Patologia chirurgicala a colonului

PATOLOGIA CHIRURGICALA A COLONULUI:

I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE COLONICA

Intestinul gros reprezinta ultima parte a tubului digestiv; este format din cec, colonul si dolicocolonul" class="text">colonul si dolicocolonul" class="text">colon si rect; la om, are o lungime medie de 1,6-l,7 m si o capacitate de 2-3 l; se intinde de la valvula ileo-cecala descrisa de Caspar Bauhin pana la anus.

Din punct de vedere functional, la om, intestinul gros are un rol mai redus in digestie si absorbtie, avand rol mai important in evacuarea reziduurilor alimentare.

Peretele intestinului gros este mai subtire, iar irigatia este mai saraca decat a intestinului subtire (exceptand colonul sigmoid, zonele de flexura ale colonului si rectului), cu artere rare, anastomoze reduse si o singura arcada marginala din care pleaca vasele drepte; de aceea, chirurgia intestinului gros este mai dificila, ridicand probleme deosebite de tactica si tehnica chirurgicala (chirurgia colonului e dictata de vascularizatia sa). 242e49c

Continutul septic al intestinului gros necesita o pregatire preoperatorie, ca si o tehnica chirurgicala, adecvate.

Colonul este dispus ca un cadru in jurul anselor intestinului subtire.

Prezinta caractere anatomice care il deosebesc de intestinul subtire: calibru mai mare, tenii, plici semilunare, haustre, apendici (ciucuri) epiplooici.

Topografic are 4 segmente (ascendent, transvers, descendent si sigmoid) dar, pe criterii embriologice, functionale si clinice, a fost impartit in colon drept (inclusiv 2/3 drepte ale colonului transvers) si colon stang (inclusiv colonul sigmoid); pe unele clisee radiologice, cele 2 parti apar separate de un sfincter functional, numit Cannon-Boehm.

Colonul transvers si cel sigmoid sunt intraperitoneale (invelite complet de seroasa peritoneala), deci mobile; colonul ascendent si cel descendent sunt secundar retroperitoneale (invelite de peritoneu doar pe fata anterioara, datorita procesului de coalescenta ce duce la formarea fasciilor Toldt I si Toldt II, explicand astfel extinderea mai usoara a cancerului dezvoltat pe peretele posterior), deci fixe.

Muscularis propria are stratul extern format din fibre longitudinale concentrate in 3 benzi discontinue circumferential numite tenii (libera, mezocolica, omentala), care la nivelul colonului stang se latesc, ajungand ca la nivelul sigmoidului sa devina 2 benzi late (anterioara si posterioara); de aceea, colonul stang este mai usor de suturat. Fibrele circulare ale muscularis propria prezinta ingrosari la nivelul plicilor semilunare, carora la suprafata le corespund santuri transversale ce se intind in spatiile dintre tenii si delimiteaza intre ele umflaturile peretelui numite haustre.

Colonul drept este situat mai superficial si are calibru mult mai mare decat colonul stang, calibru care se mentine uniform pe toata intinderea acestuia. Unghiul stang al colonului este mult mai sus situat decat restul cadrului colonic, trebuind ca radiologul sa nu il piarda din cliseu (aici se gaseste patologia colonica cel mai greu de diagnosticat).

Colonul drept se dezvolta din bratul ascendent al ansei ombilicale (impreuna cu ileonul situat distal de locul de imtare al canalului vitelin ce are ca rest embriologic in caz de neobliterare completa diverticulul Meckel), deci are aceleasi surse de inervatie, vascularizatie si drenaj limfatic ca si jejuno-ileonul.

Vascularizatia arteriala este asigurata de AMS prin ramurile ei: a. ileo-biceco-apendiculo-colica (ram terminal al AMS, avand un ram terminal, un ram apendicular, 2 ramuri cecale (anterioara si posterioara) si un ram colic), a. colica dreapta si a. colica medie (inconstant); acestea se anastomozeaza intre ele la 5-7 cm de marginea colonului, formand arcada marginala descrisa de Drummond, din care pleaca, perpendicular pe colon, arterele drepte, ramuri terminale care iriga colonul.

Spre deosebire de ramurile terminale jejunalecare, ajunse la marginea intestinului, il perforeaza aproape de insertia mezenterului (ora 6), la colon arterele terminale au un traiect lung extraparietal inainte de ramificare in artere lungi si scurte (perforeaza peretele la orele 3 si 9); de aceea, ocluzia intestinului subtire este mai greu suportata decat cea colonica, distensia comprimand precoce vasele parietale.

Drenajul venos este asigurat de VMS prin afluenti omonimi si sateliti arterelor (v. ileocolica, v. colica dreapta, v. colica medie), drenand in vena porta.

