Manifestarile sistemice sunt caracteristice Sindromului Sjogren primar si includ atat alterarea starii generale cat si manifestari specifice de organ.
Afectarea articulara este prezenta la mai mult de jumatate din pacientii cu Sjogren primar si la cei cu forma secundara care asociaza Poliartrita Reumatoida (PR). Pacientii acuza artralgii, in general simetrice, cu caracter inflamator, care afecteaza in special articulatiile mici insotite de redoare matinala. De asemenea pot coexista si sinovite importante. La pacientii cu SS secundar PR, redoarea matinala dureaza cel putin 45 de minute iar caracterul inflamator al artralgiilor este mai intens. La acesti pacienti se constata modificari specifice la nivelul mainilor, stigmatele bolii de fond: mana in spate de camila, degete fuziforme, degete in gat de lebada, in butoniera, deviere ulnara.
La examenul radiologic al mainilor se constata prezenta eroziunilor doar la pacientii cu SS secundar PR.
In SS durerea musculara poate fi
Polimiozita si miozita interstitiala, ambele pot fi prezente in evolutia Sindromului Sjogren. In polimiozita, astenia musculara proximala este principalul simptom. Enzimele musculare pot avea un nivel seric ridicat iar modificarile tipice pe Electromiografie (EMG) si biopsie musculara pot fi gasite. Biopsia arata o combinatie intre inflamatie si miopatie (degenerarea si regenerarea fibrelor musculare). In miozita interstitiala nu avem afectarea fibrelor musculare ci doar infiltrat cu celule inflamatorii. Exista multe cazuri raportate in privinta frecventei miozitei in ambele tipuri de SS. Intr-un lot de 65 de pacienti (Bloch 1965) cu ambele tipuri de SS, 4 pacienti aveau miopatie asociata cu inflamatie ca in miozita. In alte studii (Molina 1986) 2 barbati din 36 cu SS primar aveau miozita, (Kraus1994) a raportat 3 pacienti cu miozita din 104 diagnosticati cu SS.
Pacientii cu afectiuni reumatologice prezinta un grad avansat de oboseala generala iar in cadrul Sindromului Sjogren este mai frecventa si mai intensa decat in poliartrita reumatoida sau lupusul eritetematos sistemic. Unii autori asociaza aceasta fatigabilitate cu gradul de activitate al sindromului inflamator din cadrul suferintei reumatologice. Aceasta constatare nu este valabila si in cadrul Sindromului Sjogren. Markerii sindromului inflamator (C.R.P, V.S.H, Fibrinogen) pot fi normali desi starea ganerala a pacientului cu Sjogren sa fie alterata. Factorii cauzatori ar putea fi insasi complicatiile care apar in evolutia bolii: anemia, hipotiroidia, acidoza tubulara renala distala. Mai exista si alti factori care contribuie la aceasta stare, de exemplu lipsa unui somn odihnitor frecventa la pacientii cu Sjogren primar.
Insomniile sunt o acuza obisnuita din partea pacientilor, mai ales in cadrul afectiunilor dureroase. Tulburarile de somn din artrita reumatoida, osteoartrite si fibromialgie sunt bine documentate. Pentru pacientii cu Sjogren primar s-au realizat studii (Gudbjornsson B 1993) in care s-au folosit chestionare standardizate si polisomnografii si s-a descoperit ca acesti pacienti sufera atat de insomnie de inductie cat si de mentinere, rezultand un deficit de somn de 2 ore in fiecare noapte. Nu doar durerea afecteaza calitatea somnului ci si tensiunea musculara, transpiratia nocturna, anxietatea. Lipsa odihnei nocturne afecteaza implicit activitatea zilnica a pacientilor, scazand capacitatea de concentrare. Citokinele ar putea fi un agent cauzator al insomniilor dar nu s-a demonstrat o corelatie obiectiva intre activitatea sindromului inflamator si prezenta tulburarilor de somn. Insa nu se stie daca o inbunatatire a calitatii somnului la pacientii cu Sjogren primar duce la disparitia fatigabilitatii.
Intrucat Sindromul Sjogren este o afectiune cronica pentru care nu exista tratament curativ este foarte important de stiut care este calitatea vietii pentru acesti pacienti. Pentru evaluarea acesteia s-a relizat un studiu (Valtzsdottir S. 1999) in care s-a folosit un chestionar standardizat Psichological General Well Being Index (PGWB). Pacientii cu Sjogren primar au avut un scor PGWB scazut ativ cu pacientii cu artrita reumatoida. Acelasi studiu indica un scor inalt pe subscala anxietatii si depresiei. Asfel, putem trage concluzia pe baza acestui studiu si a altora similare care au demonstrat aceleasi ipoteze ca pacientii cu Sindrom Sjogren primar au un grad inalt de distres si un nivel scazut al starii de bine ceea ce influenteza semnificativ calitatea vietii.
Sindromul Sjogren (SS) este o boala autoimuna inflamatorie care afecteaza tintit glandele exocrine. Intrucat buna functionare a sistemului digestiv depinde de activitatea a numeroase glande exocrine, nu este surprinzator ca morbiditatea in aceasta arie este frecvent crescuta in randul pacientilor cu Sjogren.
Afectarea gastro-intestinala se refera doar la SS primar la care manifestarile extraglandulare sunt frecvente.
Pacientii cu SS primar acuza frecvent disfagie. Acest simptom poate fi explicat prin absenta salivei sau dismotilitatea esofagiana. Studii manometrice au dovedit ca motilitatea nu este influentata de inghititurile uscate sau umede.
