Clinica campului protetic edentat total - zona functionala de sprijin maxilara

CLINICA CAMPULUI PROTETIC EDENTAT TOTAL

1. Definitie: prin camp protetic se intelege totalitatea elementelor anatomice care vin in contact in cavitatea orala cu protaza totala.

Zonele caracteristice ale campului protetic pot fi impartite didactic in:

a) zona functionala de sprijin- ce reprezinta zona care preia fortele masticatorii transmise prin baza protezelor si este formata din substratul osos acoperit de mucoasa fixa a crestelor alveolare edentate, bolta palatina, tuberozitatile maxilarelor. Intinderea medie a suprafetelor de sprijin (dupa Watt) este de 22,96 cm² pentru maxilar si de 12, 25 cm² la mandibula, fata de 45 cm² echivalentul structurilor parodontale.

b) zona functionala periferica de succiune- formata din mucoasa pasiv mobila si mucoasa mobila care se aplica pe fata externa a protezei in vecinatatea marginilor.

c) zona spatiului protetic- formata din elementele anatomice din vecinatatea viitoarei proteze totale: buze, obrajii jugali, limba, muschii masticatori, palatul moale, istmul gatului.

Zona functionala de sprijin

2. Zona functionala de sprijin maxilara

A. Substratul osos.

Elementele componente ale substratului osos (suportul osos) sunt formate din creasta osoasa edentata, bolta palatina cu apofizele palatine ale osului maxilar si in treimea posterioara, lamele orizontale ale oaselor palatine. Unirea lor se realizeaza prin sutura mediana si palato-maxilara. Creasta edentata are normal forma de semielipsa, este simetrica, dar in functie de etiologia si cronologia extractiilor, fenomenele de resorbtie si atrofie osoasa actioneaza diferit si apar modificari patologice ca: creasta edentata in forma de U, de trapez, de omega, asimetrii si denivelari osoase, zone neuniforme, zone de hiperostoza.

Examenul clinic urmareste valoarea lor protetica si aspectul anatomic:

- forma crestei edentate in totalitatea ei.

- simetria crestei edentate.

- pe sectiune are aspectul de trapez cu baza in maxilar si polul crestei edentate formeaza muchia crestei ce se obtine din unirea succesiunii punctelor celor mai inferioare.

- muchia crestei poare fi rotunjita (nedureroasa), sau ascutita.

- prezinta un versant vestibular si unul palatinal si fata de o perpendiculara trasata pe baza crestei, peretele vestibular poate fi retevtiv, neretentiv vestibular si neutru.

- procesul de resorbtie si atrofie determina inaltimea crestei edentate raportata la o perpendiculara coborata din varful crestei la baza ei.

- grosimea vestibulo-orala a crestei este data de peretii vestibulari si palatinali care prin paralelismul lor asigura de la baza largimea sau ingustimea ei.

In regiunea posteriora a crestei edentate se afla tuberozitatile maxilare cu rol in mentinerea, sprijinul si stabilitatea protezei totale. In functie de pozitia ei raportata la versantul vestibular si distal al crestei, poate fi retentiva sau neutra. Tuberozitatile cu valoare negativa se caracterizeaza prin absenta oricarui relief si ele nu sunt apte sa asigure stabilitatea protezelor. Daca polul inferior se apropie foarte mult de creasta edentata mandibulara apare tuberozitatea procidenta. Daca ea este foarte retentiva si voluminoasa si nu permite insertia si dezinsertia protezei, se recomanda remodelarea ei chirurgicala preprotetic.

Crestele edentate joaca un rol important in asigurarea unui sprijin suficient protezei, in retentivitate si stabilitatea protezei.

Instalarea procesului de resorbtie si atrofie osoasa apare in grade diferite, fiind redusa unde osul este solicitat de insertii musculare sau ligamentare ( frenul buzei superioare, plicile laterale alveolo-jugale) sau in zone biostatice cu repaus biologic ( tuberozitatile maxilare) si creasta zigomato-alveolora din dreptul primului molar. Forma finala a crestei edentate este de pentagon.

Bolta palatina urmareste in sens orizontal forma crestei alveolare edentate si poate avea forma de: semielipsa, U, trapez. Pe sectiune transversala la nivelul median poate avea forma ogivala, de arcada gotica sau aspect normal de cupola. Bolta palatina poate fi adanca cand se insoteste de o bolta ogivala, medie sau plata.

Elementele anatomice importante sunt:

- gaura retroincisiva cu pachetul vasculo-nervos, situata la 1 cm in spatele incisivilor, corespunde papilei bunoide care impune precautii speciale la amprentare.

