DATE GENERALE
Aceasta boala este provocata de prezenta in singe si organe a parazitului protozoar Toxoplasma gondii. Boala poate fi congenitala sau dobin-dita dupa nastere, uneori chiar la o virsta foarte inaintata. Poate produce manifestari clinice acute sau cronice.
Morfobiologie. Parazitul are, in faza asexuata, la om o forma usor arcuita. Masoara 67 microni pe 34 microni. Una din extremitati este mai rotunjita, iar cealalta mai atenuata. Are un n u c 1 e u, situat spre mijlocul corpului, dar mai aproape de polul mai rotunjit, si un corpuscul paranuclear, situat in apropiere de nucleu, dar mai aproape de polul mai atenuat.
Parazitul este situat intracelular, singur sau in perechi sau in gramezi, in celule reticuloendoteliale, in mononucleare, precum si in celule tisulare ne,rvoase sau musculare (fibre netede, striate sau miocardice). Se, inmulteste, in aceste celule, prin sciziune binara longitudinala si (poate) printr-un proces de schizogonie. Se pot obser forme mici de toxoplasme, ingramadite impreuna si inconjurate de un perete subtire, constituind ceea ce s-a numit "pseudochisturi". Peretele inconjurator ar putea fi fostul perete al unei celule, in care parazitii s-au inmultit prin diviziuni binare repetate sau prin schizogonie si au distrus tot continutul celular, raminind inconjurati numai de fostul perete al celulei respective, in aceste pseudochisturi, parazitii duc o viata latenta, care nu influenteaza organismul-gazda.
Apartenenta sistematica a parazitului nu a fost cunoscuta decit. foarte reccnl, cind s-a dovedit ca Toxoplasma gondii poseda si un ciclu parazitar s e x u a t. in celulele epiteliale intestinale ale pisicii sau ale lin-xului, identic cu ciclul de viata al parazitului coccidian Isosporu bigemina. Oochistii rezultati din contopirea garnetilor sint eliminati de pisica cu materiile fecale. Sporozoitii, dezvoltati in oochisti, ajung in organismul soarecelui si iau la acesta infatisarea si modul de inmultire asexuata a toxoplasmei. Gazda definiti a parazitului este pisica sau linxul, adica aceea in care se petrece ciclul de viata sexuat. Toxoplasma urmeaza sa fie considerata deci ca o coccidie intestinala a pisicii, care

spre. deosebire de alte coccidii

mai poseda si o a 2-a gazda (tot vertebrata), in care nu se inmulteste decit asexuat si care in mod natural si obisnuit este soarecele, dar care accidental poate fi si omul, precum si numeroase alte vertebrate, mamifere sau pasari. Omul se poate imbolnavi de toxoplasmoza ingorind accidental oochisti eliminati de catre pisica sau ingerind carne de animale infestate prin asemenea oochisti (deci prin forma asexuata a parazitului).
Rol patogen. Parazitul la om poate duce o viata latenta, in cursul careia nu produce manifestari clinice. Daca rezistenta organismu-lui-gazda slabeste, ca o consecinta a unui stress oarecare, a unei boli intercurente, a graviditatii etc, pseudochisturile se pot rupe, iar elementele parazitare astfel eliberate pot inda diverse organe, ceea ce duce la reaprinderea unor focare mai vechi sau la constituirea de focare noi. in acelasi timp, pe baza vechii sensibilizari a organismului, pot aparea manifestari alergice, mai mult sau mai putin insemnate.
Toxoplasmoza poate determina avort la femeile gravide sau malformatii congenitale la copil. Acesta se poate naste cu diverse m a 1 f o r-mati i importante, ca: anencefalie, hidrocefalie, microftalmie, mon-golism, tulburari cardiosculare.
Toxoplasmoza d o b i n d i t a dupa nastere poate imbraca o forma ganglionara, exantematica, encefalitica, oftalmica sau gastrointestinala, in raport cu organele cele mai mult atinse. Boala poate incepe cu fenomene acute, care se atenueaza treptat, pina la cronicizare si latenta. Prognosticul este rezert, in raport cu starea de rezistenta a organismului-gazda. Formele latente se pot reaprinde si redeveni acute, cuprinzind si alte organe.

