Anticoagulantele au indicatii in profilaxia primara si secundara a accidentelor sculare cerebrale cardioembolice'si in prevenirea recurentelor la bolnavi cu
tromboza aterosclerotica a arterelor cerebrale mari (8).
Potentialului protector al anticoagulantclor i se opune riscul
hemoragiilor cerebrale severe.
Dupa o embolie cerebrala cardiogena se ridica in fata medicului practician cate probleme.
1. Oportunitatea instituirii unei profilaxii secundare cu anticoagulante.
2. Momentul instituirii acestei profilaxii in raport cu timpul trecut de la debutul emboliei cerebrale.
3. Durata profilaxiei secundare cu anticoagulante.
4. Necesitatea aprecierii riscului individual al complicatiilor hemoragice. Utilizarea anticoagulantelor in profilaxia primara si secundara a bolnavilor cu
lvulopatii reumatismale sau cu lve protetice este bine standardizata. Este, de asemenea, cunoscut efectul antitrombotic superior al asocierii aspirinei in doze mici la anticoagulante. Se cunoaste rolul protector al anticoagulantelor si / sau al aspirinei fata de emboliile cerebrale la bolnavi cu antecedente de infarct miocardic acut (5).
Profilaxia secundara cu anticoagulante creeaza incertitudini legate de riscul mai mare al complicatiilor hemoragice in raport cu beneficiile, la doua grupe de pacienti: bolnavii cu fibrilatie atriala "nonlmlarfi" cu antecedente recente de atac ischemic cerebral tranzitoriu sau accident scular cerebral minor si bolnavii cu stenoze trom-botice simptomatice, neabordabile chirurgical. in teritoriul arterelor cerebrale mari (artera carotida interna, portiunea distala a arterei vertebrale, artera cerebrala mijlocie).
Profilaxia secundara cu anticoagulante la bolnavi cu fibrilatie atriala "nonreumatica" dupa un atac ischemic cerebral tranzitoriu (AII) sau dupa un accident scular cerebral minor (RIND, PRIND)
Valoarea anticoagulantelorin profilaxia primara a accidentelor sculare cerebrale embolice la bolnavi cu fibrilatie atriala "nonreumatica", "nonlvulara", a fost silita de o serie de cercetari clinice (8). , . S-a aratat ca
fibrilatia atriala "nonh-ulara*' este principala sursa cardiogenica de embolie cerebrala. Rata recidivelor de accident scular cerebral la bolnavi cu fibrilatie atriala "nonlvulara" este intre 2-l5 % in primul an si 5 % pe an in unnatorii ani. Rata mortalitatii prin accident scular cerebral recurent la bolnavi cu fibrilatie atriala "nonlvulara" este de 5 % pe an .
Rolul anticoagulantelor in profilaxia primara a emboliilor cerebrale la bolnavii cu fibrilatie atriala 'Nonlvulara" este bine silit. in privinta efectului acestora in profilaxia secundara, a recidivelor de accident scular cerebral, la bolnavi cu fibrilatie atriala "nonlvulara" si antecedente recente de atac ischemic cerebral tranzitoriu sau accident scular cerebral, sunt incertitudini legate de riscul transformarilor hemoragice ale unui tesut cerebral anterior ramolit .In incercarea de a lamuri dilema s-a instituit European Atrial Fibrillation Trial . care a studiat un numar total de 1007 bolnavi cu antecedente de ischemie cerebrala tranzitorie sau accident scular cerebral minor, in primele trei luni de la debutul manifestarii cerebrosculare ischemice acute. Cercetatorii au at loturi de bolnavi la care s-a efectuat profilaxie secundara a accidentului scular cerebral cu warfarina, aspirina sau placebo. Varsta limita pentru care s-a acceptat tratamentul cu anticoagulante a fost de 71 de ani, iar pentru grupul tratat cu aspirina sau placebo, 77 de ani. Dupa o obsertie clinica de 2,3 ani. cercetatorii constata o reducere a riscului pentru recidivele de accident scular cerebral la bolnavi cu fibrilatie atriala "nonlvulara" si antecedente recente de AIT sau RIND de la 12 % la 4 %. Profilaxia cu anticoagulante a fost mai eficienta decat cea efectuata numai prin administrare de aspirina. Incidenta complicatiilor hemoragice majore a fost mica (2,8 % pe an la grupul tratat cu anticoagulante, fata de 0,9 % la grupul tratat cu aspirina si fata de 0,7 % la grupul tratat cu placebo). Nu s-au inregistrat
hemoragii intracerebrale la grupul tratat cu anticoagulante. The European Atrial Fibrillation Trial nu raspunde insa la intrebarea cat de curand dupa evenimentul embolie cerebral se poate institui profilaxia secundara cu anticoagulante .