Epigastralgii, greata si dispepsie sunt manifestarile intalnite cel mai frecvent la pacienti. Investigatiile bioptice ale mucoasei gastrice au relevat inflamatie cronica cu infiltrat mononuclear si/sau atrofie glandulara, modificari similare celor de la nivelul glandelor salivare. Gastrita cronica atrofica se regaseste la aproximativ 2/3 din pacienti si apare cu o frecventa ce creste cu varsta. Se asociaza cu aclorhidrie si autoanticorpi impotriva celulelor parietale, fara insa a se inregistra un deficit de vitamina B12 sau anemie pernicioasa decat in cazuri foarte rare.
Epidermal growth factor (EGF) este secretat in cantitati mari de glandele salivare iar efectele sale biologice asupra stomacului includ inhibitia secretiei acide gastrice, protectia mucoasei si vindecarea ulcerelor. Secretia de EGF este substantial redusa si astfel se explica susceptibilitatea crescuta de ulceratii gastrice la pacientii cu secretie salivara scazuta. O incidenta crescuta a ulcerului duodenal a fost inregistrata (Biagini MR 1991) la pacientii cu ciroza biliara primitiva si SS , care poate fi corelata cu un nivel scazut de EGF atat in saliva cat si in bila.
Aceste segmente ale tractului digestiv sunt mai putin implicate fara insa a se cunoaste cauza. Sunt putine studii citate in literatura de specialitate care sustin o asociere valida intre Boala Celiaca si SS desi exista la unii pacienti autoanticorpi de tip IgA anti-endomisium (EmA). La biopsia de intestin subtire se observa o modesta atrofie viloasa indicand o forma latenta de Boala Celiaca dar pe parcursul evolutiei bolii de fond ea nu se manifesta si nu progreseaza.
Cazurile de Boala Crohn sau carcinom de colon sunt si mai rar amintite ca potentiale complicatii ale Sindromului Sjogren.
Sunt publicate in literatura de specialitate multe asocieri intre Ciroza Biliara Primitiva (CBP) si SS sau Hepatita Cronica Activa (HCA) si SS. Anticorpi antimitocondriali si anti fibra musculara neteda au fost asociati cu CBP si HCA deci si cu SS la unii pacienti. La acesti pacienti, biopsia hepatica arata stadiul Ide CBP, HCA , fibroza.
Pacientii cu SS au un risc crescut de a dezvolta limfom si hepatomegalia poate sa apara chiar in contextul limfomului alaturi de adenopatii.
Similitudinea din punct de vedere anatomo-fiziologic dintre glandele salivare si pancreas ar trebui sa conduca de asemenea la acelasi proces inflamator autoimun si la nivelul pancreasului. S-a demonstrat o scadere a secretiei exocrine dar este nemanifesta clinic. Tratament substitutiv nu necesita decat pacientii care au disfunctia pancreatica manifesta clinic.
Pancreatita acuta este o afectiune foarte rara in randul pacientilor cu Sindrom Sjogren primar, iar pancreatita cronica este insotita de obicei de colangita sclerozanta.
Tractul respirator este tinta mai multor boli de colagen autoimune. In Sindromul Sjogren primar (SS p) afectarea respiratorie e frecvent intalnita. Manifestarile legate de afectarea traheei si pleurei in cadrul SS au fost pentru prima data descrise de Strimlan (1976) si Constantopoulos (1985).
Implicarea aparatului respirator in evolutia SS este diferita pentru cele doua subtipuri ale sindromului: primar si secundar. Mai multe studii clinice au demonstrat ca la pacientii cu forma secundara este afectat preponderent etajul superior al tractului respirator pe cand la cei cu forma primara este afectat si etajul inferior cu modificari ale functiei pulmonare.
Afectarea tractului respirator superior se traduce printr-o simptomatologie subiectiva. Cel mai frecvent pacientii acuza tuse seaca, iritanta datorita lipsei secretiilor endotraheale si asfel apare xerotraheea. Mucoasa nazala este si ea de asemenea uscata asfel sinuzitele, epistaxisurile si infectiile recurente sunt un lucru comun la pacientii cu SS. Mucoasa nazala umeda are rol de aparare in fata agentilor (bacterieni si virali) externi, noxe, substante iritante prin dilutia si indepartarea lor din cavitatea nazala. Aceasta inabilitate de a spala agentii externi are ca si consecinta formarea unor depozite uscate, de mucus, postnazale, ce servesc drept sursa pentru infectiile tractului respirator superior. De aceea este indicat la acesti pacienti, folosirea unor preparate speciale umidificatoare de solutii saline. De asemenea este indicat lavajul sinusurilor pentru indepartarea depozitelor uscate. Afectarea mucoasei nazale induce si modificari ale mirosului.
Afectarea pulmonara apare mai ales in SS primar si este manifesta prin diferite grade de dispnee. Sunt implicate cu precadere caile aeriene mici de aceea pentru a demonstra disfunctia la acest nivel, sunt necesare pe langa examenul clinic, radiografii cardiopulmonare si teste respiratorii functionale. Spirometria arata la inceput o disfunctie de tip obstructiv si mai tarziu in evolutie de tip restrictiv. Studiile tip follow-up (minim 10 ani) au demonstrat regresia afectarii pulmonare la pacientii cu anticorpi anti Ro negativi. Contrar acestora, la cei cu anticorpi anti Ro pozitivi a fost demonstrata evolutia catre sindrom respirator restrictiv. De asemenea la pacientii cu anticorpi anti Ro pozitivi, afectarea pulmonara apare devreme in evolutia bolii.
