1. EcoCG in modul M (EcoCG-M)In diagnosticul SM, examenul EcoCG are o acurateta de 95% (1) permitand:

- diagnosticul pozitiv (calitativ) al SM;

- oferind elemente pentru cuantificarea stenozei si
- aducand unele informatii utile in silirea indicatiei operatorii.
A. Diagnosticul calitativ
Diagnosticul calitativ al SM prin EcoCG-M se bazeaza pe existenta a doua categorii de semne: unele majore, iar altele cu valoare limitata. Totodata, pot fi evidentiate unele modificari cardiace consecutive SM.
a. Semnele majore
Ele sunt: reducerea vitezei pantei EF, miscarea anterioara a valvei mitrale posterioare (VMP) in diastola si ingrosarea foitelor mitrale. Asocierea a doua din aceste semne permite diagnosticul de SM cu sensibilitate (SE) de 97%, specificitate (SP) de 100%, valoare predictiva pozitiva (VPP) de 100% si valoare predictiva negativa (VPN) de 99% .
1) Reducerea vitezei pantei EF axe valoare deosebita in diagnosticul SM (15,18).
Bazele fiziopatologice. in mod normal, in mezodiastola, dupa golirea rapida a AS in , gradientul de presiune AS/ scade, astfel incat valvula mitrala tinde sa se inchida partial, generand traseul EF. Datorita disfunctiei VM, golirea AS se produce mai lent, astfel incat gradientul presional AS/ persista timp mai indelungat, tinand valvula deschisa si reducand, uneori pana la disparitie, panta EF .
Masurare si aspecte. Panta EF se masoara pe traseul diastolic al VMA, intre punctele E (corespunzand deschiderii maxime potodiastolice a VM) si F (corespunzand deplasari maxime posterioare a VM in mezodiastola) si se exprima in mm/sec. Viteza EF normala este de 70-l50 mm/sec (40,50). in SM, viteza EF scade mult si panta EF pe traseu se aplatizeaza. in cazurile usoare de SM, unda A din telediastola este prezenta sau schitata dupa punctul F (.5-l1,A). in SM mai severe, unda A nu se mai valideaza; traseul EF reprezinta intreaga miscare diastolica a VMA si are un aspect fie oblic - descendent (.5-l1,B), fie chiar de "platou" diastolic (orizontal) (.5-l1,C). Panta EF de 5o mm/sec permite diagnosticul de SM cu SE = 97%, SP = 88%, VPP=76%, VPN=99% . Daca pentru diagnosticul de SM se considera necesara o valoare a EF sub 35 mm/sec atunci SE=99%, SP=95%. VPP=97% si VPN=98%). Valorile vitezei EF cuprinse intre 55 si 35 mm/sec pot indica o SM usoara .
Utilitatea vitezei pantei EF pare a fi restransa in diagosticul calitativ al SM prin faptul ca nu exista o corelatie stricta intre viteza EF si gradul SM . Panta EF poate fi utila in urmarirea evolutiei cazurilor individuale si in detectarea restenozarilor (15.17).

Alte situatii in care se constata scaderea pantei EF.

- valvulopatii aortice ;
- reducerea compliantei (cardiomiopatii hipertrofice, ischemice, etc.)
- valvulopatia mitrala nestenozanta din lupus ;

- fibrilatia atriala cu ritm rapid (1);

- viteza EF este influentata si de frecventa cardiaca . Cuantificarea SM cu ajutorul vitezei EF, propusa intr-o vreme, este astazi
practic abandonata, datorita limitelor metodei si aparitiei altor metode EcoCGrafice mai eficiente. Valorile care au fost utilizate pentru cuantificare sunt prezentate in elul I.

Gradul SM Viteza EF (mm/sec)

Normal Posibil o SM usoara Larga

peste 55 55-35 35-25 25- 15 sub 15

Medie Stransa

Cifrele indicate au doar o valoare orientativa si se aplica numai in caz de ritm sinuzal si in absenta calcifierilor valvulare (20,57). Corelatiile intre viteza EF si gradientul de presiune ASA/S ar fi urmatoarele: EF sub 15 mm/sec. denota o SM stransa cu aria VM sub 1,2 cm2, cu SE=89%, SP=83%, VPP=83% si VPN=83%, daca SM este necomplicata si neoperata .

