Definitie si clasificare
Infectiile produse de enterovirusuri se impun atentiei prin frecnta mare si prin variabilitatea expresiei clinice, putine fiind situatiile in care loul clinic sa aiba suficienta specificitate etiologica.
Enterovirusurile constituie un gen separat in familia Picornavi-ridae (virusuri ARN de dimensiuni foarte mici), cu patogenitate variabila fata de specia umana.

Pana in prezent au fost identificate si clasate:

- virusurile poliomielitice (serotipurile 1-3). Ele au fost izolate din scaun de la bolnavi cu infectii paralitogene, fiind si primele cunoscute;
- virusurile Coxsackie - cu 23 serotipuri in grupul A (1-22 plus 24) si 6 tipuri in grupul B. Ele au fost izolate pornind de asemenea de la bolnavi cu infectii paralitogene. prin inoculare la soareci (dar fara sa creasca si pe culturi celulare de rinichi de maimuta). in grupul A au fost clasificate virusurile care au produs la soricei paralizie flasca, iar in grupul B cele ce au provocat paralizie spastica.
- virusurile ECHO - cu 31 serotipuri (1-9, 11-27 si 29-33) au fost izolate atat de la bolnavi, cat si de la persoane aparent sanatoase. Spre deosebire de celelalte, demonstreaza in culturi celulare efecte citopatice evidente, dar nu induc paralizie la soricei. Absenta unui efect patogen imediat la animalele de laborator si uneori la om explica de ce au fost denumite provizoriu Enteric citopalhic hwnan orphans viruses - denumire in vigoare si in zilele noastre;
- enterovirusurile neclasificate 68-71. Ele au fost descoperite dupa anul 1967 din diferite cazuri de boala, unele cu dezvoltare epidemica. Astfel, virusul 70 a produs o epidemic de conjuctivita hemoragica, iar virusul 71 a determinat imbolnaviri paralitogene epidemice (Bulgaria, apoi Anglia si in alte parti);
- a existat si tentativa de incadrare, ca enterovirus 72. a virusului hepatitei virale A (VHA), care a creat ulterior o clasa aparte (hepar-navirus).

Epidemiologie
Infectiile enterovirale demonstreaza o sezonalitate de anotimp cald. de vara-toamna, din cauze ce tin in principal de oportunitatile mai mari de transmitere fecal-orala.
Sursa de infectie este strict umana - prin bolnavi cu forme clinice manifeste sau inaparente de infectie. Nu se cunosc excretori cronici de virus.
Bolnavii elimina virusul in principal prin fecale, dar acesta a fost gasit si in secretiile respiratorii. Pentru bolile ce evolueaza si cu exan-tem bulos. lichidul din cule contine virusuri si este, la fel, contagios prin contact direct sau la distanta prin asternuturile si lenjeria contaminate.
Transmiterea se face atat prin contact direct in familie sau colectivitati aglomerate, mai ales de copii (gradinite, camine, crese, scoli) cat si indirect, pe cale digestiva (apa si alimente contaminate, cel mai des prin intermediul ctorilor si mainilor murdare) si respiratorie (praf ce transporta virusuri).

Receptivitatea pare a fi generala.

Se accepta ideea ca infectia lasa imunitate strict specifica pentru tipul implicat, ceea ce restrange importanta acesteia dat fiind numarul foarte mare de enterovirusuri cu risc de infectii de-a lungul unei vieti.
Studii recente in SUA (Dorries R si col., Pattison J.R.) au aratat ca fiecare dintre virusuri lasa un titru puternic de anticorpi, initial de tip IgM si apoi Ig. G. dar calitativ diferiti in functie de varsta bolnavului. Copin dezvolta anticorpi strict specifici, in timp ce adultii dezvolta anticorpi pentru mai multe serotipuri - fapt interpretat ca reactii anamnestice pentru infectii anterioare oculte.


Tabloul clinic
Variabilitatea clinica este trasatura principala a infectiilor enterovirale.
Se accepta ca dupa contactul infectant are loc o prima statie de multiplicare a virusului in epiteliul digestiv dupa care. prin viremie, acesta se raspandeste in tot corpul, explicand afectarile foarte variabile clinic. Unele manifestari vor fi expresia unui tropism viral secundar (ex. manifestarile menigocerebrale, respiratorii, renale etc). in timp ce altele ar putea fi interpretate ca reactii imunologice la locali-zarea virala (poliserozitele, miocardita etc). in elul nr. 26 sunt prezentate cele mai caracteristice manifestari clinice ale infectiei entorovirale.

Manifestarea clinica Enterovirusul responsabil

Boli febrile simple Boli febrile cu exantem Boala _mana-picior-gura~ ECHO 7. 9. 20. Coxsackie A si B ECHO 4. 6. 9. 16. 18. 25 Coxsackie B

Manifestarea clinica Enterovirusul responsabil

Conjunctivita hemoragica Coxsackie A 24 enlerovirus 70

Herpangina Coxsackie A (2, 3. 4. 5. 6. 8. 10)

Faringita acuta Ibliculara Coxsackie A 21

Stomatita aftoasa Coxsackie A si B

Rinofaringotraheobronsite ECHO 8. 11. 18, 19. 20. Coxsackie A 21

Crup (laringita sufocanta) ECHO 8. 11, 18. 19, 20

Pneumonii virale Coxsackie A 15 si B 1

Pleurezii si poliserozile Coxsackie B

Pleurorilnia epidemica Coxsackie B

Miocardita intcrstitiala Coxsackie B 1, 4

Pericardita seroasa Coxsackie B 2, 4 si 5

Meningita seroasa ECHO 4, 6. 9. Coxsackie A si B.