Radiografiile pulmonare arata o afectare interstitiala difuza iar lavajul bronhoalveolar arata un numar crescut de celule (CD4+ si CD8+) prezente in fluid. Biopsia de mucoasa bronsica arata la unii pacienti atrofie si infiltrat limfocitar mai ales la nivelul glandelor mucoase exocrine ale cailor aeriene mici.
Hiperreactivitatea bronsica la stimularea cu aerosoli cu metacolina este prezenta la 60% dintre pacienti cu SS primar. Ea este corelata cu xerotraheita si cu disfunctia obstructiva de la nivelul cailor aeriene mici. Mecanismul de aparitie nu este elucidat dar exista doua ipoteze: osmolaritatea crescuta de la nivelul mucoasei bronsice secundara lipsei secretiilor lubrefiante sau procesul inflamator traheal sau bronsitic similar celui din astm.
Riscul de dezvoltare a unui limfom in decursul evolutiei SS este ridicat, iar plamanul este unul din sediile de electie. Din punct de vedere histopatologic poate fi o proliferare pseudolimfomatoasa benigna sau chiar un limfom non-Hodgkin cu celule B.
Sindromul Sjogren primar (SSp) este o boala sistemica autoimuna cronica ce afecteaza 9 femei la 1 pacient de gen masculin. Boala afcteaza toate glandele exocrine, inclusiv cele de la nivelul cervixului uterin si glandele lui Bartholin.
Tabloul clinic este diferit in functie de instalarea menopauzei sau nu. In perioada de premenopauza principala problema a pacientelor cu SSp este cea a scaderii secretiilor exocrine cu dezvoltarea unui mediu uscat intravaginal. In vagin nu exista glande exocrine iar secretiile vaginale provin prin transudarea la nivelul celulelor epiteliale ale peretelui vaginal. Secretia vaginala contine fluide tisulare, debridari epiteliale, electroliti, proteine si acid lactic. Ea se combina cu mucusul cervical a carui productie variaza in functie de etapele ciclului menstrual. Intrucat la pacientele cu SSp nivelul acestor secretii este relativ scazut apare tabloul clinic dominat de dispareunie, prurit si iritarea vaginei si a vulvelor. Aceasta simptomatologie afecteaza nu numai pacienta in cauza ci si viata conjugala. Intensitatea simptomelor poate fi ameliorata folosind tratamentele sistemice prescrise pentru ochii si gura uscata. Totusi folosirea unor solutii lubrifiante pentru vagin si a unguentelor, gelurilor aduce net beneficii pacientelor.
In perioada de perimenopauza tabloul clinic poate fi inselator pentru medicul ginecolog, mai ales ca majoritatea femeilor sunt diagnosticate tardiv, dupa varsta de 45-50 de ani. In aceasta categorie de varsta unele simptome legate de scaderea secretiilor exocrine sunt legate de prabusirea nivelului de hormoni estrogeni si/sau de cresterea hormonilor gonadotrofici, asfel SS este umbrit. La femeile care acuza valuri de caldura, insomnii, transpiratii profuze urmate de frison, lipsa menstrei pe o perioada de un an este foarte greu sa nu te gandesti doar la menopauza. Medicul ginecolog adesea prescrie tratament substititiv hormonal care va inlatura efectele date de scaderea hormonilor aupra glandelor exocrine. Asfel pacientele cu SS vor acuza in continuare senzatia de uscaciune de la nivelul mucoaselor si poate fi un moment prielnic pentru banuirea unui SS inca nediagnosticat. Intregul tablou clinic specific perioadei de perimenopauza este extrem de confuz datorita multitudinii de simptome comune SS si menopauzei. Pe langa uscaciunea mucoaselor este vorba si de fatigabilitate, tulburari ale somnului, tegumente uscate, limba uscata, modificari trofice la nivelul organelor genitale externe, dispareunie.
Multe dintre bolile autoimune au o infuenta negativa asupra fertilitatii/ fecunditatii pacientelor. Aceasta afirmatie este valabila mai ales pentru pacientele cu Sindrom Sjogren secundar Lupusului Eritematos Sistemic (LES). La acestea riscul de avort spontan este semnificativ crescut iar nasterea prematura sau de feti morti este mai frecventa decat la femeile fara LES. Pentru pacientele cu Sindrom Sjogren primar toate aceste complicatii au acelasi risc si frecventa ca si in populatia sanatoasa. Totusi s-a constatat aparitia unor probleme legate de desfasurarea buna a sarcinii cat si de nastere, la femeile cu SSp. La 1 din 40 de copii nascuti de femei cu SSp s-a observat aparitia congenitala a blocului complet cardiac. In poulatia normala incidenta este de 1 la 20.000 de nou-nascuti. Asa cum au demostrat unele studii, riscul de aparitie al blocului congenital este corelat cu titrul anticorpilor anti Ro si/ sau anti La din serul mamelor cu SSp.
Dar nu toti copin nascuti de femei cu titrul autoantiorpilor crescut au dezvoltat boala cardiaca. Exista cazuri publicate in care paciente cu SS nemanifest dar care indeplineau criteriile Copenhaga au nascut copii sanatosi. Maladia cardiaca se poate depista inca din timpul sarcinii prin inregistrarea unei frecvente cardiace scazute a fatului (60-80 batai/min). In aceste conditii operatia de cezariana este iminenta si imtarea de pacemaker imediat dupa nastere este adesea necesara.