2) Miscarea distolica anterioara a VMP
Bazele fiziopatologice. In mod normal, VMP realizeaza in diastola o miscare in sens opus ("in oglinda") fata de VMA, dar cu amplitudine mai redusa. in SM. sudarea valvelor la nivelul comisurilor face ca VMA, care este mai mare, "sa traga" VMP inainte, cele doua foite functionand partial ca un bloc unic .
Aspect. VMP realizeaza in diastola o miscare care urmeaza sensul deplasarii VMA (deci anterior in protodiastola), cele doua foite evoluand paralel (1,15,17). Aspectul este considerat caracteristic pentru SM (.5-l2,A). La unii bolnavi, miscarea anterioara a VMP poate interesa numai protodiastola (.5-l2,B) (permitand diagnosticul de SM cu SE=87% si SP=100%), sau numai telediastola (.5-l2,C) (diagnostic de SM cu SE=79% si SP=100%) . Acest semn pare a fi cel mai specific pentru diagnosticul de SM (2).

Limitele de semnificatie:

- o falsa imagine de miscare anterioara a VMP poate apare in cazul in care nu se inregistreaza de fapt VMP, ci cordaje tendinoase situate posterior de VMA ;
- in 10-20% din cazurile de SM nu apare miscarea anterioara a VMP, ci o miscare normala, prin urmatorul mecanism: VMP este tractionata de VMA la nivelul marginilor, iar partea mijlocie a VMP basculeaza in sens invers, creind o falsa imagine de miscare normala (15,17,41,50);
- miscarea normala a VMP mai poate fi intalnita in SM congenitala sau in caz de restenozare dupa comisurotomie .

3) ingrosarea, fibrozarea si calcifferea valvelor mitrale Este un criteriu major, specific pentru etiologia reumatismala . in absenta ingrosarii VM, diagnosticul de SM este putin probabil .
Modul de apreciere. Grosimea foitelor VM se apreciaza prin area cu grosimea foitelor vaivulei tricuspide, in mod normal grosimile foitelor celor doua valvule fiind egale. Aprecierea se realizeaza in momentul deschiderii maxime a VM deoarece atunci foitele sunt perpendiculare pe fasciculul de ultrasunete. In alte faze ale miscarii VM, cuspidele pot apare fals ingrosate, intrucat devin paralele cu fasciculul uttrasonic. Aprecierea este subiectiva, depinzand si de calitatea fasciculului ultrasonic .

Aspecte. Fibrozarea VM se traduce prin aparitia unui traseu diastolic relativ
subtire, alcatuit din 1-2 linii paralele (.5-l3,A). Calcifierea l/A/se manifesta prin cresterea ecogenitatii si grosimii cuspidei . Calcrficarea redusa apare sub forma unor ecouri diastolice lineare multiple, paralele, care "multiplica" traseul VM (.5-l3,6) . Calcifierea masiva se manifesta sub forma unor ecouri groase, dense, conglomerate, prezente atat pe traseul diastolic, cat si pe cel diastolic al VM. in aceste cazuri, frecvent foitele mitrale nu mai pot fi distinse, aparand un singur ecou valvular lat si dens (.5-l3,C) (20,41,50).
Valoarea detectarii calcifierii VM consta in optimizarea indicatiei operatorii (comisurotomia nu este indicata in prezenta calcifierilor).

b. Semnele cu valoare limitata

Se intalnesc in unele cazuri si au o SE si SP reduse. 1) Reducerea separarii foite/or VM in diastola este o consecinta directa a miscarii anterioare a VMP.

Baze fiziopaiologice si aspect. in mod normal, distanta EE' este mai mare ca distanta DE. in SM scade atat excursia diastolica a VM, cat si separarea foitelor, ducand la scaderea distantei EE', de cele mai multe ori sub valoarea distantei DE (17,41) (.5-l4). Daca fasciculul de US nu intersecteaza centrul VM, separarea poate apare fals redusa .

Cuantificare. Valoarea EE' mai mare de 15 mm denota o SM usoara, iar EE' sub 10 mm denota o SM severa. Din pacate, o mare parte din SM de diferite grade, au o valoare EE' cuprinsa intre 10-l5 mm .

