Coma hipoglicemica. Nu exista lori minime precise ale glicemiei, dar concentratii mai mici de 2mmoli/l pot sa duca la coma.
Aspecte clinice. Stare de slabiciune, foame, iriilitate, senzatie de lesin, transpiratii, dureri abdominale, vomismente, convulsii, coma.
Cauze: hipertratamentul diabetului. Dar hipoglicemia poate fi de asemenea spontana, sau poate fi provocata de hiperinsulinism (hiperplazia insulelor Langerhans sau tumori insulinare, de sindromul Beckwith-Wiedmann - p.837), sau de tulburari meolice (boli de stocare anormala a glicogenului, scaderea glicogen-sintetazei, intoleranta la fructoza, boala urinei ca siropul de artar - p.238).H
Tratament. Se administreaza 0,5 g glucoza/kg sub forma de solutie 25% in perfuzie (sau prin tub rectal daca venele sunt inaccesibile) in asociere cu glucagon 0,5-l mg IV lent, sau IM. Dupa aceasta administreaza dextroza 10%, 5 ml/kg/h. in mod obisnuit redobandirea cunostintei survine rapid. Daca acest lucru nu se intampla, administreaza dexametason (p.298).
Coma cetozica. asSe face tratamentul in pozitie semi-culcata pentru a evita riscul de aspiratie.
Aspecte clinice: stare de neliniste, vomismente, somnolenta, poliurie, polidipsie, pierdere in greutate. La examenul clinic se obser deshidratare (p.292), polipnee cu inspiratii profunde, respiratie cetonica (cu miros de fructe), stare de soc, coma.
Explorari (la patul bolnavului): corpi cetonici in urina (+++), hiper-glicemie (daca exista soconstrictie rezultatul poate indica lori false -mai mici).In primele 4h: ABC (Airway Breathing Circulation = mentinerea deschisa a cailor aeriene, a respiratiei si a circulatiei). Administreaza oxigen 100%. Monitorizeaza ECG-ul.
a Cintareste pacientul; hemoleucograma, U&E, calciu, fosfat, gaze in sange. Instaleaza o perfuzie cu ser fiziologic 0,9%
a Administreaza ser 0,5 ml/kg/min (+ 10 ml/kg plasma, IV, daca pacientul este in stare de soc) in timp ce se fac calculele necesare.
a Calculeaza necesitatile de lichide - lichidele de mentinere (100 ml/ kg/zi, p.292) + deficitul de apa. Se pleaca de la premisa ca pacientul este deshidratat in proportie de 10%, deci are un deficit de apa de 100 ml/kg.
a Administreaza 1/3 din acest volum in primele 4 ore sub forma de solutie salina (perfuzie IV).
a Determina osmolaritatea plasmatica [2 (Na+ + K+fl + glucoza + uree. Daca > 340 mosmol/kg (coma hiperosmolara) administreaza lichide sub forma de solutie salina 0,45%.
a Administreaza insulina (Actrapidi). Daca are > 5 ani: -0,1 U/kg stat IV, apoi 0,1 U/kg/h in perfuzie (cu pompa, diluata in solutie salina 0,9%). Daca nu dispui de pompa administreaza 0,25 U/kg IM stat, apoi 0,1 U/kg/h, IM. Se reduce doza la 0,05 U/kg/h daca glicemia scade cu mai mult de 4 mmol/h. in cazul in care copilul este < 5 ani, administreaza o cantitate mai mica de insulina (0,05 U/kg/h, in perfuzie).

a Cand se reia fluxul urinar incepe administrarea IV de potasiu - in functie de lorile potasiului din plasma. Daca potasiul plasmatic este < 5 mmoli/1 administreaza 6mmoli/kg/zi (concentratia fi mentinuta sub 30 mmoli/1). Riscul este reprezentat de hipopotasemie. Valoarea potasiului plasmatic care trebuie obtinuta este de 4-5mmoli/l.

a Chiar in cazul unei acidoze grave rolul pe care il are bicarbonatul este controversat (provoaca o modificare nefavorabila a curbei de disociere dintre hemoglobina si oxigen). Exemplu de doza: daca pH-ul este sub 7,0 se administra bicarbonat sub forma de solutie 8,4% in proportie de 2,5 ml/kg, in perfuzie intr-o perioada de 2 ore. Verifica pH-ul dupa o ora si opreste perfuzia daca pH-ul este mai mare de 7,15.

a Repeta U&E, glucoza in sange. Se face RXT, HC si teste screen-ing pentru infectie.

a Monitorizeaza TPR si continua monitorizarea permanenta a ECG. Masoara presiunea arteriala. Introdu un tub nazo-gastric.

a Masoara debitul urinar si gravitatea specifica a urinii (oligurie este discutata la p.332).
Tratamentul ulterior. Determina glicemia la fiecare ora. Cand glicemia atinge o loare mai mica de 15 mmoli/1 se trece pe un amestec de 4,3% dextroza + 0,18% sol.salina care se administra in perfuzie.

a Administreaza urmatoarea 1/3 din cantitatea de apa necesara pentru 24 de ore in cele 8 ore care urmeaza, si ultima treime in urmatoarele 12 ore (dupa care se vor putea administra lichide pe cale orala in ritm de 15-30 ml/h. N.B.: in cadrul altor regimuri de rehidratare aceasta se face mai incet (de ex. cantitati egale administrate per os timp de 36 de ore), pentru a se evita riscul de edem cerebral (care trebuie suspectat in cazul in care situatia se inrautateste dupa 2-24 de ore; in astfel de cazuri singurul tratament de ajutor este administrarea de manitol).

a Se repeta la fiecare 2-4 ore determinarile de U&E, PVc si a gazelor dizolte in sange (pentru eluarea echilibrului acido-bazic) pana cand pacientul recapata cunostinta si lichidele pot fi administrate pe cale orala.

Dificultati ce apar in ccto-acidoza diabetica:

1 Se poate obser cresterea numarului de leucocite (chiar o reactie leucemoida) in absenta infectiei.
2 La multi din acesti pacienti infectia nu se insoteste de febra. Se face MSU. hemoculiura si RXT. Se incepe precoce antibioterapia in cazul in care se suspecteaza infectie.
3 Unele teste pentru creatinina dau reactii incrucisate cu corpii cetonici astfel incat creatinina plasniatica nu reflecta cu aderat functia renala.
4 Din cauza efectului osmotic al glucozei poate aparea hiponatrcmie. Daca loarea este mai mica de 120 mniol/1 se vor cauta alte cauze (de ex. hipertrigliceridemia). Hipernatremia (peste 150 mniol/1) se trata pentru inceput cu solutie salina 0,45%. apoi cu solutie salina 0,9%.
5 Cetonurie nu este egal cu ceto-acidoza. Persoane normale pol sa prezinte cetonurie dupa un post de scurta durata. Nu toti corpii cetonici sunt datorati diabetului - in cazul in care glicemia este normala trebuie sa te gandesti la alcool. Testeaza plasma cu Ketostixi sau cu Acetesti pentru a pune in evidenta existenta cetonemiei.
6 Poate surveni acidoza fara sa existe concomitent o crestere importanta a glicemiei, dar se lua in consideratie posibilitatea ingestiei unei supradoze de aspirina.
7 Adesea se produce o crestere a amilazei serice (pana la de 10 ori loarea normala), iar durerile abdominale nespecifice sunt obisnuite, chiar in absenta pancreatitei.
8 Edemul cerebral constituie o amenintare permanenta. Acesta poate fi prevenit printr-o revenire lenta la o glicemie si o hidratare normale. Starea neurologica se controla la fiecare ora.