Implicarea renala este o manifestare extraglandulara obisnuita a Sindromului Sjogren primar. Leziunea histopatologica cea mai frecventa este infiltrarea interstitiala limfocitara dar au fost descrise si atrofie si fibroza tubulara. De asemenea, cazuri sporadice de depuneri de complexe imune determinand glomerulonefrite, au fost semnalate. Majoritatea pacientilor se prezinta cu acidoza tubulara renala distala tipul 1 (ATRd), hipokaliemica si hipercloremica. ATRd poate fi silentoasa din punct de vedere clinic dar netratata poate conduce in final la formarea de calculi renali, nefrocalcinoza si compromiterea functiei renale. Biopsia renala efectuata la acesti pacienti arata prezenta infiltratului limfocitar interstitial. Mai putin comun, pacientii cu SS p se prezinta cu acidoza tubulara renala proximala si sindrom Fanconi. De asemenea glomerulonefrita membranoasa si membranoproliferativa a fost descrisa la o serie de pacienti. Crioglobulinemia si hipocomplementemia au fost rezultate serologice frecvent intalnite la acesti pacienti.
Sindromul Raynaud reprezinta un spasm reversibil al arteriolelor si arterelor extremitatilor, manifestat printr-o modificare de culoare, fenomen care se desfasoara in trei faze si este insotit de durere locala. Sunt utilizati in literatura mai multi termeni: sindrom Raynaud, fenomen Raynaud sau boala Raynaud.
Atacurile de Raynaud sunt declansate de expunerile la frig sau de
stari emotionale, sau spontan fara o cauza
aparenta. Vasoconstrictia brusca si brutala
arteriala determina o scadere a fluxului sangvin cutanat ce
da tegumentului o culoare palida. In faza a doua cianotica se
produce o deoxigenare excesiva a sangelui din capilarele dermului si
in alte vase in care fluxul sangvin este redus. Cea de a treia faza,
hiperemica, este urmarea vasodilatatiei si umplerii rapide cu sange arterial.
Vasoconstrictia de frig poate sa dea fenomene clinice asemanatoare, dar nu se insoteste de cianoza si se amelioreaza spectacular la caldura.
Sindromul Raynaud poate fi primar si se mai denumeste Boala Raynaud sau poate fi secundar sau Fenomen Raynaud. Forma primara apare fara o cauza identificabila. Forma secundara asociaza diverse conditii, printre care se enumera si Sindromul Sjogren (SS).
Fenomenul Raynaud se inalneste mai frecvent la femei decat la barbati astfel se explica asocierea frecventa cu afectiuni ce sunt caracteristice sexului feminin (SS si Sclerodermia). Asa cum au aratat unele studii (Skopouli FN. 1990), manifestarile Raynaud in cadrul SS sunt prezente la 1/3 dintre pacienti iar la jumatate dintre ei preced manifestarile sicca. Evolutia Fenomenului Raynaud este pleomorfica: la 14% din cazuri s-a remis de-a lungul evolutiei SS, la 30% frecventa atacurilor a scazut iar la 56% a ramas la fel. Din punct de vedere al sechelelor Fenomenului Raynaud acestea sunt mainile reci si calcificari in tesuturile moi. Ulceratii la nivelul pulpelor degetelor, telangiectazii periunghiale, sclerodactilie nu sunt caracteristice pacientilor cu SS. S-a constatat o incidenta mai mare la pacientii cu manifestari Raynaud si SS a artritelor non-erozive, fibrozei pulmonara si a vasculitelor cutanate iar cel mai frecvent trigger al atacurilor este reprezentat de frig.
De asemenea prezenta autoanticorpilor difera: la pacientii cu fenomen Raynaud vs pacienti fara fenomen Raynaud, s-au inregistrat ANA la 95 vs 65%; anticorpi anti-Ro(SSA) 59 vs 31% iar anticorpi anti La(SSB) 44 vs 21%. (Garcia-Carasco 2002).
Implicarea cutanata este una dintre cele mai caracteristice manifestari extraglandulare ale Sindromului Sjogren primar (SSp).
Au fost descrise mai multe tipuri de manifestari cutanate cum ar fi: xeroza, eritem anular, cheilita angulara, vasculita cutanata (cel mai frecvent purpura palpabila), dermatita la nivelul pleoapelor. Vasculitele cutanate sunt prezente in 10% pana la 58% (Ramos-Casals M 2004) din cazuri si sunt importante in prognosticul si decursul SSp. In 95% din cazuri sunt implicate vasele mici (vasculita leucocitoclastica). Pacientii cu vasculita cutanata au o prevalenta crescuta a afectarii articulare, a neuropatiei periferice, a fenomenului Raynaud, a implicarii renale. De asmenea exista o corelatie cu titrul autoanticorpilor, cu factorul reumatoid si cu anticorpii antinucleari. Vasculita vaselor mici se manifesta sub forma de purpura palpabila, leziuni urticariene, maculopapule eritematoase. Crioglobulinemie apare in 30% din cazuri. Alti autori au demonstrat legatura intre purpura si dezvoltarea limfomului. In evolutia SS au fost descrise cazuri de limfom cutanat cu celule B, alopecie, vitiligo (Roquedas AM 2004). Pacientii cu Sjogren pot prezenta si afectiuni cutanate non-vasculitice. Una dintre ele este eritemul anular, o leziune policiclica, fotosensibila cu marginea larga si ridicata si cu centrul palid. La examenul histopatologic se descrie un infiltrat limfocitar (CD4+) dispus ca un manson perivascular si glande secretorii in derm. Eritemul anular se considera a fi omologul Asiei pentru Lupusul Erimatos Cutanat Subacut (LECS) caracteristic persoanelor albe. Insa exista cazuri publicate de eritem anular aparute si la pacienti albi (Haimowitz 2000). Acesti pacienti erau diagnosticati cu SS primar, aveau criterii histologice de excludere LECS iar profilul autoanticorpilor similar celor din Asia, cu prezenta atat a autoanticorpilor anti SS-A cat si anti SS-B.