And in vedere ca riscul recidivelor de accident scular cerebral creste la bolnavii cu fibrilatie atriala "nonlvulara" si antecedente de atac ischemic cerebral tranzitoriu sau accident scular cerebral minor, si ca beneficiul profilaxiei secundare cu anticoagulante este cert (
anticoagulantele reduc riscul recurentelor de accident scular cerebral cu 2/3). alaturi de faptul ca beneficiul profilaxiei .cu anticoagulante este superior riscului de hemoragii intracerebrale severe, se opteaza pentru instituirea anticoagulantelor la bolnavi cu fibrilatie atriala "nonlvulara" si antecedente recente de accident scular cerebral .
Tinand cont de eficacitatea profilaxiei cu anticoagulante la bolnavi cu accident scular cerebral antecedent recent si cu fibrilatie atriala "nonlvulara", se recomanda instituirea tratamentului cu anticoagulante cat mai curand posibil . in situatiile unor infarcte cerebrale mari se recomanda abtinerea de la instituirea anticoagulantelor in primele cate zile de la debutul emboliei cerebrale . Mentionam ca in scopul profilaxiei secundare se utilizeaza anticoagulantele orale (trombostop).
In cazurile in care se contraindica anticoagulantele orale, aspirina este o alternati ce confera siguranta, sub raportul efectelor secundare, dar eficacitate mai mica decat anticoagulantele . .In prezent este in curs un studiu clinic, International Slroke Trial , care urmareste precizarea indicatiilor de tratament antitrombotic optim, cu beneficiile cele mai mari si riscurile cele mai mici la bolnavi cu infarct cerebral acut si fibrilatie atriala '"nonlvulara". Studiul si-a propus sa urmareasca rezultatele tratamentului antitrombotic si anlicoagulant pe 20.000 de bolnavi la care tratamentul se instituie in primele 48 de ore de la debut.
Durata profilaxiei secundare cu anticoagulante sau cu aspirina se face pe termen lung. dupa unii autori (8). minimum 6 luni, sau pana la ivirea unei contraindicatii serioase sau a unei complicatii hemoragice.In concluzie, toti bolnavii cu fibrilatie atriala "nonlvulara " si antecedente recente de atac ischemic cerebral tranzitoriu sau accident scular cerebral minor trebuie sa fie tratati cu anticoagulante orale pentru profilaxia recidivelor, cat mai curand posibil si pe o durata cat mai lunga. Aspirina constituie o solutie pentru bolnavii cu contraindicatie pentru anticoagulante.
Desigur ca monitorizarea clinica si mai ales computer-lomografica este necesara pentru precizarea utilitatii si momentului de instituire a profilaxiei secundare cu anticoagulante la bolnavi cu fibrilatie atriala "nonlvulara"'. Daca in scopul profilaxiei primare decizia instituirii anticoagulantelor este usoara, pentru profilaxia secundara, aceasta decizie obliga la prudenta, tinand cont de pericolul transformarii hemoragice a unui infarct cerebral constituit.
Profilaxia secundara cu anticoagulante la bolnavi cu stenoze arteriale simptomatice, neabordabile chirurgical
La bolnav i cu stenoze aterotrombotice ale arterelor mari (artera carotida interna, artera cerebrala mijlocie, portiunea distala a arterei vertebrale), simptomatice, inaccesibile tratamentului chirurgical, intra in discutie oportunitatea profilaxiei secundare cu anticoagulante.
La bolnavi cu stenoze aterotrombotice pe arterele mari se prefera initierea profilaxiei cu antiagregante plachetare (aspirina, ticlopidina). ca prima treapta (8).
Unii autori (8) recomanda la bolnavi cu stenoze simptomatice ale arterelor mari, inabordabile chirurgical, instituirea profilaxiei cu anticoagulante orale la aproximativ 3-6 luni de la evenimentul cerebroscular acut. Instituirea anticoagulantelor orale in aceste situatii are un dublu scop: profilaxia complicatiilor tromboembolice si profilaxia proarii si extinderii trombusului.