2) Aspectul de prolaps de valva mitrala se inregistreaza pe traseul sistolic al VM (.5-l5). Fenomenul pare a fi de natura mecanica, el nesemnificand un prolaps propriu-zis al VM si apare in 52% din SM pure, dar poate fi intalnit si in asocierea cu IM . De regula, aspectul denota o VM pliabila .
3) Cresterea vitezei de inchidere AC (.5- 16). in mod normal panta de inchidere AC are viteza de 125-250 mm/sec sau 274 A 81 mm/sec (40,50). in SM, viteza AC este cuprinsa intre 350-600 mm/sec. Prezenta unei pante AC lente, in absenta calcifierilor VM, exclude o SM .
4) Scaderea vitezei de inchidere EFo (.5-l7). in mod normal, viteza EFo are valoarea de 60-l40 mm/sec. in SM, ca o consecinta a scaderii generale a vitezei EF, scade si viteza EFo, dar aceasta se intampla si cand scade presiunea telediastolica din .
5) Reducerea amplitudinii undei A va fi prezentata ulterior.

c. Modificarile cardiace secundare SM

1) Dilatarea AS. in EcoCG-M, dimensiunea AS se masoara in pozitia pentru investigarea valvei aortice, intre marginea anterioara a peretelui posterior al Ao si marginea anterioara a peretelui posterior al AS, in telesistola, respectiv in momentul deplasarii maxime anterioare a peretelui aortic (.5- 18,A). Dimensiunile normale ale AS sunt de 2,9 (1,9 - 4) cm sau 1,6 cm/mp suprafata corporala (extreme: 1,2 -2,2 cm/mp) (15,40). Prezenta unui diametru AS mai mare de 2,3 cm/mp are, pentru diagnosticul de SM, o SE = 90% si SP =97% . Concomitent, se reduce amplitudinea miscarii posterioare protodiastolice a peretelui posterior al Ao, datorita dilatarii AS (.5-l8,B).

2) Semne de HAP.
a) Dilatarea VD, cavitatea VD se evidentiaza pe Eco-CG-M in pozitia pentru examinarea VM sau intre aceasta si pozitia pentru examinarea Ao. Dimensiunea VD se masoara intre suprafata posterioara a peretelui anterior al VD si peretele anterior al septului IV, in telediastola, respectiv la nivelul varfului undei R pe ECG (.5-l9). Dimensiunile normale ale VD sunt: in decubit dorsal in medie de 1,5 cm (sau 0,9 cm/mp - cu extreme intre 0,7-2,3 cm/mp), iar in decubit lateral stang in
medie de 1,7 cm, cu extreme intre 0,9-2,6 cm . Depasirea acestor valori denota dilatarea VD.
b) Semnele de HAP deduse din ecocardiograma valvulei pulmonare au fost prezentate anterior.
c) Modificarea miscarii SIV. in mod normal, SIV executa in protodiastolica o usoara miscare de coborire spre (.5-20,A). in SM, umplerea VD se face normal, pe cand umplerea se face mai greu si mai intarziat; de aceea, in protodiastola VD (care se umple mai repede) va impinge SIV spre . Ulterior, cand se supraincarca si VD, egalizarea gradului de umplere a celor doi ventriculul face ca SIV sa revina in pozitie normala . Coborirea prodiastolica a SIV este semn de SVD de volum .

Aspect. Se constata ca o miscare de coborire protodiastolica a SIV cu amplitudine mai mare decat normal (.5-20,B), care uneori poate lua forma unei "infundari" protodiastolice exagerate (.5-20.C). Amplitudinea miscarii posterioare a SIV este corelata cu gradul SM .
3) Aspectul . in SM, are dimensiuni si miscari normale . in anumite cazuri, poate apare mai mic, prin atie cu structurile invecinate, dilatate. in aceste situatii, se inregistreaza concomitent ecourile VM si CT .
4) Tromboza AS poate cauza o mare parte a efectelor hemodinamice din SM . EcoCG-M are o valoare limitata in depistarea trombozei AS, aspectele nefiind specifice. in caz de tromb mobil, pot apare ecouri diastolice posterior de VMA (.5-21,A). Trombii laminari dispusi pe peretele posterior al AS pot genera o falsa micsorare a AS (.5-21 ,B). Rolul major in diagnosticul trombilor in AS il are EcoCG-2D .