Xeroza este o afectare cutanata ce se traduce printr-o subtiere, fragilitate, uscaciune si o lipsa de suplete a pielii. Datorita uscaciunii pielii pacientii acuza prurit.
S-au observat unele diferente ale manifestarilor cutanate, ale asocierilor clinice si ale parametrilor de laborator, intre pacientii cu SS primar si SS secundar. Xeroza este prezenta la aproximativ din pacientii cu forma primara, fata de cei cu forma secundara care au doar 25%. Cheilita angulara s-a observat la 38% vs 14%. Exista o asociere semnificativa intre xeroza si autoanticorpii anti SS-A si anti SS-B. Eritemul anular de asemenea predomina la cei cu forma primara (6.45% vs 3.2%) si este corelat cu titrul de autoanticorpi in 75% din cazuri (Bernacchi 2004). Purpura palpabila este cea mai frecvent intalnita vasculita cutanata la pacientii cu forma primara.
A fost raportat un caz (Herrero-Gonzales 2002) al unei femei cu Sindrom Sjogren primar care a dezvoltat anetoderma asimptomatica si fara o alta patologie responsabila de aparitia ei. Anetoderma este o leziune tegumentara circumscrisa in care pielea este lipsita de fibre elastice, este subtire, zbircita, moale si poate fi raspindita in mai multe arii. Poate fi primara sau secundara unor boli autoimune asa cum este si Sindromul Sjogren. Cel mai adesea a fost asociata cu Lupusul Eritematos Sistemic sau Sindroame Lupus-like.
Primul raport despre manifestarile neurologice in Sindromul Sjogren au apartinut lui Henrik Sjogren, care in monografia sa a descris un pacient cu pareza faciala bilaterala si tulburari tranzitorii de sensibilitate la nivelul fetei si corneei indicand implicarea nervilor cranieni V si VII. Datorita lipsei altor semne ale afectarii cerebrale, aceste manifestari neurologice sunt considerate a fi secundare afectarii sistemului nervos periferic insa nici afectarea centrala nu poate fi exclusa in totalitate. Primul caz raportat despre afectarea sistemului nervos central in Sindromul Sjogren, a fost descris in 1938 de Sheldon al carui pacient suferea de tulburari mentale de tip iluzional si crize epileptice.
Prevalenta neuropatiei periferice in SS variaza intre 10-50%. Spectrul clinic al afectarii SNP este variat. El include polineuropatie simetrica distala, neuropatie senzoriala, mononeuropatie (multiplex), neuropatie vegetativa si variate combinatii ale acestor afectiuni. Pacientii cu neuropatie simetrica distala pot avea polineuropatie senzitiva distala sau senzitivo-motorie. Neuropatia senzitiva simetrica si distala este cea mai comuna manifestare periferica in SS. La majoritatea pacientilor aceasta neuropatie incepe cu tulburari senzitive de tipul paresteziilor (amorteala, intepaturi) aparute la nivelul membrelor inferioare. Debutul este insidios si evolutia lent progresiva conducand la grade diferite ale deficitului. Vasculitele pot fi cea mai comuna cauza a polineuropatiei axonale de grad mediu deoarece la 1/3 din pacientii cu vasculite cutanate apar modificari de tip polineuropatic axonal cel putin de grad mediu. Vasculitele adevarate necrotizante par sa fie rare, dar vasele mici situate la nivelul endonervului arata modificari microangiopatice si inflamatie perivasculara. Simptomele initiale care ar sugera o polineuropatie vasculitica includ dureri proximale profunde acute, prost delimitate. Senzatia de arsura la nivelul tegumentului si furnicaturile sunt de asemenea un lucru comun, dar aceste simptome ca si intepaturile si amorteala se dezvolta de obicei peste cateva ore sau zile.
Sindromul Sjogren este singura afectiune a tesutului conjunctiv care asociaza neuropatie pur senzoriala. Desi cel mai frecvent aceasta neuropatie se asociaza cu carcinomul cu celule mici ale plamanului. Simptomele pacientilor cu Sjogren sunt dominate de pierderea sensibilitatii kinestezice, cu ataxie posturala, pseudoatetoza si pierderea dramatica a simtului pozitiei si a localizarii in spatiu. Se asociaza frecvent cu Sindromul Adie, cu implicarea nervului trigemen si afectare vegetativa. Implicarea senzoriala din SS poate fi simetrica sau asimetrica. In unele cazuri poate sa apara o discrepanta intre distributia simptomatologiei intre brat si picior. La examenul clinic semnele sunt predominant legate de pierderea functiei fibrelor senzitive mari, cu aprecierea scazuta a vibratiilor si a pozitiei segmentelor. Sensibilitatea termo-algica este mai putin implicata. Reflexele sunt in general absente sau diminuate in ariile afectate. Forta musculara este intotdeauna conservata, doar daca nu este deteriorata de afectarea ataxica. Evolutia clinica este variabila, instalarea fiind de cele mai multe ori insidioasa dar poate fi si acuta. Conditia clinica poate fi stabila sau chiar ameliorata pe parcurs.