Drenajul limfatic porneste din reteaua limfatica parietala si strabate 4 statii limfonodulare: limfonodulii epicolici (situati pe peretele colonului, subseros), paracolici (in lungul arcadei vasculare marginale), intermediari (in lungul arterelor si venelor colice), mezenterici superiori (la originea AMS din aorta si varsarea VMS in porta, retropancreatic, ceea ce face sa fie dificil de abordat chirurgical).

Inervatia colonului drept este vegetativa si senzitiva; inervatia autonoma este asigurata de fibrele eferente simpatice (fibrele preganglionare cu originea in T₅-T₁₂ fac sinapsa in lantul simpatic ganglionar lombar sau ajung pe calea nervilor shnici la neuronii postganglionari aflati in plexul celiac si plexul mezenteric superior, de unde fibrele ajung la colon pe calea plexurilor periarteriale) si parasimpatice (fibrele preganglionare vagale fac sinapsa cu neuronii postganglionari in plexurile autonome din peretii colonului); inervatia senzitiva (aferenta) are protoneuronul in ganglionii spinali T₁₀-T₁₁, dendritele ajungand prin ramurile comunicante la lantul simpatic latero-vertebral si mai departe la plexurile autonome abdominale, de unde cu arterele ajung la receptorii din peretele colonului (multe din aceste fibre se opresc la corpusculii Vater-Pacini din mezouri si peritoneu).

In momentul abordarii chirurgicale a colonului drept (hemicolectomie dreapta), trebuie cunoscute mai ales raporturile anatomice posterioare ale lui cu duodenul, rinichiul drept, ureterul drept, vasele testiculare / ovariene, nervii iliohipogastric, ilioinghinal si femural cutanat lateral (ramuri ale plexului lombar), pentru a evita lezarea lor in cursul disectiei.

Colonul stang ia nastere din ansa terminala (metenteron) a tubului digestiv primitiv, ca si portiunea initiala (ampulara) a rectului, avand vascularizatie si inervatie comuna.

Irigatia colonului stang provine din AMI, care trimite o artera colica stanga (da o ramura ascendenta care se anastomozeaza prin inosculatie cu ramura stanga a arterei colice medii formand arcada Haller-Riolan si o ramura descendenta care se anastomozeaza cu o ramura a primei artere sigmoidiene; incruciseaza anterior sau posterior VMI, formand la stanga partii ascendente a duodenului si flexurii duodeno-jejunale arcul vascular descris de Treitz) si 3 artere sigmoidiene; ramura terminala a AMI este a. rectala superioara.

Drenajul venos este tributar VMI, care se anastomozeaza retropancreatic cu v. lienala formand trunchiul mezenterico-lienal care, dupa ce primeste VMS, devine vena porta.

Drenajul limfatic urmeaza aceleasi 4 statii limfonodulare: epicolici, paracolici, intermediari si centrali (acestia se afla la originea AMI din aorta, fiind foarte usor de abordat chirurgical, prin simpla indepartare a peritoneului).

Inervatia: cea simpatica are originea in simpaticul lombar si plexul hipogastric superior si ajunge la colonul stang pe calea plexului mezenteric inferior; cea parasimpatica provine din parasimpaticul sacral pe calea nervilor shnici pelvini (nervii erigenti).

In momentul abordarii chirurgicale a colonului stang (colectomii segmentare, hemicolectomie stanga, sigmoidectomii), trebuie avute in vedere raporturile anatomice ale acestuia cu splina, pachetul vasculonervos subcostal, rinichiul stang, ureterul stang, nervii iliohipogastric, ilioinghinal, genitofemural, femural cutanat lateral si femural (ramuri ale plexului lombar), a patra artera lombara, vasele testiculare / ovariene si artera iliaca externa stanga, pentru a evita lezarea acestora in cursul disectiei.

Colonul drept reprezinta din punct de vedere functional colonul de fermentatie, avand si rol de absorbtie, in timp ce colonul stang are rol mai ales de evacuare, fiind numit si colonul de staza si defecatie.

Intregul cadru colonic este strabatut in 20 ore: examinarea radiologica seriata dupa administrarea substantei de contrast (BaSO₄) per os arata ca cecul se opacifiaza la 3-6 ore de la ingestia substantei baritate, flexura colica dreapta la 7-8 ore, flexura colica stanga la 9-l2 ore, sigmoidul la 16-20 ore, iar ampula rectala intre 24-48 ore de la ingestie.

Colonul drept are lumen mai mare si continut lichid, care traverseaza usor defileurile (zona din vecinatatea valvulei ileo-cecale si flexura hepatica reprezinta zone mai inguste pe colonul drept). La momentul actual, examinarea colonica se realizeaza prin clisma baritata (irigografie) si colonoscopie.