- sutura mediana, sensibila la palpare, usor reliefata si care nu suporta presiuni mari masticatorii. La acest nivel se poate gasi o proieminenta osoasa numita torusul palatin Dupa Landa poate prezenta urmatoarele caracteristici:

- situat in treimea posterioara, la jonctiunea suturilor intermaxilara si palato-maxilara, de forma ovalara, palpabil, de dimensiunea unei alune, sau dintr-un sir de mici eminente osoase.

- situat in cele doua treimi posterioare, forma longitudinala nu prea pronuntata.

- situat in cele doua treimi anterioare, de forma identica dar mai voluminos.

- situat in treimea anterioara a palatului.

- situat de la gaura retroincisiva pana la limita distala a palatului dur.

- gaurile palatine posterioare.

- spina nazala posterioara plasata in punctul cel mai posterior al palatului dur si evidentiata mucosal prin cele doua fovee palatine. Baza protezei nu trebuie sa depaseasca aceasta limita cu mai mult de 1-l,5 mm.

Bolta palatina are rol de sprijin, stabilitate si mentinere a protezei totale.

B. Fibromucoasa de acoperire

Fibromucoasa sau stratul mucos reprezinta mucoasa fixa ce acopera zona de sprijin cu rol in protectia biologica sau mecanica a cavitatii bucale si in stabilitatea protezelor. Este bogata in organe exteroreceptoare. Din punct de vedere histologic este alcatuita din:

- epiteliu pavimentos pluristratificat cu tendinta spre cheratinizare format din:

- strat bazal, germinativ, format din celule turtite cu nucleu voluminos.

- stratul mucos al lui Malpighi, format din celule poliedrice turgescente unite printr-un sistem de fibrile fine intercelulare care-i maresc rezistenta la presiuni.

- un strat superficial de celule aplatizate care se descuameaza.

- corionul sau tesutul conjunctiv cu doua straturi:

- stratul reticulo-papilar, tesut conjunctiv tanar, foarte vascularizat, cu prelungiri care se afunda in epiderm.

- dermul propriu-zis care adera de periost sau este separat de acesta printr-un tesut submucos lax de cantitate diferita.

Vascularizatia este foarte abundenta, inervatia realizata prin intermediul terminatiilor senzitive intraepiteliale si de la nivelul corionului. Ea sesizeaza variatia presiunilor, temperatura si substantele chimice. Receptorii joaca un rol important in coordonarea contractiilor musculare ale limbii, ale obrajilor si buzelor, regland printr-un mecanism reflex miscarile formatiunilor mobile in asa fel incat sa contribuie la stabilitatea protezelor. Normal culoarea mucoasei este de roz pal.

Aspectul ei morfologic difera de la o zona la alta in functie de cantitatea stratului submucos, care-i confera gradul de rezilienta. La nivelul zonei de sprijin a maxilarelor daca se dau valori de rezilienta ele pot fi interpretate astfel: la nivelul treimii superioare a crestei vestibuar si palatinal valoarea este de gradul II, in doua treimi inferioare vestibulare rezilienta este de gradul I, la nivelul rafeului median 0, in treimea anterioara a boltii palatine la nivelul rugilor palatine gradul III, la nivelul zonelor grasoase Schroder are valoare maxima IV.

La nivelul boltii palatine exista urmatoarele elemente anatomice:

- in treimea anterioara papila bunoida si rugile palatine. Aici corionul este dens si gros, aderent la periost, zona bine vascularizata si la palpare da senzatia de duritate.

- in regiunea premolarilor exista tesut adipos.

- in regiunea molarilor se afla zonele lui Schroder cu mult tesut glandular si adipos. Glandele secreta mucina cu rol in umectarea protezelor, obtinerea adeziuni si amortizarea presiunilor masticatorii.

Daca exista diferente intre resorbtia osoasa a crestei edentate si cea a fibromucoasei se formeaza mucoasa balanta in creasta de cocos. De asemenea purtarea protezelor incorect realizate realizeaza campuri deformabile moi.

3. Zona functionala de sprijin mandibulara

A). Suportul osos

Suportul osos (substratul osos) mandibular este reprezentat de creasta edentata mandibulara care urmareste forma pe care a avut-o arcada alveolo-dentara inainte de edentatie. Are forma de trapez, semielipsa, V, omega. Este mai lata in zona posterioara si mai redusa in zona anterioara. Pe sectiune are forma triunghiulara, inaltimea crestei este redusa, versantii sunt neretentivi. De multe ori inaltimea crestei poate fi redusa la o linie incat muchia crestei apare ca o concavitate intre linia oblica interna si externa. Suprafata de sprijin a protezei mandibulare este in acest caz deficitara.

