Anevrisme

Anevrisme

Anevrismul reprezinta o dilatatie focala a unei artere.

Tipuri de anevrisme :-disecante

-fuziforme sau aterosclerotice

-micotice

-neoplazice

-pseudoanevrisme

-saculare

-traumatice

Cel mai frecvent tip de anevrism intalnit la nivelul SNC este anevrismul sacular. Anevrismele fuziforme sunt dilatatii aterosclerotice de obicei la nivelul arterei vertebrale si/sau bazilare. Anevrismele disecante pot apare dupa traumatisme (anevrisme traumatice) sau pot apare spontan. Hematomul organizat dintr-un vas care a sangerat formeaza un pseudoanevrism ; nu exista pereti arteriali adevarati si hematomul este delimitat de adventice. Histopatologic se distinge prin inele concentrice de fibrina si sange organizat. Anevrismele neoplazice rezulta prin embolii tumorale si cresterea subsecventa a neoplaziei prin peretele vascular ; se pot vedea cu mixoamele atriale si coriocarcinoame. Anevrismele micotice sunt rezultatul endocarditei cu embolii septice la nivelul vasa vasorum si distructie s 434b12e ecundara a peretelui vascular ; doar intima persista. Asemenea anevrisme pot fi saculare sau fuziforme si tind sa fie localizate periferic in distributia arterei cerebrale mijlocii ; anevrisme multiple periferice ar trebui sa sugereze acest diagnostic.

Anevrismul sacular se formeaza din cauza unei tunici medii congenital subtire sau absenta si a unei tunici elastice interna fie absenta, fie extrem de fragmentata. Se produce de obicei la nivelul punctelor de bifurcatie sau cand vasul isi schimba traiectul, formand o bucla. Peretele anevrismal este compus doar din intima si adventice cu o cantitate variabila de tesut fibrohialin +/- calcificari intre aceste straturi. Anevrismele mai mari pot contine cheaguri organizate, cu arhitectura lamelara. Cheagurile se pot forma in orice anevrism, desi sunt mai proeminente in cele mari, putand constitui sursa de emboli. Stresul arterial joaca un rol important in formarea si cresterea anevrismelor. Cresterea fluxului in MAV poate duce la formarea de anevrisme atat arteriale cat si venoase (varicozitati) ; in aceste situatii, cand coexista MAV si anevrisme, de obicei anevrismele sunt cele care se rup. Anevrismele se pot mari in timp, crescand si riscul de sangerare. Varsta media a pacientilor care se prezinta cu o sangerare anevrsimala este de 50 de ani.

Prevalenta anevrismelor intracraniene a fost evaluata la 1% - 6% in autopsie si intre 0,5% - 1% pentru anevrismele incidentale in angiografie. Frecventa depinde de seria luata in discutie si daca aceasta serie include anevrismele rupte si nerupte sau doar pe cele rupte. Frecventa anevrismelor rupte in functie de localizare este de 39% sunt la nivelul ACoA/ACA, 30% ACI (incluzand comunicanta posterioara si segmentul oftalmic), 22% ACM, 8% in circulatia vertebrobazilara ; anevrismele care raman nu au fost clasificate.

Anevrisme saculare multiple, de obicei 2 sau 3 (dar au fost raportate pana la 13), apar in 20% - 30% din cazuri, cel mai frecvent la nivelul ACM.

Anevrismele au forme si dimensiuni variabile. Unele sunt mici 1 2 mm, in timp ce altele sunt igantice > 25 mm. In general anevrismele mai mici de 9 mm sunt statistic mai putin implicate in singerare, in special cele mai mici sau egale cu 3 mm. Se ridica frecvent intrebarea in ceea ce priveste tratamentul si urmarirea acestor anevrisme foarte mici. Anevrismele tind sa se rupa la nivelul domului, iar cele care se rup tind sa fie neregulate, cum ici dilatatii secundare, cu grosime a peretelui variabila.

Desi majoritatea anevrismelor apar sporadic, exista de asemenea si o incidenta familiala (7% - 20% din pacientii cu HSA anevrismala au o ruda de gradul 1 sau 2 cu anevrism intracranian confirmat). Anumite afectiuni, in particular conectivitele sau anomaliile de flux sangvin, se asociaza cu o incidenta crescuta a anevrismelor.

Afectiuni care se asociaza cu anevrisme intracraniene :

-sindromul 3M

-alkaptonuria

-boala Fabry

-boala polichistica renala AD

-boala Behcet

-coarctatia de aorta

-colagenoze

-sdr Ehlers-Danlos tip IV

-sdr familial idiopatic de calcificare cerebrala

-displazia fibromusculara

-telengiectazia hemoragica ereditara

-homocisteinuria

-sdr Marfan

-boala Moyamoya

-neurofibromatoza tip 1

-sdr Noonan

-pseudoxanthoma elasticum

-anemia falciforma

-LES

-boala Takayasu

-scleroza tuberoasa

-sdr Wermer

-deficienta in alpha-glucozidaza

-deficit de alpha 1 antitripsina

Angio-RM-ul ar putea juca un rol de screening in aceste situatii.

