imbolnavirile prin fungi reclama anumite conditii favorizante locale sau generale, stiut flind ca aceste microoganisme dodesc o patogenitate din cele mai slabe.
Local. in special la nilul pielii si mucoaselor, conteaza frecnt lipsa de igiena, un anumit pH favorizant, expunere prelungita la umezeala cu risc de macerare a pielii, dismicrobisme secundare -deseori ialrogene etc, in timp ce infectiile sistemice reclama o depreciere importanta si de lunga durata a capacitatii de aparare a organismului.
Unul dintre factorii favorizanti micozelor mucoaselor este terapia antibiotica, cu perturbarea secundara a echilibrului ecologic local.

Preparatele antifungice sunt de doua categorii:

- cu actiune locala, utile in terapia micozelor superficiale;
- cu actiune sistemica. rezervate tratamentului micozelor profunde (viscerale, meningo-encefalice. urinare, septicemie etc).

Preparatele cu actiune locala. Caracteristica acestora este lipsa de resorbtie si ca atare se aplica local, sub forma de creme, unguente, lotiuni sau pudre, inclusiv la nilul mucoaselor (bucala, vaginala). De-a lungul timpului, au fost folosite in acest scop:
1. lodura de potasiu, inca folosita pentru urni dermaiofiti. cu riscul unor accidente de sensibilizare locala la iod:
2. Sulful - integrat in dirse creme, asociat unor cheratclitice (acid salicilic acid benzoic) care accelereaza indepartarea straturilor cornoase superficiale ale pielii ce gazduiesc infectia fungica;
3. Allyaminele (Naftifina si Terbinafina), mult folosite in SUA in tratamentul dermatofitozelor, inhiba actiunea unei enzime necesare sintezei ergosterolului din structura peretelui celular (squalene - epoxidaza);
4. Derivatii de morpholina (Amorolfina s.a.) in creme sau lac de unghii, sunt folositi in Europa stica in tratamentul onicomicozelor:
5. Acidul bone incorporat in glicerina, cu efect fungistatic in micozele mucoasei bucale (Candida albicans);
6. PreparatelepoUene, extrase prin biosintezadin actinomicete aerobe, acti de asemenea pe Candida: Amfotericina B si Nistatina - cele mai cunoscute, Trychomycina, Pimaricina (Pimafucina sau Natamycina). dintre care doar Amfotericina B poate fi administrata si i.v.;
7. Tolnaftatul (Tinactin, Aftate) sunt din aceeasi categorie;
8. Cu circulatie larga in SUA sunt produsele Haloprogin (Halotex) si Ciclopirox (Loprox).
9. Derivatii de azolt S-au diferentiat:

- imidazolii (avand 2 radicali azot ia inelul azolic);

- triazolii (cu 3 radicali azot la inel).
Mecanismul de actiune este comun: inhibitia selectiva a unei enzime (alpha - demitalaza) implicate in sinteza ergosterolului din peretele celulei. Sunt lansate deja in uz preparatele:
- CLOTRIMAZOL (Canesten, Lotrimin)

- MICONAZOL (Daktar) -ECONAZOL

- KETOCONAZOL (Nizoral, Sostatin)

- ITRACONAZOL

- FLUCONAZOL (Diflucan, Triflucan)

- SULCONAZOL (Exelderm)

Primele patru preparate sunt folosite in micozele de suprafata, iar urmatoarele in cele sistemice.

NISTATINA (Sfamicina, Micostatin) a fost initial lansata sub numele de Fungicidina si actioneaza prin permeabilizarea membranei celulei prin legarea de sterolii constituenti. Nu se absoarbe din intestin.

Este activa pe Candida, Geotricum si Criptococus.

