Stadiul ischemic poate fi continuat de doua manifestari diferite postischemice care au la baza tulburari de debit scular cerebral. Acestea sunt: fenomenul "no-reflow" si sindromul de hipoperfuzie prelungita postischemica , , .

Fenomenul "no-reflow"
Termenul de "no-reflow*" (nereluarea perfuziei) a fost introdus de Ames si colab. in 1968 (citati de 20 si 30), pentru a descrie absenta umplerii sculare, dupa perioada de ischemie cerebrala globala. Acest fenomen este expresia unei insuficiente de reperfuzie la nivel capi/ar. Conceptul de '"no-reflow", ca factor patogenetic major pentru leziunile ischemice ireversibile, este mai nou si rele tulburarile hemodinamice postischemice din microcirculatia cerebrala. Sinonim cu termenul "no-reflow" este termenul de "reperfuzie slaba" ("impaired reflow") .
Fiziopatologia fenomenului "no-reflow" este multifactoriala si include factori hemodinamici, sculari si hematologici. Efectul celor trei categorii de factori care stau la baza fenomenului "no-reflow" este aditiv .
Severitatea fenomenului "no-reflow" depinde crucial de presiunea sangelui la reperfuzie. dupa impactul ischemic.In concluzie, fenomenul "no-reflow" este lipsa reluarii perfuziei la nivelul capilarelor din microcirculatia cerebrala, dupa faza de ischemie - reperfuzie,
Patogeneza fenomenului "no-reflow" nu este pe deplin clarificata, dar se discuta :

a trombozarea selor mici:

a ocluzionarea ("plugging") capilarelor de catre leucocite;
a inrautatirea proprietatilor reologice ale sangelui la nivelul microcirculatiei;
a edemul celulelor endoteliale capilare si

a cresterea rezistentei posteapilare.

Hipoperfuzia postischemica prelungita

Este considerata a fi un alt factor important in patogeneza leziunilor postischemice. Dupa resilirea circulatiei cerebrale in urma ischemiei complete, exista o perioada de 5-l0 minute de hiperperfuzie, urmata de o perioada prelungita de hipoperfuzie. Hipoperfuzia postischemica difera fundamental de fenomenul "no-reflow" prin aceea ca ea unneaza unei faze tranzitorii de hiperemie reacti. Este vorba, deci, de un fenomen bifazic, de hiperemie, armata de hipoperfuzie de lunga durata .
Spre deosebire de fenomenul "no-reflow", care rezulta din obstructia microcirculatiei la nivel de capilare, hipoperftizia postischemica este un proces functional . Hipoperfuzia postischemica se datoreste unui tonus arterial si arterioiar crescut . Ea este rezultatul sospasmului prelungit (confirmat angiografic, in special in hemoragia subarahnoidiana) . in timpul hiperemiei reactive, care precede fenomenul de hipoperfuzie postischemica, patul scular cerebral este paralizat si nu raspunde prin modificari de tonus scular la schimbarile de presiune sangvina sau de presiune a bioxidului de carbon. Autoreglarea si reactivitatea la C02 sunt complet
.abolite. in momentul in care hiperemia reacti remite si se instaleaza hipoperfuzia, autoreglarea debitului cerebral incepe sa se resileasca, fara a se resili si reactivitatea la CO,. Debitul scular cerebral (CBF) se silizeaza la nivele
subnormale. Aceasta disociere intre autoreglare si reactivitatea la C02 nu are o explicatie clara .
Intre ipotezele care stau la baza fenomenului de hipoperfuzie postischemica se discuta rolul prostaglandinelor, cu dezechilibrul intre sinteza de POL si TXA,. Excesul de TXA2 este implicat nu numai in agregarea si aderarea trombocitelor la
endoteliul scular, ci si in sindromul de hipoperfuzie postischemica .
O alta ipoteza sustine rolul acumularii calciului in celulele musculaturii netede sculare. Contractia musculaturii netede sculare, facilitata de calciu, determina soconstrictie. La sindromul de hipoperfuzie postischemica mai contribuie alterarea, in timpul ischemiei si a hipoxiei consecutive, a deformabilitatii eritrocitelor cu cresterea scozitatii sangelui si scaderea, in consecinta, a debitului scular cerebral,precum si edemul ischemic citotoxic .
Cunoasterea fenomenului de hipoperfuzie postischemica este importanta pentru luarea unei atitudini terapeutice. Obiectivele terapeutice care vor sta la baza combaterii hipoperfuziei postischemice si a tulburarilor meolice consecutive vor fi: reducerea tonusului scular, imbunatatirea proprietatilor reologice ale sangelui si reducerea necesarului de oxigen si glucoza.