Diagnostic. in toxoplasmoza congenitala, se poate pune un diagnostic prezumptiv prin constatarea la nou-nascut, de malformatii craniene,oculare si de calcificari cerebrale.
Diagnosticul p o z i f i v nu se poate pune decit prin evidentierea parazitului. in acest scop, se inoculeaza soarecele intraeerebral sau intra^ peritoneal cu singe sau cu L.C.ll., recoltat, de la suspecti de toxoplasmoza. Uneori, prima trecere nu da rezultate si sint necesare mai multe treceri de la soarece la soarece, pentru a se intensifica numarul si virulenta parazitilor. Slabirea rezistentei animalelor de experienta prin cortizon poate fi utila. in inocularile intra peritoneale pozitive, se formeaza la soarece un exsudat peritoneal, in care se pot evidentia toxoplasme.
Imunoelectroforeza poate furniza indicatii foarte pretioase cu privire la evolutia si agresivitatea bolii. Anticorpii IgM indica focare in plina evolutie, iar cei TgG arata o cronicizare si o latenta parazitara. Daca femeia gravida poseda o cantitate, redusa de IgG este vorba de o boala veche imuni/anta si nu exista riscul unei foxoplasmoze congenitale, la copil. Dimpotri anticorpii IgM arata existenta de focare evolutive, care implica necesitatea urnii tratament imediat si energic (J. Lapierre).

TRATAMENT

Pirimetamina si sulfadiazina
Pirimetamina (Daraprim, Malocid) ocupa un loc de frunte in tratamentul toxoplasmozei, asociata cu o sulfamida, de preferinta sulfadiazina. in cercetari experimentale pe soareci, D. E. Eyles si N. Coleman (1955) au aratat ca ambele aceste medicamente, pot fi administrate cu un anumit succes si singure, dar daca sint administrate impreuna ele actionaza sinergie, iar efectul lor se potenteaza de 6" ori, fata de, ceea ce ar fi fost de asteptat la o asociere, simplu aditi.
Tratamentul cu asocierea piriineiamina-\-sulfadiazina trebuie sa fie de lunga durata. O. Jirovec recomanda urmatorul mod de administrare:
in primele 3 zile, dimineata si seara, se administreaza zilnic cite 1 leta de 0,025 g de pirimetamina (Daraprim), dupa mese. in urmatoarele 18 zile, se administreaza cite 1 leta/zi, la prinz. in total, se administreaza deci 24 lete adica 0,600 g pirimetamina, in curs de 21 de zile. Dupa Jirovec, nu trebuie depasita doza totala de 0,750 g de pirtr metamina.
Sulfadiazina se administreaza in acelasi timp, in doza de 45 g/ zi (divizata in 4 prize zilnice, la interle de G ore), timp de 21 de zile.
Alti autori recomanda un tratament mai indelungat. De ex., M. Voiculescu recomanda in prima zi 4 comprimate de pirimetamina (Dara-prim), deci 0,025 gx4, si apoi cit 1 singur compriinat/zi (deci 0,025 g), timp de 4- G saptamini, deci o doza totala de pirimetamina de peste 0,750 g, doza pe care .lirovec o considera ca maxima. J. Francois preconizeaza in toxoplasinoza oculara, in primele 2 saptamini, o doza pe pirimetamina de 0,025 gx2/zi, asociata cu o doza de sulfadiazina de 2 gx 3/zi. in urmatoarele 4 saptamini, doza de pirimetamina este de 0,025 g/zi, asociata cu sulfadiazina 3 g/zi. Tratamentul dureaza deci 6 saptamini, totalizind 1,4 g de pirimetamina (Daraprim) si 1G8 g de sulfadiazina.
Dozele mari de pirimelainina. ea re este un antifolic, pot provoca leucocitopenie cu agranulocil.oza si Irombocilopenie cu purpura si hemoragii diverse. Aceste reactii adverse trebuie preintampinate prin administrarea de acid folinic, care dupa cercetarile experimentale realizate de C. L. Giles si colab. da rezultate mai bune decit acidul folie. J. M. Frenkel si G. N. II itehings (1957) au aratat si ei utilitatea contrabalansarii efectelor toxice produse de pirimetamina prin acid folinic. Acidul folinic se administreaza indata ce numarul trombocitelor scade sub 100 000/ mm3. Efectul acidului folinic poate fi inca potentat prin drojdia de bere. M. Voiculescu recomanda G mg de acid folinic pe zi; Kochcr siHoensch

10 mg/zi. Se poate administra sub forma de folinat de calciu (Leucovo-rin), fie sub forma injecila (fiole cu 3 mg acid folinic pe ml), fie sub forma de comprimate (15 mg/compr).
La copii, doza de pirimetamina este in raport cu greutatea lor corporala. Se administreaza 2 mg/kilocorp, in prima zi, si 1 mg/kilocorp, in zilele urmatoare, pina la doza totala maxima de 25 mg (Garin, in Kochcr si Hoensch).

