Pleurezia tuberculoasa

PLEUREZIA TUBERCULOASA

Pleurezia tuberculoasa este consecinta infectiei cu My a spatiului pleural, cu acumularea de lichid la acest nivel.

Este o entitate rar intalnita sub varsta de 5 ani, fiind mai frecventa la adolescent si adultul tanar .

Pleurezia este considerata, ca frecventa, a doua forma de TBC extrapulmonara dupa adenopatia TBC. Ea complica TBC pulmonara la 2-38% dintre copii . De cele mai multe ori determinarea pleurala survine la 6-l2 saptamani dupa infectia primara.

Exista doua varietati de afectare pleurala in cadrul infectiei TBC: pleurezia exudativa si empiemul.

Pleurezia exudativa se dezvolta precoce in evolutia infectiei TBC, in conditiile in care cateva bacterii ajung si in spatiul pleural prin unul din urmatoarele mecanisme:

-  ruptura unui focar subpleurar

-  pe cale limfohematogena

-  diseminare de vecinatate de la un ganglion sau de la o vertebra afectata de infectia TBC.

Frecvent, aceasta forma de TBC pleurala este asimptomatica. La unii copii pleurezia TBC se manifesta prin febra si durere toracica.

Empiemul tuberculos este mult mai rar in atie cu pleurezia exudativa. Acesta se dezvolta tardiv in evolutia infectiei specifice, si rezulta prin invadarea spatiului pleural de catre un numar mare de micoorganisme care ajung la acest nivel prin ruptura unei caverne sau printr-o fistula bronhopleurala.

Evolutia clinica

Revarsatul pleural TBC este, cel mai frecvent, unilaterar si in cantitate mica sau medie, mai rar masiva.Relativ frecvent, pleurezia TBC nu este diagnosticata si se rezolva spontan. Uneori boala este simptomatica; debutul poate fi acut la 2/3 din cazuri.

Tabloul clinic se manifesta prin modificari generale (febra si stare generala alterata) si manifestari locale (durere toracica, tuse neproductiva). Daca revarsatul pleural este abundent, tabloul clinic include: matitate la percutie, diminuarea/abolirea murmurului cular, dispnee.

Evaluarea paraclinica

Intradermoreactia la PPD este pozitiva la mai mult de 75% dintre bolnavi , dar poate fi si negativa, ceea ce nu permite excluderea etiologiei bacilare numai pe acest criteriu.

Lichidul pleural obtinut prin toracocenteza este serocitrin. Concentratia proteinelor este > 3 g%, concetratia de glucoza este < 0.60 g/l. Numarul de leucocite este >; citologia lichidului pleural1000/mm evidentiaza preponderenta limfocitelor (<50%) dar, uneori, in stadii incipientele , pot predomina neutrofilele. Microscopia directa pentru BK este de obicei negativa. Culturile pun in evidenta bacilul tuberculozei la 12-30% dintre bolnavi.

Unele metode noi pot contribui la formarea diagnosticului de pleurezie TBC:

-Cresterea concentratiei ADA (adenozin-dezaminaza) in lichidul pleural (≥40U/L cu metoda Giusti) este predictibila pentru etilogia TBC. ADA are rol central in proliferarea si diferentierea limfocitelor, in special a limfocitelor T. ADA ar putea fi un marker al imunitatii mediate celular, implicata in reactia de hipersensibilitate intarziata.

-Cresterea interferonului γ in lichidul pleural are o sensibilitate buna (89-99%)pentru diagnosticul de pleurezie TBC.

-PCR (Polymerase chain reaction) are sensibilitatea redusa (42-81%) pentru diagnostic si este costisitoare.

Punctia biopsie pleurala este metoda cea mai valoroasa pentru precizarea diagnosticului de pleurezie TBC. Prin biopsie pleurala se obtine un fragment de pleura parientala, care prelucrat histopatologic si bacteriologic poate oferi frecvent certitudinea etiologiei TBC. Culturile din tesutul prelevat prin biopsie evidentiaza agentul patogen la 60% din probe. La peste 70 % din cazuri examenul histologic din fragmentul pleural prelevat prin punctie evidentiaza granuloame cu celule gigante Langhans, celule epitelioide si limfocite

Punctia biopsie pleurala este contraindicata

la bolnavii cu diateze hemoragice.

Tehnica punctiei biopsie pleurala : la copilul mare, punctia se realizeaza cu pacientul asezat, cu coatele pe speteaza scaunului. Copilul de varsta mica este tinut cu spatele catre operator si imobilizat de un ajutor. Locul ales pentru punctie (in plina matitate lichidiana) este antiseptizat cu alcool; se practica anestezia locala cu xilina 1% strat cu strat, patrunzand cu acul perpendicular pe torace, razant cu marginea superioara a coastei care delimiteaza inferior spatiul intercostal respectiv. Dupa efectuarea unei mici brese la nivelul pielii, se introduce acul de biopsie pleurala pana cand varful acestuia depaseste pleura parietala.

Dupa verificarea pozitiei varfului acului in cavitatea pleurala, se procedeaza la retragerea acului pana cand orificiu lateral a extremitati distale a acestuia ajunge la nivelul peretelui toracic si medicul intampina rezistenta la retragerea sa. Prin manevra acului cutit (ghilotina) se recolteaza fragmentul de tesut pleural parietal, care are cca 2-3 mm diametru. La bolnavii cu pleurezie TBC, culturile din fragmentele de pleura triturata evidentiaza My la o proportie insemnata de cazuri, dar care nu depaseste 30-40%. Examenul histopatologic din fragmentul pleural prelevat prin biopsie evidentiaza foliculi tuberculosi, de obicei cazeificati la aproximativ 70-80% din cazuri.

Complicatiile sunt rare (1-2% din cazuri): pneumotorax, hemoragie pleurala prin ruperea arterei intercostale sau lezarea vaselor de neo-formatie, emfizem subcutanat.

Cand punctia bioptica a ramas fara rezultat sau nu a putut fi efectuata, prelevarea de fragmente pleurale prin toracoscopie video-asistata poate asigura diagnosticul . Aceasta pune in evidenta granuloame miliare alb-galbui pe suprafata pleurei, mai evidente la apex.

Diagnosticul imagistic

Radiografia toracica standard in pleurezia TBC nu aduce informatii utile diagnosticului etiologic.

De cele mai multe ori revarsatul pleural este unilateral, de volum variabil. Cand cantitatea de lichid este mica, ultrasonografia este superioara radiografiei standard.

Tomografia computerizata evidentiaza la majoritatea cazurilor :ingrosarea pleurei, infiltrate parenchimatoase pulmonare, zone de atelectazie si adenopatie hilara sau mediastinala.

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul etiologic de certitudine al pleureziei TBC la copil este dificil deoarece:

- din bolnavi au IDR-PPD negativ

-rezultatele bacteriologice sunt pozitive in proportie redusa < 25 %

-fara tratament pleurezia tuberculoasa se rezolva de cele mai multe ori spontan

-practicarea punctiei bioptice pleurale nu se face pe scara suficient de larga.