polio 1, 2, 3

Encefalita ECHO, Coxsackie B. polio 1, 2. 3

Infectii neuroparalitice ECHO. Coxsackie A 7. polio 1, 2. 3 Coxsackie A 2. 4. 7, 14

Paralizie faciala izolata

Alte paralizii de nervi cranleni Coxsackie A

Poliradiculo nevrita Coxsackie B

Er.terocolite estivale ECHO 11, 14, 19. 20. Coxsackie B 4.<

5 polio 1,2,3, enterovirusuri neclasificale

Nefrita acula hemoragica Coxsackie B 5

Pancreatita catarala Coxsackie B 1 si 4

Diabet zaharat junil Lnsulino-dependeni enterovirusuri (?)

Hepatita acuta Coxsackie B 3 si 5

Neuromiastenia epidemica Coxsackie B

Infectiile materne in cursul sarcinii ar putea aa efect te-ratogen. o parte din nou-nascutii in cauza prezentand malformatii (relatia fiind probata si prin izolarea de la fat a enterovirusului implicat).
Infectii enterovirale foarte sere au fost descrise la nou-nascuti si sugari, atat de tip septicemie cat si generalizat, cu implicarea atat a virusurilor Coxsackie cat si, mai rar, ECHO.

Diagnostic

Datele clinice sunt rareori atat de caracteristice incat sa sugereze un anume enterovirus. cand probabilitatea etiologica este foarte mare (cazul unor boli febrile care au exantem cu aspect caracteristic - cazul exantemului de Boston sau a megaleritemului infectios. al herpan-ginei, al pleurodiniei epidemice, al miocarditei epidemice a sugarilor etc). De cele mai multe ori probabilitatea se exprima global, prin argumente indirecte, dupa eliminarea altor cauze posibil implicate (cazul unor afectari neurologice sau paralitice nonpoliomielitice. al poliserozitelor etc).
Diagnosticul se sprijina pe laboratorul virusologie si sero logic.

Lzolarea virusurilor este posibila din fecale, exsudat faringian, sange si uneori si din LCR. Acestea trebuie recoltate in flacoane sterile si insamantate pe culturi de celule. Prezenta virusului se tradeaza prin efectul citopatogen, iar identificarea va fi facuta prin reactii de seroneutralizare cu seruri specifice, intreaga procedura este laborioasa, cere mult timp si implica costuri mari, iar reusitele nu de-pasesc 50%, astfel incat nu pot fi efectuate de rutina in clinica sau ambulator.
Au fost elaborate si unele tehnici de diagnostic noi, moderne. Astfel este posibila identificarea ARN viral in culturile celulare, in probele biologice de la bolnav sau chiar in tesuturi biopsiate sau la necropsii: tehnica da rezultate mai rapide, dar este mai putin sensibila si nu permite identificarea serolipurilorImplicate.
Cel mai larg folosita ramane si astazi determinarea raspunsului in anticorpi la pacient. Clasic se poate confirma o infectie prin cres-terea in dinamica a titrului de anticorpi neutralizanti intr-un interval de 10-l4 zile (obisnuit intre faza de stare si convalescenta): mai nou au fost puse bazele unor teste ELISA diferentiate pentru titrarea anticorpilor Ig.M sau totali, ceea ce diferentiaza momentul infectiei. Prezenta Ig.M specifici va confirma infectia recenta cu un enterovirus. Si in aceste cazuri sensibilitatea de identificare a serotipului implicat este mica: intre 10 si 70% dintre cazurile cercetate au aparut ras-punsuri heterotipice (cresterea paralela pentru mai multe serotipuri).

Tratament

Nu exista inca posibilitatea de tratament etiologic.In functie de seritatea formei clinice, tratamentul va fi simptomatic (antialgice. antipierice, sedati) si uneori patogenic: antiin-flamatorii nesteroidiene, mai rar corticioterapie in doze antiin-flamatorii, mentinerea functiilor circulatorii (miocardite, pericardite), respiratorii (crup. pneumonii interstitiale etc.) si meolice.
Neuroinfectiile paralitice se trateaza obligatoriu in spitale, in sectii specializate cu posibilitati de monitorizare in faza critica de instalare a paraliziilor, de protezare respiratorie la nevoie si de recuperare motorie in convalescenta.In cazurile de conjunctivita hemoragica a fost incercat interferonul, dar rezultatele sunt neconvigatoare.
Gamaglobulinele nu au nici o utilitate dodita, cu exceptia cazurilor de substitutie la pacientii hipogammaglobulinemici.

Profilaxie
Cu exceptia infectiei poliomielitice, nu exista profilaxie specifica.
Masurile aplicabile sunt nespecifice, ca in toate celelalte infectii cu transmitere fecal-orala sau respiratorie. Cazurile din ambulator trebuie izolate fie la domiciliu, fie in spital, dupa posibilitati si in special dupa forma clinica. Contactii vor fi supragheati si entual izolati la primele semne de boala.
De o deosebita importanta se dodesc masurile de protectie in spitale, in sectiile de nou-nascuti sau de sugari, ca si la adultii cu depresie imuna avansata, pentru evitarea infectiilor nosocomiale pornite de la personalul de ingrijire (care poate aa infectii inaparente sau forme usoare, tinute pe picioare).