Candidozele - manifestari clinice

Candidozele

Agentii etiologici

Candida albicans este cel mai frecvent agent etiologic al candidozei, dar Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida guilliermondii, Candida glabrata, Candida krusei, precum si alte cateva specii, pot determina candidoza profunda care este uneori fatala. Candida parapsilosis se evidentiaza in special pentru abilitatea sa de a produce endocardite. Candida tropicalis este respnsabila pentru aproximativ o treime din cazurile de candidoza profunda la pacientii cu neutropenie. Toate speciile Candida patogene se pot intalni si ca germeni comensuali la om, in special in cavitatea bucala, scaun sau vagin. Aceste specii cresc rapid intre 25C si 37C pe medii simple, sub forma de celule ovale, cu inmuguriri. In medii de cultura specializate se formeaza hife sau structuri alungite, ramificate, denumite pseudohife. Candida glabrata, anterior denumita Torulopsis glabrata, difera de ceilalti membri ai genului prin aceea ca nu formeaza hife sau pseudohife adevarate in vitro sau in tesuturile infectate. Candida albicans poate fi identificata in mod prezuntiv dupa abilitatea sa de a forma tuburi germinale in sersau dupa formarea de spori mari cu pereti grosi, denumiti chlamidospori. Identificarea finala a tuturor speciilor necesita teste biochimice.

Patogenie

Candidoza este adesea precedata de cresterea colonizarii cavitatii bucale, vaginului si fecalelor cu Candida, datorita tratamentului cu antibiotice cu spectru larg. Factori suplimentari locali si sistemici favorizeaza infectia. Candidoza orofaringiana se produce cu o probabilitate mare la nou nascuti si la pacientii cu diabet zaharat, infectie cu HIV sau proteze dentare. Candidoza vulvovaginala este

frecvent intalnita in trimestrul trei de sarcina. De la perineu, Candida poate invada tractul urinar prin intermediul unui cateter intracal. Candidoza cutanata implica cel mai adesea tegumentele macerate, cum ar fi cele din zonele acoperite de scutece la copii, intertrigo-ul submamar, sau cele de pe mainile tinute in mod constant in apa sau acoperite de manusi ocluzive. Candida poate trece de pe suprafetele colonizate in tesutul profound atunci cand este compromisa integritatea mucoasei sau tegumentelor, ca de exemplu, perforatia tractului digestive traumatica, chirurgicala sau prin ulcer peptic sau prin distrugeri mucoase datorate agentilor citotoxici folositi in chimioterapia anticanceroasa. Desi Candida nu face parte din flora rezidenta in mod normal pe suprafata pielii, secretiile din gura, rect, vagin, ca si scurgerile provenite din plagile chirurgicale sau traheostoma pot contamina mandrenul sau locul de punctie ale unui cateter plasat in vena ombilicala  sau intr-o vena centrala, iar aceasta contaminare poate produce septicemie severa cu Candida. Abuzul de droguri, intravenoase, sau arsurile de gradul trei pot constitui, de asemenea, o poarta de intrare tegumentara pentru Candida care poate duce la candidoza profunda. Odata ce Candida a deposit bariera tegumentara, greutatea foarte mica la nastere (la nou-nascuti) si neutropenia sau terapia cu glucocorticoizi (la orice pacient) scade semnificativ apararea gazdei. Insamantarea hematogena este evidenta in mod special pentru retina, rinichi, splina si ficat.

