Prezentari de cazuri

PREZENTARI DE CAZURI

1. Interventia psihoterapeutica prin paradox in cazul unor crize cu aspect functional.

Pacienta N.V. in varsta de 16 ani are frecvente internari pentru crize de pierderea cunostintei. Ea a primit numeroase diagnostice, inclusiv pe cel de epilepsie, desi E.E.G.-ul era normal. Ultimul diagnostic stabilit la Spitalul Dr. Gh. Marinescu a fost de crize cu aspect functional. Tanara era unicul copil al unei familii de intelectuali, cu bune posibilitati materiale, irisa cu mari conflicte intre parinti, conflicte ce au culminat cu divortul acestora, pacienta ramanand cu mama. Crizele pacientei au debutat la varsta de 11 ani, la scurt timp dupa separarea parintilor, care au mai continuat sa locuiasca impreuna inca aproape un an de la divort. Am incercat sa utilizam o tehnica de relaxare, dar aceasta nu s-a dovedit potrivita deoarece pacienta era cuprinsa de anxietate si declansa aproape instantaneu criza, imediat dupa inducerea relaxarii.

Tinand seama de acest lucru, ne-am decis sa utilizam interventia de tip paradoxal, abordand terapeutic intreaga familie. Am utilizat una din strategiile lui M a d a n e s pentru familiile cu copii simptomatici, respectiv am cerut parintilor fetei sa solicite acesteia sa simuleze ca prezinta criza. Parintii criticau modul in care se desfasura criza, se asigurau daca simptomul este mimat corect si se comportau asa cum se comportau in mod obisnuit cand fata prezenta in mod real criza. Am invitat intreaga familie la psihoterapie si am instruit 636h73g parintii sa ceara fetei sa simuleze criza chiar in timpul sedintei de psihoterapie. in timp ce fata simula criza, parintii trebuiau s-o incurajeze si s-o sustina. La inceput fata a acceptat dar foarte curand ea a refuzat sa colaboreze fiind iritata de ideea de a pretinde ca manifesta simptomul. La orice semn de irascibilitate sau lipsa de politete din partea fetei, parintii si terapeutul ii spuneau: E bine! lata ca de fapt te prefaci ca ai criza' si in acelasi timp se grabeau s-o incurajeze si s-o sustina afectiv, In doua saptamani crizele au disparut si nu s-au mai manifestat decat o singura data, la deceseul bunicii, dupa care au disparut din nou. Ipoteza care a stat la baza acestei interventii a fost ca in acest caz crizele serveau scopului de

2. Aplicarea psihoterapiei prin interventie paradoxala la un caz de tulburare a dinamicii sexuale.

in cazul tulburarilor de dinamica sexuala pacientul nu lupta impotriva a ceva ca in cazul unei fobii sau a atacurilor de panica, ci pentru ceva, respectiv pentru a obtine o satisfactie. Cu cat pacientul cauta mai mult sa obtina o satisfactie sexuala, cu atat mai mult el risca s-o piarda. Dupa F r a n k I (1962), mecanismul producerii tulburarii sexuale are doua aspecte de baza:

- hiperintentia

- hiperatentia.

Cele doua fenomene se intaresc unul pe altul si tulburarea se fixeaza prin conexiune inversa.

Pacientul, care de cele mai multe ori a avut un esec sexual intamplator (pe fond de oboseala sau datorat altor factori conjuncturali) abordeaza activitatea sexuala cu anxietate an-ticipatorie. Temandu-se de un nou esec, pacientul se concentreaza asupra propriei sale performante si experiente. Astfel, atentia se abate de la partenera si de la acele stimulari care pot activa sexual partenera. Ca o consecinta potenta scade, ceea ce la randul sau produce hiperintentia pacientului si cercul vicios este gata.