Alte sulfamide

Sulfadiazina a fost inlocuita de alti cercetatori cu alte sulfamide cu actiune rapida, ca de cx.: sulfasomidina (Elcosin), care se poate administra si in perfuzie, prezentind antajul de a trece usor bariera1 hematoencefa-lica.
Dintre sulfamidele cu actiune lenta, se poate administra sulfadimeto* xina (Madribon) sau snlfametoxipiraziria (Kelfizin),
D. Eyles si N. Coleman au incercat in toxoplasritoza experimentala a soarecelui inlocuirea sulfadiaziriei cu 6 Sulfona. Aceasta inlocuire ar fi necesara pentru aceia care au intoleranta laaulfamid^. Dar tbate sulfonele incercate s-au aratat putin active, cea mai acti'dintre ele fiind a~i'-diaminodifenilsulfona.
CotrimoxazolulIn sfirsit, ambele medicamente au fost inlocuite recent de Lafrenz si colab. (1973) cu asocierea trimetoprim -|- sulfameloxazol. Ca si pirimetamina, trimetoprimul este tot o diaminopiriinidina. Aceste doua substante sint asociate in proportia de 1 la 5 in acelasi comprimat (Septrin, Bactrim, liiseptol). Acest preparai a fost administrat intr-un ciclu de 10 zile, in doza de 2 comprimate X 2/zi. Un comprimat contine 80 mg trimetoprim si 400 mg sul fa mefoxazol. Toleranta a fost foarte buna si rezultatele publicate de Lafrenz si colab. au fost satisfacatoare. Cercetarea eficacitatii acestui preparat in toxoplasinoza nu este inca suficient de larga, pentru a se putea trage concluzii definitive.
Date foarte demonstrative au fost comunicate la Congresul de parazito-logie de. la Varsovia din 1978, de catre J. S.Remington siP. L. Grossman. Ei au cercetat efectul j;i vino si in vitvo al acestor medicamente in toxo-plasmoza murina. In vilro, trimetoprimul, in concentratie de 1 t^g/ml si de 2 [Xg/ml nu are efect, asupra toxoplasmelor intracelulare si abia la 1020 [xg/ml Ic omoara. De, asemenea, sulfametoxazolul in concentratie pina la 100 u.g/ml nu omoara toxoplasmele. in asociere insa, se realizeaza un efect sinergie, la concentratia dc.2[ig/inl de trimetoprim si de 50 [xg/ml de. sulfametoxazol. In vivo, introduse prin sonda, fiecare in parte, nici trimetoprimul nici sulfametoxazolul nu au actiune asupra toxoplasmelor, la doza de cite 200 mg/kilocorp. In asociere, insa, cu doza de 200 mg/kilo-corp de trimetoprim si tot de 200 ing/kilocorp de sulfainetoxazol, 87% din soareci sint protejati.

Spiramicina

Un alt medicament al toxoplasmozei, ce mai slab in eficacitate ca asocierea pirimetamina -| sulfadiazina, dar mult mai bine tolerat, este antibioticul spiramicina (P.omycine). Spiramicina poate fi administrata si in caz de sarcina, in timp ce pirimetamina si trimetoprimul sint contra indicate.
Doza, la adult, este de 23 g/zi, timp de 3 saptainini. La copil, doza este de 2050 mg/kilocorp/zi. Fabrica producatoare indica la copil, urmatoarea doza, dupa greutatea corporala: la 10 kg, doza de 0,500

0,750 g/zi; la 15 kg, doza'de 0,750 -l ,250 g/zi; la 20 kg, doza de 1 -l,5 g/ zi; la 30 kg, doza de 1,52 g/zi.
Spiramicina se mai poate utiliza intercalata intre doua cicluri de tratament cu pirimetamina -|- sulfadiazina.