Manifestari clinice

Candidoza orala prezinta un aspect de placarde albe, discrete, aderente si confluente, pe mucoasa orala sau faringiana, in special la nivelul cavitatii bucale si limbii. Aceste leziuni sunt de obicei nedureroase, dar fisurile de la colturile gurii pot fi dureroase. Candidoza orofaringiana inexplicabila ridica suspiciunea unei infectii HIV. Candidoza orala este obisnuita in infectia acuta cu HIV si devine din ce in ce mai frecventa odata ce numarul celulelor CD4+ scade. Infectia HIV pare san u fie un factor de risc independent pentru candidoza vulvovaginala.
Candidoza cutanata se prezinta ca zone intertiginoase rosii, macerate, paronichie, balanita sau prurit anal. Candidozele de la nivelul pielii perineale si scrotale pot fi acompaniate de leziuni pustulare discrete pe fata interna a coapselor. Candidozele mucocutanate cornice sau granuloamele candidozice se prezinta in mod tipic cu aspect de de leziuni cutanate hiperkeratozice circumscrise, unghii distrofice saramacioase, alopecie partiala in zonele cu leziuni ale scalpului, precum si ca leziuni orale si vaginale. Infectia sistemica este foarte rara, dar de afectarea fetei si mainilor poate fi severa. Alte constatari pot include epidermofitia cronica, displazia dentara si hipofunctia glandelor paratiroide, suprarenale sau tiroide. La acesti pacienti au fost descries variate defecte ale functiilor limfocitelor T. Candidoza vulvovaginala produce prurit, secretii si uneori dureri in timpul actului sexual sau al urinarii. Examinarea cu valve releva o mucoasa inflamata si un exudat subtire, adesea cu flocoane albe.
Candidoza esofagiana este adesea asimptomatica, dar poate determina dureri substernale sau disfagie. Cele mai multe leziuni sunt localizate in treimea distala a esofagului si apar la endoscopie ca zone eritenato-edematoase, pete albe localizate sau ulcere. Biopsia sau periajul leziunii sunt necesare pentru diagnostic si pentru depistarea infectiilor concomitente, in mod special cu herpes simplex, la pacientii cu neoplazii, si cu citomegalovirus, la pacientii cu SIDA. Esofagografia ne este specifica pentru diagnostic, dar poate evidential spasmul sau neregularitatile mucoasei. Esofagita candidozica poate duce la sangerari si la afectarea alimentarii. Diseminarea hematogena de la esofag se produce, probabil, la unii pacienti neutropenici, dar este raportata rar, in cazul pacientilor  infectati cu HIV.
Candida poate da cistita, pielita sau necroza papilara renala in cazul unui tract urinar obstruat. Interventiile chirurgicale sau exploatarile instrumentale pe un tract urinar colonizat pot conduce la candidemie. Totusi, cei mai multi pacienti cu Candida izolata din urina au doar o colonizare a cii urinare de la un cateter Foley sau de la un volum residual urinar crescut. Contaminarea jetului urinar cu Candida vaginala este, de asemenea, obisnuita.
Diseminarea hematogena poate determina un spectru larg de afectiuni, mergand de la febra pana la soc septic; etiologia acestor manifestari devine clara mai tarziu, cand se dezvolta abcese locale in multiple organe. Leziunile pe retina sunt vizibile la fundoscopie dupa doua saptamani si ar trebui cautate la toti pacientii cu candidemie. Vederea incetosata, scotoamele sau durerea oculara pot san u fie sesizate cateva saptamani, in mod special de catre pacientii obnubilati sau sedate. Cele mai precoce leziuni sunt exsudatele retiniene, unilaterale in jumatate din cazuri. Extinderea leziunilor duce la vitreita, abces vitreal, dezlipire de retina si hipopion. Majoritatea cazurilor de afectare oculara s-au produs la pacientii neutropenici. In contrast, asa numita candidoza hepatosplenica este recunoscuta de obicei la pacientii cu leucemie acuta, la care neutropenia marcata incepe sa se remita. Aceasta entitate, denumita mai bine candidoza diseminata cronica, pleaca de la insamantarea intestinala a circulatiei portale si venoase. Febra, concentratiile serice usor crescute ale fosfatazei alcaline si multiplele abcese mici evidentiate la ecografie, imagistica prin rezonanta magnetica nucleara sau tomografie computerizata pe ficat, splina sau rinichi, sugereaza diagnosticul. In timpul candidemiei acute la un pacient neutropenic pot sa apara, oriunde, pe tegumente, mici papule eritematoase. Daca pacientul nu depaseste rapid candidoza diseminata, leziunile vor dezvolta un centru necrotic. Pot fi intalnite, de asemenea, leziuni musculare dureroase. Punctia biopsie a unei leziuni cutanate ajuta la diferentierea acestei afectiuni extreme de grave de furunculoza data de Malassezia, o afectiune similara dar benigna, care poate implica zona superioara a toracelui sau extremitatile unui pacient febril transpirat. Diseminarea hematogena la pacientul neutropenic este vizibila uneori radiologic sub forma unor noduli pulmonari fini. Pneumonia cu Candida, separate de candidoza hematogena, este foarte rara. Insamantarea microorganismului pe valva cardiaca native sau protetica porneste in principal de la craterele venoase centrale; uneori, insamantarea valvulara este intalnita la dependentii de droguri intravenoase. Sunt caracteristice embloziile in arterele mari, cum ar fi iliaca sau femurala. Injectia intravenoasa a heroinei brune impure a cauzat un sindrom clinic constand din endoftalmita candidozica si foliculita purulenta, uneori acompaniat de osteomielita vertebrala. Aceasta foliculita difuza afecteaza in special zonele paroase, incluzand scalpel si zona de sub barbie. Candida poate determina artrite indolore, cel mai adesea la nivelul genunchiului, la pacientii care au primit injectii intraarticulare cu glucocorticoizi, la cei imunodeprimati si la nou nascutii cu greutate mica la nastere. Protezele articulare se pot infecta in timpul imtarii. Cresterea insuficienta a Candidei in lichidul articular poate determina laboratorul sa greseasca, excluzand microorganismul din lista suspectilor.
Diseminarea hematogena poate duce la abcese cerebrale sau meningita cronica. Diagnosticul infectiei sunturilor ventriculo-peritoneale este dificil, deoarece simptomele sunt insesizabile, iar culturile LCR sunt de obicei sterile.

Diagnostic

Procedeul de electie in diagnosticarea candidozelor superficiale este reprezentat de demonstrarea existentei de pseudohife pe frotiu umed, cu confirmare prin cultura. Raclajele pentru frotiu pot fi obtinute de la nivelul pielii, unghiilor, precum si de la nivelul mucoaselor orala si vaginala. Cultura luata separate nu este diagnosticata; totusi obtinerea de specii de Candida din zone superficiale multiple de la pacientii imunodeprimati poate semnifica invazie viscerala. Leziuni mai profunde produse de Candida se pot diagnostica prin sectionarea histological a probelor obtinute de la biopsies au prin cultivarea probelor de lichid cefalorahidian, sange, lichid articular sau probe chirurgicale. Hemoculturile sunt foarte utile in cazul endocarditei produse de Candida, precum si al septicemiei induse de utilizarea cateterelor, fiind mai rar positive in alte forme de boala diseminata. Testele serologice pentru anticorpi sau antigene nu sunt utile.