Doza recomandata este de 3-4 mil. u/zi, fractionat. la 6-8 ore.
Se poale folosi si in pudre, pomezi si ovule pentru alte localizari mucoase, rareori si sub forma de aerosoli.
NATAMYCINA (Pimaricina, Pimafucina) a fost descoperita prin extractie naturala in 1955, fiind activa pe Candida. Aspergillus, Toru-lopsis. Crytococcus. Coccidioides, Histoplasnm si dirsi dermatofiti, ca si pe uneie prolozoare (Amoebesi Trichomonas vaginalis).
Neresorbabila. este folosita local in terapia micozelor digesti, respiratorii, genitale, otice. Poate determina iritatii locale.
GRISEOFULVINA M este un antimicotic de contact (in creme sau lotiuni - Fungison) ce poate fi administrat si sistemic. per os. in doze de 500-750 mg/zi in 4-6 prize fractionate (pentru tratamentul epidermofitiei. Iricolitiei. microsporinei si favusului. dar si al onicomizelor).
CLOTRIMAZOLUL poate ii administrat oral. avand resorbtie slaba din intestin, legare mare de proteine si titruri serice insuficiente. Se pare ca se concentreaza in saliva, explicand unele succese in terapia micozelor orale si respiratorii. Mult mai activ s-a dodit in aplicatii topice in tratamentul de contact al micozelor cutanate si mucoase, cu Candida. Geotrichum. Aspergillus, Histoplasma, Coccidioides, Criptococcus si Sporotrichurn, ca si al majoritatii dermatofitilor.
MICONAZOLUL poate fi administrat local, dar si oral si i.v.. avand o penetratie tisulara nesatisfacatoare.
Recent au fost lansate si alte derivate de imidazoli, in experimentare clinica: Terconazolul, Butoconazolul, Tioconazolul, Vibunazolul si Cloconazolul.
II. Preparatele de uz sistemic
Pe langa derivatii imidazolici amintiti, cei mai multi cu actiune sistemica, in aceasta categorie mai intra Amfotericina B si 5-Fluorocitozina.
KETOCONAZOLUL (Nizoral, Sostatin) este un fungistatic cu spectru larg. administrat oral in doze de 200-400 mg/zi, in cure de 7-l0 zile. Ca efecte adrse au fost semnalate: tulburari dispeptice, nervoase (ameteli, rtij, somnolenta) si caderea parului.
Are si alte activitati curati: in leishmanioza cutanata, inhiba proliferarea unor celule leucemice, controleaza secretia androgena in cancerul de prostata, in boala Cushing (prin mecanism necunoscut) si scade meolismul colesterolului.
ITRACONAZOLUL (Sporanox) se administreaza odata cu alimentele (absorbtia creste astfel de 3 ori); titrul seric se obtine cumulativ, silizandu-se abia dupa doua saptamani de tratament. Are o semiviata lunga, de 1-24 de ore. Se incepe cu o doza de atac de 200 mg de 3 ori pe zi timp de 3 zile, urmata de scaderea treptata pana la un nil de intretinere.
Penetreaza bine tisular (cu exceptia menigelor), concentrandu-se peste nilul seric; dupa inactivare in ficat, se elimina urinar.
Spectrul este mai larg, fiind folosit de electie in tratamentul aspergilozei si sporotichozei, iar local in tratamentul dermatofitozelor.
FLUCONAZOLUL (Diflucan, Triflucan) are o farmacocinetica superioara celorlalte derivate: se absoarbe excelent digestiv, are legare mica de proteinele serice (10-l2%), un timp de injumatatire de 24-30 de ore si o buna penetratie tisulara, inclusiv subarahnoidian.
Este si fungistatic si fungicid, cu toleranta foarte buna, netoxic si cu spectru larg. Dozele variaza in functie de localizarea si seritatea infectiei: pentru formele localizate si in profilaxia micozelor la cei cu depresie imuna (SIDA) se recomanda 50 mg/zi in doza unica timp de 1-2 saptamani - sau permanent in profilaxie. in infectiile sere (viscerale, sistemice, meningiene). doza creste la 100-400 mg/zi (intr-o singura administrare) - cu scaderea ei in caz de asocieri medicamentoase cu risc (Rifampicina, HIN, Ciclosporina, Antivitamina K, Tolbutamina. antiepileptice) si la varstnici; sub varsta de 16 ani se administreaza doar pentru cazuri sere, in doze de 1-3 mg/kg/zi la copin sub 1 an si apropiat dozelor de adult la copin mari.