5) Endocardita bacterianapoate complica o SM. "Marca" endocarditei este reprezentata de prezenta vegetatiilor vaivulare. Aspecte.
- ecouri groase, neregulate, atasate de una din valve si care se misca in acelasi sens cu aceasta (.5 22,A).
- ecouri sistolice organizate in AS (vegetatii proieminente in A (.5-22,8);

- semne de IM acuta in caz de fenestrare valvulara.

Pentru detectarea endocarditei este necesara examinarea atenta a intregii circumferinte a VM, deoarece vegetatiile pot fi situate excentric. EcoCG-M nu permite diferentierea intre vegetatiile active, recente si cele vechi, organizate, calcificate. De regula, vegetatiile calcificate apar mai mari decat sunt in realitate, datorita fenomenelor de difractie a US. Se pot detecta doar vegetatii mai mari de 2 mm si metoda nu releva decat aproximativ 50% din cazurile cu vegetatii confirmate operator . Metoda de electie pentru depistarea vegetatiilor este Eco-2D.

B. Diagnosticul cantitativ (cuantificarea severitatii SM)
1) Valorile vitezeipantei EF'sunt astazi practic abandonate.
2) Reducerea separarii diastolice a foitelor VM ofera unele indicii privind severitatea SM .
3) Reducerea amplitudinii undei A Aceasta reprezinta acentuarea telediastolica a deschiderii VM, produsa de sistola atriala (.5-23,A). in SM datorita rigiditatii valvulare si a persistentei gradientului de presiune AS/, unda A se modifica:

- in SM largi, persista unda A, dar cu amplitudine mica (.5-23,B) ;
- in SM severe, unda A poate lipsi complet (.5- 23,C) ; unda A poate dispare si in SM largi asociate cu FbA .
4) Indicele de inchidere a mitralei (IIM). Se masoara separarea protodiastolica a VM (SPD) in mm, la nivelul varfului undei E si separarea telediastolica a VM (STD), imediat inainte de sistola atriala, la baza undei P pe ECG (.5-24). Se determina perioada de umplere diastolica (PUD) exprimata in secunde/minut de diastola, prin formula
PUD = TUD x FC, in care TUD este timpul de umplere diastolica (dintre punctele D si C exprimat in secunde, iar FC este frecventa cardiaca exprimata in batai pe minut. IIM se calculeaza prin formula:

HM coreleaza cu severitatea SM, dar se poate aplica numai in caz de ritm sinuzal, exprimand rapiditatea de inchidere a mitralei .
5) Indicele de golire a ASIn mod normal, in protodiastola are lor golirea rapida a AS, durata acesteia ocupand prima treime a diastolei. in consecinta, peretele posterimr aortic efectueaza o miscare protodiastolica posterioara (.5-25,A). Cand AS se goleste mai dificil, ca in SM, se reduce amplitudinea miscarii posterioare a peretelui aortic posterior in prima treime a diastolei.

Mod de calculare

- in ritm sinuzal: perioada diastolica dinainte de sistola mecanica a AS se divide in trei parti egale: daca primei treimi a diastolei nu ii corespunde o amplitudine de minimum 40% din amplitudinea totala a miscarii diastolice posterioare a peretelui aortic posterior (PPAo), insemneaza ca exista o restrictie in umplerea (.5-25,B).
- in FbA: diastola se masoara pana la inceputul sistolei mecanice a (.5-25,C).
Acest indice de golire a AS nu este specific, el se poate modifica in acelasi sens ca si in SM si "m caz de reducere a umplerii diastolice a (in miocardiopatii) .
6) Indicele de umplere a pare a fi mai util in evaluarea SM decat indicele de golire a AS . Viteza pantei protodiastolice a miscarii peretelui posterior al (PP) este determinata de umplerea rapida a . in SM umplerea rapida fiind jenata, viteza pantei PP scade (.5-26) Se poate calcula un indice de umplere a in mod similar cu calcularea indicelui de golire a AS .