Neuropatia de tip senzitivo-senzorial din SS se pare ca se datoreaza inflamatiei ganglionilor de pe radacina posterioara a nervilor spinali. Biopsia ganglionara arata infiltrat limfocitar cu celule T cu degenerarea si pierderea neuronilor din ganglionii radacinei posterioare. Intrucat mai multe studii publicate au aratat prezenta autoanticorpilor impotriva neuronilor din ganglionii radacinii posterioare in contextul unei ganglionite se poate afirma ca si aparitia manifestarilor neurologice in SS este mediata autoimun.
Mononeuropatia include pacientii cu neuropatii craniene, cu mononeuropatia multiplex sau cu neuropatii compresive. Cea mai frecventa neuropatie craniana atat in SS cat si in alte boli de tesut conjunctiv, este neuropatia senzitiva trigeminala care este caracterizata prin amortirea fetei uni/bilateral, incet progresiva adesea insotita de parestezii si durere. Neuropatia trigeminala este putin frecventa dar este sugestiva pentru Sindromul Sjogren primar. Alte neuropatii craniene citate in SS, este neuropatia optica, pareza faciala si afectarea nervului VIII (pierderea auzului este citata in unele cazuri).
Mononeuropatia multiplex mai degraba este rara in SS. Poate afecta nervul peronier, sural, tibial, ulnar, median sau radial. Este important de diagnosticat mononeuropatia multiplex pentru ca este cauzata in general de vasculita la un pacient cu SS documentat. Aproximativ 20% din pacientii cu SS pot dezvolta o neuropatie compresiva, cel mai adesea sindrom de tunel carpian.
Neuropatia vegetativa a fost raportata ca manifestare neurologica izolata in SS sau aditionala la neuronopatiile senzitive. Simptomele neuropatiei autonomice (inclusiv hipotensiunea ortostatica) sunt caracteristici ale poligangliopatiei senzitive Este posibil ca in unele cazuri doar nervul X sa fie afectat, printr-o ganglionita a ganglionului parasimpatic si mai ales in asociere cu neuropatie senzitiva.
Afectarea SNC este o complicatie care apare la aproximativ 25% din pacientii cu Sindrom Sjogren primar. Implicarea SNC se refera atat la emisferele cerebrale cat si la maduva spinarii. Afectarea cerebrala poate determina anomalii neurologice focale sau difuze. Deficitele focale se refera la hemipareze motorii sau senzitive, afazie/dizartrie, crize de tip absenta sau psihomotorii, tulburari extrapiramidale si tulburari cerebeloase. Manifestarile difuze se refera la encefalopatiile acute/subacute, meningita recurenta aseptica, tulburari cognitive si dementa. Tulburari de afectivitate in special anxietatea si atacurile de panica sunt cele mai frecvente din sfera psihiatrica iar psihoza foarte rara. Implicarea maduvei spinarii consta in mielita transversa, mielita progresiva cronica, Sindromul Brown Sequard, ca neurogena sau afectarea de neuron motor. De un interes special este Multipla Scleroza care se suspicioneaza ca s-ar putea asocia cu SS. Asa cum arata unele studii publicate, se pare ca prevalenta SS la pacientii cu Multipla Scleroza Primara Progresiva (MSPP) este mai mare decat in populatia generala. Din 60 de pacienti cu MSPP, 10 au fost diagnosticati cu SS, adica16.6% fata de populatia generala cu 1-5%. (J. de Seze 2001).
Din punct de vedere patogenic, manifestarea SNC din SS (SNC-SS) este o afectiune inflamatorie secundara unei vasculopatii mononucleare a vaselor cerebrale mici. Examenul histopatologic al tesutului cerebral a aratat infiltrat inflamator mononuclear perivascular/ vascular al vaselor mici, sugerand discontinuitatea barierei hematocerebrale.
Tiroida si glandele salivare au in comun o multitudine de similitudini functionale inclusiv captarea iodului. Este de asemenea interesant de at caracteristicile histopatologice ale glandelor salivare si a tesutului tiroidian. In Sindromul Sjogren primar (SSp) care prezinta si tiroidita concomitent, tabloul inflamator este similar in structura glandulara a celor doua organe.
Din patologia tiroidiana exista cateva afectiuni care apar mai frecvent la pacientii cu SSp. Acestea sunt tiroiditele si hipotiroidia si mai putin frecvent este hipertiroidismul.
|
Referinte |
Nr. pacienti |
Tiroidite/Hipotiroidie |
Hipertiroidie |
|
Karsh 1980 |
24 |
54% hipotiroidie |
- |
|
Hansen 1991 |
28 |
18% tiroidita |
- |
|
Foster 1993 |
42 |
9% tiroidita |
- |
|
Perez 1995 |
33 |
24% tiroidita |
6% |
|
Punyi 1996 |
121 |
13% hipotiroidie |
10% |
Tabelul Nr. 3. Afectiunile tiroidei in Sindromul Sjogren primar
Pacientii cu tiroidita autoimuna prezinta de obicei autoanticorpi fata de tesutul tiroidian, de exemplu anti-Tireoglobulina (anti-TGB) si anti Tiroidperoxidaza (anti-TPO). In afara de acesti autoanticorpi mai exista si anticorpi impotriva hormonilor tiroidieni, 42% pentru Tiroxina si 36% pentru Triiodotironina. In Sindromul Sjogren serumul leaga mai multe regiuni din epitopul Tireoglobulinei fata de tiroidita Hashimoto care nu leaga decat o singura regiune. Un procent mai mare de pacienti cu SS care asociaza tiroidita leaga epitopul fata de cei care nu au tiroidita.
