Este hemoragia in esofag, stomac sau intestinul subtire superior exteriorizata ca hematemeza si melena. Cu caracter terapeutic

orientativ, HDS se pot imparti in : 1) HDS usoare (E 4 000 0003 500 000 ; Hb 1012 g; Ht 35% ; pierdere lemica sub 10%). 2) HDS medii (E 3 500 0002 500 000; Hb 108g; Ht 3525%; pierdere lemica 25%). 3) HDS grave (E sub 2 500 000; Hb 85g; Ht sub 25% j pierdere lemica peste 25%). Datele oferite de acesti indici au valoare limitata, fiind cu dificultate interpretati in unele momente elutive ale HDS. Astfel, in primele ore, din cauza interventiei unor mecanisme de adaptare, acesti parametri pot fi normali, apoi valorile lor continua sa scada inca mai multe zile dupa oprirea hemoragiei. De aceea, in aprecierea intensitatii HDS se va tine seama si de unele criterii clinice care exprima amploarea si gravitatea acesteia : apatie sau agitatie, sete intensa, paloare, transpiratii reci, hipotensiune arteriala cu lipotimii repetate, tahicardie, colaps.

In HDS usoare (500750 ml) nu apar tulburari fiziopatologice de tip hemodinamic care sa induca acuze clinice. Scaderea le-miei se corecteaza prin singele splenic si prin apa din interstitii. In HDS medii (7501 250 ml) sau grave (pierdere a peste 25% din masa sanguina) intra in actiune o serie de mecanisme compensatorii prin care organismul incearca sa faca fata noilor conditii de existenta : vasoconstrictia sfincterelor precapilare in teritorii cu iner-vatie simpatica bogata in alfareceptori (rinichi, ficat, intestin, tegumente) ; tahicardia ; splenocontractia. Toate aceste mecanisme, ca si alte reactii compensatorii care pot sa mai apara (intensificarea hematopoezei, autoperfuzia cu lichid interstitial) contribuie la instalarea unei "redistributii protectoare a lichidelor", mentinind hemoragia intr-o faza compensata. Atunci cind pierderea de singe a fost mare si s-a produs brutal (peste 25% din lemie) sau cind in caz de persistenta a HDS nu s-a aplicat in timp util un tratament adecvat, mecanismele compensatorii sint rapid depasite. In aceasta faza a HDS, pe linga perturbari hemodinamice (scaderea tensiunii arteriale, colaps) survin si modificari de flux, viscozitate si coagulabilitate in circulatia terminala (fenomene de "sludging", "plasma skimming", coagulare diseminata intravasculara).
Precizarea substratului etiopatogenetic poate avea consecinte importante atit pentru rezolvarea imediata, de moment, a HDS cit si pentru perspectiva de viitor a unei orientari terapeutice cit mai rationale. Etapa diagnosticului etiopatogenetic este, uneori, extrem de dificila, obligind la o explorare clinica si de laborator cit mai complexa. Dintre toate mijloacele de explorare, endoscopia esogastroduodenala poate fi apreciata ca "examenul-cheie" in HDS, permitind identificarea sursei acesteia in 9095% din cazuri, cu conditia sa se aplice precoce si sa se aiba in vedere starea hemo-dinamica a bolnavului.