In zonele distale se gasesc doua formatiuni osoase, tuberculii piriformi ososi. Ei au o structura osoasa densa cu corespondenta fibroasa, tuberculii piriformi, a carei existenta este determinata de ligamentul pterigomandibular. Cu timpul suportul osos se resoarbe dinspre mezial lasand tuberculul piriform fibros fara suport osos, el capata astfel o directie tot mai orizontala, o structura tot mai fibroasa si o mobilitate accentuata.

Elementele anatomice mai importante sunt:

- linia oblica externa: care porneste inferior din apropierea protuberantei mentoniere si se ridica posterior unde se confunda cu marginea anterioara a ramului ascendent al mandibulei. Reprezinta o linie de forta care preia si transmite presiunile masticatorii ale viitoarelor proteze totale. In dreptul molarilor inferiori se insera pe aceasta linie muschiul buccinator. In atrofii accentuate linia oblica externa se deplaseaza spre creasta edentata incat fibromucoasa poate cuprinde fibre musculare ale buccinatorului.

- gaura mentoniera cu pachetul vasculo-nervos mentonier aflat aproximativ in dreptul premolarilor poate fi un reper in montarea premolarilor artificiali. In cazurile de atrofie si resorbtie accentuata, gaura mentoniera se ridica spre creasta si trebuie protejata de presiunile protezei.

- linia oblica interna sau creasta milohioidianului ce constituie stalpul de rezistenta intern omolog liniei oblice externe. Porneste din apropierea apofizelor genii avand o directie ascendenta posterior si se pierde in ramul ascendent mandibular pe fata interna. Formeaza cu marginea anterioara a ramului ascendent al mandibulei latura interna a triunghiului retromolar. Se insera muschiul milohioidian si fascicolul milohioidian al muschiului constrictor superior al faringelui.

- apofizele genii unde se insera muschii genioglosi si muschii geniohioidieni. Muschii genioglosi se insera superior, sunt muschi puternici cu insertie pe zona mica si pot prin fibrele lor orientate perpendicular pe marginea protezei sa o mobilizeze.

- torusurile mandibulare sunt bilaterale, situate in dreptul premolarilor inferior deasupra liniei oblice interne, de marimea bobului de mazare sau chiar a unei alune, pot fi intalnite la unii edentati. Ele sunt sensibile la palpare, trebuiesc despovarate si de multe ori in functie de volumul lor se indeparteaza chirurgical preprotetic.

B) Fibromucoasa de acoperire

Spre deosebire de fibromucoasa maxilarului, fibromucoasa de acoperire a mandibulei este mai inferioara: subtire, mai fragila, mai putin rezistenta la presiunile masticatorii. Limitele de trecere de la mucoasa fixa la mucoasa mobila nu sunt destul de evidente, sunt estompate sau foarte greu de delimitat mai ales in zonele linguale unde inchiderea marginala este deficitara.

Raportul dintre gradul de atrofie si resorbtie a crestei osoase si cel al fibromucoasei poate genera urmatoarele aspecte:

- bride longitudinale de-a lungul crestei edentate.

- cute longitudinale pe versantul lingual al crestelor corespunzatoare molarilor paralele cu axul crestei edentate. Prin amprentarea campului proteic aceste cute se intind spre periferie pentru a completa inchiderea marginala a protezei finite.

- rezilienta foarte crescuta, fibromucoasa balanta, cu aspect de ,, creasta de cocos.

Tratamentul chirurgical preprotetic rezolva realizarea unui camp protetic optim prin indepartarea bridelor balante din zonele de sprijin.

Daca folosim valorile de rezilienta aplicate la maxilar, rezilienta mucoase este de gradul I la nivelul muchiei crestei edentate inferioare si treimii ei superioare si de gradul II pe versantul inferior al crestelor.

Zona de sprijin distala a campului protetic inferior este delimitata de tuberculul piriform si de insertia inferioara a ligamentului pteriogomandibular. In urma extractiei ultimului molar inferior peretele distal al alveolei sufera un proces de resorbtie mai redus fata de peretele mezial datorita raportului cu linia oblica externa ce are o structura osoasa densa. Fibromucos se formeaza tuberculul piriform care prezinta un suport osos ce se resoarbe in timp dinspre mezial. Astfel ligamentul pterogomandibular se insera diferit, la inceput in treimea posterioara a tubercului piriform, situatie favorabila protezarii, ca apoi tuberculul piriform sa primeasca o directie din ce in ce mai verticala, sa fie mai mobil si de consistenta mai fibroasa.