Inaintea varstei de 50 de ani barbatii prezinta o incidenta mai mare a HSA, dar in postmenopauza femeile tind sa prezinte o incidenta mai mare decat barbatii. Fumatul de tigarete -care scade eficienta alpha l-antitripsinei (inhibitor al elastazei)- se asociaza cu un risc de 3 10 ori mai mare de HSA anevrismala. Alcoolul creste de asemenea rsicul de HSA. Este controversat rolul hipertensiunii in geneza si ruperea anevrismelor.

In prezent diagnosticul de anevrism -care se prezinta clinic cu tablou de HSA- este pus in angiografia conventionala. HSA ca sechela a unui anevrism rupt se asociaza cu o rata de morbiditate si mortalitate crescuta. Aproximativ 12% din pacientii cu HSA mor inainte de a ajunge la spital. 40% din pacientii care ajung la spital mor in prima luna dupa ictus, iar 1/3 din supravietuitori prezinta deficite neurologice majore. Rata de ruptura anuala a unui anevrism a fost estimata la 0,5% - 2% , cu o tendinta crescuta de rupere pe masura ce diametrul anevrismal depaseste 10 mm. Resangerarea survine la pacientii netratati : la aproximativ 20% in primele 2 saptamani de la sangerarea initiala, la 30% intr-o luna si la 40% in 6 luni. Resangerarea se asociaza cu o rata de mortalitate > 40%. S-a raportat dezvoltarea a noi anevrisme la cel putin 2% din pacientii cu ATCD de anevrism rupt.

Pentru afirmarea diagnosticului fiecare vas trebuie urmarit separat, meticulos. La acesti pacienti toate cele 4 vase trebuie sa fie injectate. Injectarea unei artere vertebrale cu reflux excelent pe cealalta ar putea fi adecvata, dar trebuie sa se aiba grija in identificarea originii PICA controlaterale si in aprecierea calitatii vizualizarii acestui vas in intregime. In functie de varsta pacientului si extinderea aterosclerozei cateterul poate fi plasat in artera carotida comuna sau in ACI si in arterele vertebrale. Aspectul pozitiv al injectarii arterei carotide comune este abilitatea de a vizualiza circulatia externa si de a identifica malformatiile durale, care pot fi rar cauza HSA.

Neuroradiologul interventionist sau chirurgul trebuie sa obtina raspunsuri la urmatoarele intrebari de la investigatiile imagistice :

-exista un anevrism ?

-care este localizarea exacta a anevrismului ?

-este un anevrism unic sau sunt anevrisme multiple ?

-daca sunt anevrisme multiple care din ele a sangerat ?

-care este dimensiunea anevrismului ?

-din care vas provine anevrismul ?

-daca anevrismul are un col si care este orientarea colului si domului anevrismal ?

-care este raportul intre col si dom ? (pentru tratamentul prin clipare)

-care este relatia intre ramurile vasculare si anevrism (domul anevrismal) ?

-este anevrismul responsabil de HSA ?

-care este statusul cercului lui Willis ?

-exista vreo alta leziune asociata cu anevrismul ? (boala vasculara ocluziva extracraniana, MAV, vasculite)

-exista vasospasm ?

Exista proiectii angiografice aditionale celor anteroposterioare si laterale pentru evaluarea anevrismelor comune.

Bucle vasculare

Sunt anumite caracteristici care ajuta in diferentierea unui anevrism de o bucla vasculara. O bucla vasculara prezinta acelasi flux de intrare si de iesire ca si vasul de origine. Anevrismele au o dinamica diferita a fluxului, in particular flux de iesire intarziat prin raport la vasul de origine. Buclele vasculare au de obicei o forma perfect regulata, in timp ce anevrismele prezinta asimetrii si usoare neregularitati. Buclele vasculare sunt mai dense decat vasul de origine, iar anevrismele au aceeasi densitate sau o densitate mai mica decat vasul de origine.

Ruptura anevrismala

In cazul anevrismelor multiple anumite aspecte imagistice pot identifica anevrismul implicat in sangerare : de ex hematomul asociat anevrismului rupt. CT-ul confirma diagnosticul de HSA si poate sugera localizarea probabila a anevrismului rupt in functie de localizarea hemoragiei. Sangele la nivelul fisurii interemisferice si in VL este compatibil cu un anevrism de ACoA. Hemoragia in fisura silviana este compatibila cu un anevrism de ACM, in timp ce sangele in V4 sugereaza ruperea unui anevrism de PICA. In CT insa semnele de sange subarahnoidian se sterg. RM-ul este in mod particular util, putand identifica hemoragia in T1 la nivelul peretelui anevrismului care a sangerat. Aspectele angiografice asociate unui anevrism rupt sunt urmatoarele : (1) proximitatea de cel mai semnificativ spasm ; (2) neregularitatea anevrismului ; (3) tendinita generala de crestere a riscului de sangerare cu cat anevrismul este mai mare (in special daca e > 9 mm) ; (4) efectul de masa in jurul anevrismului (desi este evident si in CT sau RM) ; (5) subtierea apexului anevrismului (Murphys tit)