Hiperintentia este contracarata printr-o tehnica denumita de Frankl (1955) dereflectie, prin care pacientul in loc sa se autoobserve, trebuie sa uite de sine. Tehnica dereflectiei face parte din arsenalul de tehnici al logoterapiei. Pacientul P.A. in varsta de 36 de ani este indrumat la psihoterapie de catre un medic de la Spitalul Militar Central, pentru tulburari de dinamica sexuala. in prealabil acesta a facut numeroase investigatii clinice si de laborator care nu au evidentiat nici o cauza organica pentru tulburarea sa (el a efectuat inclusiv investigatii la Institutul de Endocrinologie). Pacientul, aviator, cu o activitate profesionala solicitanta, in relatii bune cu sotia si tatal a trei copii de care se simte foarte legat, are o legatura extraconjugala intamplatoare pe care si-o dorea fara consecinte. Nesansa pacientului a fost ca respectiva prietena de ocazie intretinea relatii si cu un personaj important din ierarhia profesionala din care facea parte pacientul, ceea ce a produs izbucnirea unui scandal cu consecinte neplacute pentru activitatea profesionala si pentru viata de familie a pacientului (sotia afla si izbucnesc conflicte in familie). Consecinta este instalarea tulburarii de dinamica sexuala, care incepe cu ejaculare precoce si continua cu tulburari de erectie. Constatand absenta oricaror cauze organice care stau la baza tulburarii, medicul militar ii recomanda psihoterapia. Pacientul, cu un I.Q. inalt (peste 120) si cu un nivel de cultura ridicat (lecturi foarte bogate si variate, depasind cu mult nivelul colegilor din profesia sa) accepta cu placere ideea psihoterapiei.

Initial am incercat sa utilizam hipnoza care s-a dovedit o tehnica foarte utila in astfel de cazuri. Din pacate insa, pacientul a obtinut un scor foarte redus la scalele de hipnotizabilitate, ceea ce ne-a determinat sa recurgem la o alta tehnica psihoterapeutica. Ne-am oprit asupra tehnicii prin interventie paradoxala, in varianta ei mai veche utilizata de Frankl. Am utilizat cu acest pacient urmatoarea strategie:

Pacienul a fost sfatuit sa-si informeze sotia (care dupa conflictul initial s-a dovedit cooperanta si dispusa sa-si ajute sotul la care tinea foarte mult) ca dificultatile sale sexuale nu sunt serioase si ca prognosticul este favorabil. El este instruit, de asemenea, sa-si anunte partenera ca actul sexual propriu-zis ii este cu desavarsire interzis o anumita perioada de timp, el avand dreptul sa practice doar jocul erotic bazat pe tandrete reciproca, In aceasta situatie partenera nu are nici un fel de expectatie de la pacient si acesta este relaxat, pentru ca nu se mai asteapta ceva de la el. Adesea partenera este mirata de potenta barbatului, dar il respinge din cauza recomandarii terapeutului. Numai atunci cand pacientul nu are alt scop decat jocul erotic, se poate sparge cercul vicios care a dus la instalarea tulburarii.

In acelasi timp pacientul este instruit sa nu se gandeasca deloc la propria persoana, concentrandu-se exclusiv asupra partenerei. Dupa aproximativ doua saptamani partenera (fara stirea sotului) este instruita de catre terapeut sa nu-si mai respinga sotul si sa conduca lucrurile in asa fel incat actul sexual sa se desfasoare normal.

In acest caz, interventia de tip paradoxal a dat rezultate foarte bune, pacientul reusind sa-si depaseasca dificultatea. Tinand seama de marea dorinta de auto-perfectionare a pacientului, i-am recomandat acestuia sa practice in continuare un program de exercitii de Hatha-Yoga, ca tehnica de crestere a rezistentei la stres si autoreglare a starilor psihice.