Pe versantul lingual al crestei edentate corespunzator tuberculului piriform se afla nisa linguala retromolara sau retrolinguala, cu posibilitati de extensie a protezei finite in aceasta zona. Este o zona activa in timpul deglutitiei, limitata posterior de muschiul palatoglos, anterior de zona linguala laterala, exterior de tuberculul piriform, muschiul palatoglos si o parte din ligamentul pterigomandibular, interior peretele lateral al limbii, fundul nisei fiind format de tendonul muschiului stiloglos. In timpul deglutitiei sau in miscarea de protractie a limbii fundul nisei retromolare se ridica si scurteaza nisa. De aceea extensia protezei totale in aceasta zona se face prin tatonare.

Zona functionala periferica de succiune

Zona functionala periferica de succiune cuprinde mucoasa pasiv mobila si mucoasa mobila care se aplica pe fata externa a protezei in vecinatatea marginilor.

a). Mucoasa pasiv mobila

Mucoasa pasiv mobila inconjoara ca o bandeleta de latime variabila versantele vestibulare ale crestelor maxilare si mandibulare in apropierea fundurilor de sac. Ea face trecerea de la mucoasa mobila la mucoasa fixa, avand in profunzime tesut submucos lax putin aderent de periost care ii permite glisarea, alunecarea pe ul osos in cel mult doua sensuri. Mucoasa pasiv mobila poate fi mobilizata de medic in examinarea clinica sau in manoperele din timpul tratamentului sau de miscarile functionale ale pacientului prin intermediul formatiunilor musculo-tendinoase.

Latimea variabila de 1-3 mm, chiar reducerea ei destul de frecventa la o linie la nivelul zonelor mandibulare sau trecerea ei brusca de la mucoasa fixa la mucoasa mobila, face ca mentinerea protezei prin fenomenul de succiune sa fie diferit.

b). Mucoasa mobila

Mucoasa mobila tapeteaza restul cavitatii orale avand in straturile subiacente un bogat tesut submucos, vase, nervi, formatiuni ligamentare si musculare. Ea nu poate fi acoperita de proteza totala pentru ca este mobilizata in toate sensurile prin actiunea formatiunilor musculo-tendinoase, dar completeaza pe fata externa a protezei inchiderea ei marginala externa.

Zona spatiului protetic

Zona spatiului protetic este formata din elementele anatomice din vecinatatea viitoarei proteze totale: buze, obrajii jugali, limba, muschii mobilizatori ai mandibulei, palatul moale, istmul gatului tapetate, de mucoasa cavitatii orale. Formatiunile musculare din aceasta zona au o relatie directa morfologica si functionala cu marginile si fetele exterioare ale protezei. Ele contribuie la mentinerea si stabilitatea protezei totale in functie de directia de insertie a fibrelor musculare si marginea campului protetic (pana unde se opreste marginea viitoarei proteze), sau de paralelismul fibrelor musculare cu marginile protezei totale. Aceste zone marginale care au fibre musculare apartin zonelor functionale si sunt in contact cu marginea protezelor. Ele sunt cunoscute drept zone cheie si sunt: la maxilar zona Ah, la mandibula zona vestibulara centrala, zona linguala centrala si zona linguala laterala.

Formatiunile musculare care au contact cu fetele exterioare ale protezelor sunt urmatoarele:

A. Muschii orofaciali sau muschii mimicii fac parte din continutul spatiului protetic si sunt: muschiul orbicularul buzelor, muschiul buccinator, muschiul marele zigomatic, muschiul micul zigomatic, muschiul canin, muschiul triunghiularul buzei superioare, muschiul patrat al buzei superioare, muschiul barbiei.

B. Muschii limbii.

C. Muschii mobilizatori ai mandibulei: muschiul maseter, muschiul temporal, muschiul milohioidian

D. Muschii valului palatin: Muschii ridicatori si tensori ai valului (peristafilinul extern si intern ce modifica pozitia palatului in timpul emiterii vocalei ,,A). Muschii coboratori ai valului (glosostafilin = palatoglos si faringostafilin ce permit manevra Valsalva).

E. Muschii faringelui: constrictorul superior care prin fascicolul sau milohioidian poate veni in contact cu proteza inferioara.