AMFOTERICINA B. este o poliena, ca si Nistatina si Natamicina, activa pe Aspergillus. Blastomyces. Coccidioides, Criptococcus, Histoplasma. Sporotrichurn, Candida s.a. Greu tolerata, cu numeroase efecte adrse (greata si voma, cefalee, frisoane si febra, dureri musculare si ostearticulare, chiar si convulsii) in timpul sau dupa administrarea i.v. - necesar a fi extrem de lenta si intrerupta temporar - in cazul instalarii acestora, cu reluare dupa calmare; daca fenomenele reapar, se va face o pauza de 24 de ore, urmata de reluarea tratamentului cu o doza mai mica. Administrarea i.v. da niluri de 4 ori mai mari decat cea orala, fiind preferata pentru reusita unei bune penetratii tisulare. Realizeaza niluri indelung persistente (dupa 24 de orc serul contine inca 50% substanta activa circulanta, eliminarea urinara fiind lenta, prelungita - chiar si dupa 2 saptamani de la intrerupere).
Sub nilul terapeutic se plaseaza doar spatiul subarahnoidian, astfel ca pentru tratamentul meningitelor este necesara administrarea direct intratecal, cu doze foarte mici si progresi: initial 0,1 mg, crescand treptat la 1 mg, pana la maxim 1,5 mg o data.
Este nefrotoxica tubular (cilindrurie, albuminurie, hematurie, azotemie. Mpopotascmie si chiar depuneri calcare tubulare), afectand uneori si cordul (tahiaritmii, hiper sau hipotensiune, chiar stop cardiac), ficatul (agraaza leziunile preexistente) si maduva hematopoietia (anemie, trombopenie rersibila). Intrarahidian risca sa produca leziuni de arachnoidita. pareze, convulsii.
Desi trecuta in rezerva din cauza tolerantei proaste, nu este abandonata, folosirea sa impunandu-se ca ultima alternativa mai ales in micozele mcningo-cerebralc si sistemice sere, cu toate precautiile posibile:
- se incepe administrarea printr-o doza de hemisuccinat de hidrocortizon, urmata pe acelasi ac de:
- administrarea preparatului in doze lent progresi, de la 0.2-0,3 mg/kg/zi la inceput, cu administrare extrem de lenta (in 4-6-8 ore) a solutiei in glucoza 5% (unica forma posibila de administrare), minim 50 ml (nu se permite administrarea in bolus). Limita de toleranta parc a fi in jurul dozei de 1 mg/kg/zi. exceptional depasita pana la 1.5 mg.
O alta schema folosita incepe tratamentul cu doar 1 mg in prima zi, 5 mg a doua zi. 10 mg in ziua a 3-a (in 1000 mg glucoza 5%) si cresle ulterior cu cate 5 mg la 2-3 administrari zilnice, pana la plafonul de 1 mg/kg zilnic, doza mentinuta o perioada de 2-3 luni.
Administrarile intrarahidiene se opresc la un total de 15 mg.
Semnalez lansarea recenta in terapeutica a unor preparate de Amfotericina B asociate cu lipozomi sau alte lipide {AmBisom - cu particule liposomalc de 70 (im, Abelcet - continand lipide cu dimensiuni mai mari si distributie tisulara mai redusa, si Amphocil.
cuprinzand discuri lipidice cu diametru de 12 jim, cu absorbtie rapida in ficat). Aceste preparate au o tolenranta mult imbunatatita, permitand administrarea in doze mari (pana la 6 mg/kg/zi) si rapide (perfuzii in m x 30 min). Au inca un pret de cost foarte ridicat, ceea ce le restrange mult accesibilitatea.