3. Utilizarea tehnicii prin interventie intr-un caz de insomnie.

Pacientul M. N. in varsta de 60 de ani este trimis la psihoterapie de catre medicul psihiatru, pentru insomnii rebele la tratament. De profesie profesor de educatie fizica, M. N. a ocupat o functie de conducere in ierarhia miscarii sportive, el fiind ocupat de dimineata pana seara cu serviciul si efectuand numeroase deplasari in strainatate cu echipele sportive. La inceputul anului 1988 pacientul este obligat sa se pensioneze deoarece o ruda a sa plecase ilegal din tara si in timpul regimului trecut el nu mai putea detine o functie de raspundere si nu mai primea viza pentru deplasari in vest. Pacientul este casatorit, dar nu are copii. Gasindu-se brusc fara ocupatie, de unde pana atunci fusese hiperactiv si eficient, M. N. dezvolta o insomnie rebela la tratament obisnuit. Dupa nenumarate incercari neizbutite cu diverse scheme medicamentoase si temandu-se sa creasca prea mult doza de somnifere pentru a nu deveni dependent de acestea, pacientul accepta psihoterapia. Antrenamentul autogen si hipnoza dau rezultate slabe: pacientul adoarme mai repede, dar se trezeste dupa 23 ore de somn si nu mai adoarme pana dimineata. Tinand seama de aceasta situatie am incercat tehnica abordarii paradoxale, dupa modelul utilizat de Haley (1984). S-a utilizat urmatoarea strategie, care a constat in prescrierea unor sarcini paradoxale: Valorizarea pozitiva: desi ai insomnii, ai un psihic puternic; altii in situatia ta ar fi facut tulburari mai grave. Simptomul doreste sa-ti spuna ceva.

Prescrierea recaderilor. I s-a recomandat pacientului ca ori de cate ori se trezeste in timpul noptii sa se imbrace in trening si indiferent de vremea de afara sa alerge timp de o jumatate de ora in jurul scolii din fata blocului sau. Dupa revenirea in casa, acesta nu trebuie sa se culce ci trebuia sa curete bucataria si sa spele vasele lasate special de sotie.

Dupa mai putin de o saptamana pacientul a rei nceput sa doarma linistit 6 - 7 ore pe noapte. Terapeutul a mentinut indicatia: daca ti se intampla sa te trezesti, ai de alergat si apoi de facut curatenie in bucatarie!'. Pentru a reduce si cauza care a generat insomnia i s-a recomandat pacientului sa-si gaseasca o jumatate de norma ca antrenor, pentru a avea o ocupatie si a se simti util. 4. Utilizarea interventiei paradoxale in cazul unui cuplu cu frecvente conflicte conjugale. Un cuplu de intelectuali in jur de 30 de ani se prezinta la psihoterapie, deoarece sotia nu mai suporta reprosurile frecvente si violente ale sotului pentru o legatura pe care aceasta a avut-o inaintea casatoriei. Sotia afirma ca sotul o sacaia permanent, agresand-o verbal si uneori chiar fizic. Interogat, la randul sau, acesta afirma ca nu-si poate stapani mania pentru ca sotia sa a iubit pe altcineva inainte. Strategia utilizata viza prescriptia simptomului cu o mica modificare de context (Madanes, 1984). Terapeutul a explicat cuplului ca pentru sot este important sa-si manifeste sentimentul de frustrare, iar pentru sotie sa-l asculte cu o atitudine simpatetica.

S-a indicat ca in fiecare dimineata, sotii sa se trezeasca cu o jumatate de ora mai devreme si inainte de a-si bea cafeaua sa se aseze in sufragerie, unul in fata celuilalt, sotul facand reprosuri sotiei pentru legatura din tinerete, iar aceasta ascultandu-l cu rabdare si raspunzandu-i stereotip: imi pare rau, dragul meu'.

Acelasi ritual urma sa se repete si seara inainte de vizionarea programului TV. Desi aparent instructiunea paradoxala favoriza comunicarea si exprimarea vechilor resentimente si conflicte, ea urmarea de fapt blocarea comunicarii, sotia dand un raspuns stereotip si reducand expresia ostilitatii sotului la un discurs ridicol de 15 minute.

Cuplul a urmat instructiunea timp de 10 zile, dupa care, brusca izbucnit conflictul real. Sotia, in loc sa mai raspunda stereotip, a izbucnit in reprosuri si lacrimi, manifestandu-si gelozia pentru atentia pe care o acorda sotul unei prietene de familie.

A aparut la iveala faptul ca sotia era profund geloasa si ca interactiunea cuplului in jurul legaturii de tinerete a sotiei era de fapt o metafora care ascundea conflictul real legat de preferinta sotului pentru alta femeie, intr-un stadiu ulterior al terapiei au fost renegociate relatiile dintre soti, ei fiind sfatuiti sa-si exprime deschis nemultumirile si sa desfasoare activitati comune al caror continut sa-l disGute impreuna.

Relatiile din cadrul cuplului s-au ameliorat simtitor, divortul fiind evitat.