S-a presupus o predispozitie genetica comuna pentru SS si tiroidita si plecand de la aceasta ipoteza asfel a fost publicat un studiu care dovedeste fenotipul comun al SS si al hipotiroidismului HLA -DR3(Foster H 1993).
|
Referinte |
Atc anti-TPO |
Atc anti-TGP |
|
Karsh 1980 |
42% |
21% |
|
Loviselli 1988 |
25% |
12% |
|
Bouanani 1991 |
- |
100% |
|
Foster 1993 |
33% |
14% |
|
Perez 1995 |
45% |
18% |
|
Punzi 1996 |
17% |
13% |
Tabelul Nr. 4. Prezenta auto-anticorpilor tiroidieni in Sindromul Sjogren
Daca tiroidita autoimuna e frecventa in SS cat de comun e contrariul, cat de des apare SS la bolnavii cu tiroidita? Se pare ca nu la fel de frecvent. Asa cum arata mai multe studii, fie exista o prevalenta mica de 4% a SS in randul pacientilor cu tiroidita autoimuna (Coll 1997), fie nu exista nicio crestere a prevalentei SS in randul acestor pacienti, (Scofield 1996).
Prezenta autoanticorpilor anti SS-A si anti SS-B in randul pacientilor cu tiroidita autoimuna este nesemnificativa. De exemplu din 63 de pacienti cu tiroidita autoimuna, unul singur a avut anticorpi anti SS-A si nici unul anti SS-B, (Hansen 1991).
La pacienti care au concomitent SS, simptomatologia si tratamentul patologiei tiroidiene nu difera de al pacientilor non-SS.
La pacientii cu hipotiroidie la care simptomatologia (de exemplu oboseala), nu se amelioreaza la tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni, e demn de luat in calcul Sindromul Sjogren primar, mai ales ca oboseala extrema e foarte comuna acestui sindrom.
De vreme ce tiroidita apare la 10-54% din pacientii cu SSp, este bine de diagnosticat si tratat prin palparea periodica a tiroidei la acesti pacienti.
Anomaliile hematologice secundare ce apar in evolutia Sindromului Sjogren primar (SSp) sunt frecvente si afecteaza linia eritrocitara, leucocitara si/sau trombocitara.
Deficitul de fier, determinand aparitia anemiei hipocrome microcitare, este ultraprezent in randul pacientilor cu SSp. Cel mai frecvent apare la pacienti cu numeroase atacuri de purpura hipergammaglobulinemica Waldenstrom. Extravazarea eritrocitelor poate fi atat de manifesta incat rezulta un deficit de fier in sangele circulant. Oricum intreaga cantitate de fier din organism este crescuta datorita depozitelor crescute din piele. Daca este bine ca acesti pacienti sa urmeze tratament oral cu fier este un subiect mult dezbatut. O incarcatura mare de fier v-a conduce la cresterea depozitelor din piele si la modificari ale coloratiei tegumentelor. Fatigabilitatea caracteristica anemiei nu se amelioreaza prin tratamentul oral cu fier intrucat fatigabilitatea autentica din cadrul SS este atat de pronuntata.
Anemia normocroma normocitara o regasim la pacientii cu SSp cu manifestari extraglandulare prezente. Anemia hemolitica autoimuna Coombs pozitiva a fost mentionata in cateva cazuri publicate (Schattner A. 2000). Aplazia medulara pe linia eritrocitara apare frecvent la pacientii cu SSp si tratamentul acestei anomalii hematologice are efecte minime si tranzitorii.
Leucopenia o intalnim la 15-30 % dintre pacientii cu SSp. Limfopenia, granulocitopenia si eozinofilia sunt cele mai frecvente. Pacientii cu panleucocitopenie nu prezinta o susceptibilitate mai mare pentru infectii ativ cu populatia generala.
Dintre toate subgrupele de limfocite, limfopenia (CD4+) se regaseste la 5-6% dintre pacienti. Acesti pacienti au anticorpi anti SSA si anti SSB si/sau ANA pozitivi dar IgM-FR(Factor Reumatoid) este negativ.
Pacientii cu limfopenie (CD4+) sunt cei mai susceptibili pentru dezvoltarea unui limfom non-Hodgkin.
Trombocitoza nu este comuna SSp si nu poate fi corelata cu activitatea bolii asa cum se intampla in Poliartrita Reumatoida. Trombocitopenia poate fi observata, insa in cele mai multe cazuri este o pseudotrombocitopenie. Diferentierea intre cea reala si cea falsa se face in functie de anticoagulantul folosit, solutie citrata de gucoza concentrata sau K2EDTA. Pseudotrombocitopenia se pare ca se datoreaza aglutinarii intre complexele imune circulante si receptorii Fc ai membranelor trombocitelor. Daca nu este detectata aceasta anomalie, de obicei se recurge la splenectomie, facuta in zadar.