IN REZUMAT

1. Ischemia cerebrala acuta se instaleaza o data cu scaderea debitului scular cerebral si a presiunii cerebrale de perfuzie.
2. Mecanismele de compensare a scaderii debitului scular cerebral sunt sodi-latatia si cresterea fractiei de extractie a oxigenului.
3. Pragul sub care scaderea debitului scular cerebral este urmata de leziuni tisulare ireversibile este de 10 ml/100 g/min. intre 10-l8 ml/100 g/min. se produce abolirea functiei neuronale, dar se mentine structura tesutului cerebral. Zona tisulara cu leziuni celulare ireversibile este infarctul cerebral, iar zona de tesut care il inconjoara este zona de "penumbra ischemica".
4. Zona de "penumbra ischemica" este viabila, daca se intervine terapeutic in timp util.
5. in ischemia cerebrala acuta exista trei stadii de afectare hemodinamica si meolica: stadiul autoreglarii (CBF nemodificat), stadiul olighemic (reducerea CBF, cresterea OEF) si stadiul ischemic (reducerea CMRO,).
6. Un aport de oxigen si substante nutritive sub pragul nevoilor meolice si celulare ale tesutului cerebral in accidentul scular cerebral ischemic determina:
a eliminarea defectuoasa a bioxidului de carbon,
a comutarea meolismului glucidic de la calea aeroba la calea anaeroba,
a cresterea productiei de acid lactic intracelular,

a scaderea pH-ului intracelular,

a epuizarea stocului de energie asigurat de fosfati,
a cresterea concentratiilor de neurotransmitatori excitatori ("excitotoxine"), (glutamat si aspartat),
a deschiderea canalelor de calciu.
a modificari ale homeostaziei ionice, cu acumularea intracelulara a calciului,
a actirea fosfolipazelor membranare.
a eliberarea de acizi grasi liberi (acid arahidonic) din a caror meolizare rezulta eicosanoidele (PGI,, TXA2 si leucotrienele), ce contribuie la producerea leziunilor celulare prin stimularea agregarii plachetare, a soconstrictiei si prin alterarea barierei hematoencefalice,
a generarea de radicali liberi ai oxigenului cu potefttial citotoxic.
7. Faza urmatoare ischemiei este reperfuzia. "Paradoxul reperfuziei" rezulta din generarea radicalilor liberi ai oxigenului si din reactiile de tip inflamator acut, in centrul carora se gasesc aderarea neutrofilelor la endoteliile sculare cerebrale si degranularea acestora, cu eliberarea de proteaze distructive si noi radicali liberi citotoxici.
8. Stadiul ischemic poate fi continuat si de alte manifestari postischemice: hipoperfuzia postischemica si fenomenul 'iio-reflow".
9. Hipoperfuzia postischemica este un proces functional caracterizat prin cresterea tonusului arterelor si al arteriolelor cerebrale. Ea este rezultatul unui sospasm prelungit, la al carui mecanism de producere participa serotonina.
10. Fenomenul "no-reflow" este lipsa reluarii perfuziei la nivelul microcirculatiei cerebrale si are la baza modificarea proprietatilor hemoreologice, edemul celulelor endoteliale capilare si cresterea rezistentei sculare postcapilare.