarctata, altele au caracter organic, fiind provocate de necroza si distrugerea unei parti din tesutul excitoconduc-tor. Majoritatea blocurilor din infarctul miocardic acut recent au caracter functional, fiind tranzitorii si reversibile si numai o mica parte sint organice, fiind ireversibile. Tipurile de tulburare de conducere sint in functie de localizarea infarctului si de artera coronara in teritoriul careia se produce infarctizarea, incidenta acestora fiind riabila.