Purpura trombocitopenica autoimuna idiopatica poate de asemenea sa apara frecvent la pacientii cu SSp iar sangerarile gingivale la acesti pacienti sunt caracteristice.
Mielofibroza a fost citata in cateva cazuri si de obicei se asociaza cu parotidita bilaterala cronica, (Manthorpe 1999).
Mielomul Multiplu aparut in evolutia SS a fost pentru prima data descris la patru pacienti japonezi, (Ota T. 1995).
Multi autori afirma ca Sindromul Sjogren se poate prezenta din punct de vedere al aspectului clinic ca o citopenia mediata imun, chiar in absenta simptomatologiei sicca. Citopenia semnificativa ne poate orienta catre investigatiile diagnostice ale SS.
Pacientii cu Sindrom Sjogren (SS) au un risc foarte crescut de a dezvolta un limfom, de regula non-Hodgkin cu celule B. SS ilustreaza cel mai bine legatura dintre autoimunitate si limfoproliferare. Modificarile limfomatoase apar mai frecvent la pacientii cu SS primar care prezinta fatigabilitate la care asociaza simptome de tip B (febra, transpiratii nocturne si scadere in greutate). Pentru cele mai multe limfoame maligne nu a fost identificata o cauza specifica. Din punct de vedere anatomopatologic toate limfoamele non-Hodgkiniene au la originea lor proliferarea limfocitului.
Limfomul non-Hodgkin este cea mai grava complicatie si una dintre cauzele de deces pentru care pacientii cu SS primar sunt la mare risc. Exista studii care estimeaza un risc de peste 40% pentru acesti pacienti, desi ultimele studii au gasit un risc mai scazut de doar 16% (Theander E. 2005). Manifestarile cel mai frecvent asociate cu dezvoltarea malignitatii sunt limfadenopatia, tumefactia glandelor salivare, purpura palpabila sau vasculita cutanata, neuropatie periferica, ulceratii la nivelul piciorelor, varsta frageda de debut a SS, folosirea medicamentelor citotoxice, febra joasa, anomalii de laborator (anemie, limfopenie, nivel scazut de C3 si C4, crioglobulinemie). Dintre toate aceste manifestari, limfocitopenia T (CD4+) a atras atentia mai mult deoarece a fost descrisa in studii cu ani in urma.
Un studiu recent publicat (Theander E. 2005) arata un risc substantial crescut pentru dezvoltarea limfoproliferarii maligne prin prezenta unui raport scazut CD4+ / CD8+ al limfocitelor T. De asemenea hipocomplementemia si vasculita cutanata s-au dovedit a fi factori de risc. Infectia cu Helicobacter Pylori, boala celiaca, cancerul de piele si tiroidita autoimuna sunt ultimele suspiciuni publicate legate de eventualii factori de risc.
Pacientii care nu indeplinesc complet criteriile de diagnostic ale Consensului Americano-European nu sunt supusi aceluiasi risc de dezvoltare al limfomului.
De obicei limfoamele care apar in decursul evolutiei SS au un grad scazut de malignitate dar nici cele agresive cu risc inalt de malignitate nu sunt excluse. A fost publicat (Theander E.2005) un procent de 58% (din 507 pacienti) de pacienti cu limfom cu grad inalt de malignitate, limfom difuz cu celule B mari. Riscul de aparitie al limfomului creste odata cu evolutia in timp a bolii. Corelatia intre manifestarile extraglandulare si limfocitopenia CD4+ este demonstrata de mai mult timp. Pare inteligibil cum o imunitate scazuta timp indelungat v-a permite transformarea maligna datorita stimularii antigenice avand ca rezultat proliferarea de celule B. Cauza depletiei limfocitelor T (CD4+) sau a perturbarii raportului CD4+/ CD8+ nu este cunoscuta. Anticorpii anti-CD4+ au fost cercetati in SSp dar nu s-a gasit nicio corelatie cu nivelul limfocitelor T (CD4+). Infectiile virale sunt cauza tipica a limfopeniilor, la fel si cea cu HIV care este prototipul limfopeniei T (CD4+) viral indusa si asociind dezvoltarea limfomului. Virusul Hepatitic C si EBV sunt virusuri asociate cu limfomul si cu autoimunitatea. Virusul Coxsackie B a fost de curand propus ca factor etiologic al SSp (Liakos DA 2004), insa potentialul de a induce citopenie nu a fost studiat inca. Limfocitele T (CD4+) si subseturile lor au importanta in imunitatea tumorala. Daca hipocomplementemia, proliferarea de celule B, depletia limfocitelor T (CD4+) sau crioglobulinemia au o etiologie comuna sau reprezinta diferite aspecte ale riscului de dezvoltare a limfomului ramane inca de confirmat.
Pulmonul nu rainine indiferent in fata unor afectiuni de durata, insotite de tulburari grave metabolice sau de sistem. Este vorba de unele p [...] |
Tulburarile echilibrului hidroelectrolitic 1. Compartimentele hidrice ale organismului Apa este principalul constituent a [...] |
Deficitul secretiei de hormon liroidian se poate datora insuficientei tiroidiene (hipotiroidismul primar) sau afectarii hipofizei sau hipotalamusului [...] |
Copyright © 2010 - 2024
: eSanatos.com - Reproducerea, chiar si partiala, a materialelor de pe acest site este interzisa!
Informatiile medicale au scop informativ si educational. Ele nu pot inlocui consultul medicului si nici diagnosticul stabilit in urma investigatiilor si analizelor medicale la un medic specialist.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor - Contact