Daca HDS usoare, compensate, cu elutie benigna se rezolva, in general, printr-o terapeutica vizind, in primul rind, asigurarea unei hemostaze eficiente, cele medii si grave necesita masuri complexe de reanimare prin care sa se poata preveni aparitia unei elutii severe (soc hemoragie decompensat). In plus, atit in faza compensata, cit si, mai ales, in cea decompensata a HDS, va trebui sa se intervina si pentru corectarea perturbarilor fiziopatologice amintite mai sus.
Astfel, masurile terapeutice in HDS medii si grave se r axa pe urmatoarele obiective : 1) Realizarea unei hemostaze eficace. 2) Refacerea lemica. 3) Combaterea unor tulburari circulatorii, meolice si endocrine.
Hemostaza. In aproximativ 50% din cazurile cu HDS nu se recurge la interventia chirurgicala. O buna parte se opreste spontan. Mijloacele medicale cu actiune hemostatica au indicatii, mai ales, in urmatoarele circumstante : a) sindroame hemoragipare ; b) boli acute sau cronice cu risc major chirurgical (insuficienta respiratorie acuta ; septicemii; stari comatoase ; arsuri; insuficienta renala acuta sau cronica acutizata etc.); c) hemostaza chirurgicala impracticabila (gastrita hemoragica, varice esofagiene). Tratamentul se incepe cu unele masuri igienodietetice : a) repaus absolut la pat ; b) suprimarea alimentatiei, eventual lichide reci (ceai, apa, lapte), citeva lingurite pentru combaterea senzatiei de sete ; bucati mici de gheata ; daca hemoragia persista si dupa 24 ore, aceste recomandari ramin valabile inca citeva zile ; c) daca starea bolnavului permite, se va incerca aspiratia singelui din stomac cu sonda obisnuita ; in plus, prin aceasta manevra se poate aprecia atit persistenta cit si amploarea hemoragiei, permitind, in acelasi timp, introducerea in stomac de lapte rece, picatura cu picatura (in medie 200 ml/24 ore, efect hemostatic).
Dintre actiunile clasice cu efect hemostatic se pot incerca : a) punga cu gheata pe abdomen (epigastru) ; b) Trombina uscata in apa si administrata per os (de mai multe ori in 24 ore) ; c) calciu "per os" in prescriptii magistrale (asociat cu julep gomos, in medie 5 g/24 ore) sau sub forma de clorocalcin (20 picaturi de sase ori in 24 de ore). Exista o gama larga de substante injecile cu actiune hemostatica: gluconatul sau clorura de calciu (i.m. sau i.v.); vitamina C (i.m. sau i.v.) ; vitamina K3 (i.m.) sau vitamina K, (fitomenadiona, i.v.); Adrenostazin (i.m. sau i.v.) : Venostat (i. m. sau s.c.); Trombina umana (s.c, 510 UM/kg greutate) ; solutie clorurosodica hipertona (i.v.). Efect hemostatic se realizeaza si prin administrare de singe integral, masa eritro-citara sau trombocitara. Tot in acest scop se mai poate recurge si la inhalarea de oxigen pe sonda nazala (40%) sau endotraheala (80%) care, in plus, are si actiune antihipoxica si antidispneica. In ultima vreme s-au mai recomandat si alte mijloace medicale hemostatice : administrarea de corticosteroizi : infiltratia nervului splahnic ; hipotensiune arteriala controlata ; rahianestezie ; refri-geratie gastrica.
Pe linga prescriptiile hemostatice cu caracter general exista si aspecte terapeutice particulare impuse de unele conditii etiopa-togenetice. Astfel, in hemoragia din ciroza hepatica arsenalul terapeutic mai poate fi completat cu urmatoarele : a) administrarea de extras de hipofiza posterioara (20 U in 200 ml ser glucozat izc-tonic), care se perfuzeaza in 30 de minute si, la neie, se poate repeta ; scade presiunea sanguina din circulatia portala ; b) in caz de ruptura a varicelor esofagiene si cardiale se poate incerca oprirea hemoragiei prin introducerea de sonde speciale ( .sonda Sengstaken-Blakemore"); c) in caz de deficit de fibrino-gen (sinteza redusa sau hiperfibrinoliza) se incearca perfuzarea i.v. de fibrinogen (28 g/24 ore) sau de acid epsilonaminocaproic (45 g in prima ora, pina la 2530 g/24 ore).
Refacerea lemica se poate realiza prin administrare de sfaige sau prin administrare de substituienti de plasma sau singe. la care se poate asocia si prescrierea de solutii cristaloide.

a) Transfuzia de singe reprezinta un element de baza in terapeutica socului hemoragie. Este bine ca singele sa fie izogrup si iZO-Rh. Cind viata bolnavului este amenintata, in lipsa singelui izogrup se poate folosi si singe de donator universal. Transfuzia poate incepe chiar la domiciliul bolnavului daca exista conditii de administrare (singe izogrup sau O, Rh negativ, perfuzor etc.). Singele este necesar, in primul rind, pentru compensarea pierderilor, mentinerea lemiei, in continuare acestea putindu-se face cu inlocuitori de singe si plasma si cu solutii cristaloide. Ritmul transfuziei va fi reglat in raport cu pierderea aproximativa de singe, cu valorile tensionale si cu diureza. Este bine ca in primele 15 minute sa se introduca 500700 ml de singe. Daca socatul nu raspunde la 1 0001 500 ml singe administrati rapid, atunci he-mostaza chirurgicala devine obligatorie. In general, o cantitat de 1 5002 000 ml este suficienta pentru un deficit care nu depaseste 2530% din lemie.

b) Inlocuitorii de singe si plasma. Notiunea de inlocuitor se refera numai la capacitatea acestora de a reface lemia. Aceste substante nu au valoare nutritiva, in schimb au avantajul ca nu sint grevate de riscurile transfuziei de singe. Ele maresc lemia atit prin solventul care vehiculeaza substantele respective cit si prin lichidul care vine din celule si interstitii ca urmare a pre-siunei oncotice exercitate de aceste substante. Pentru a se evita fenomenele de deshidratare extracelulara si celulara se recomanda sa se administreze, concomitent, solutii cristaloide izo- sau hipotone. Substantele folosite mai frecvent ca substituenti sint urmatoarele: macrodexul (dextran 70), solutie 6% de dextran, greutate moleculara 70 000 ; reomacrodexul (dextran 40), solutie 10%, greutate moleculara 40 000 ; manitolul, o hexoza cu molecula mica, creste lumul sanguin prin augmentarea osmolaritatii singelui, solutii 1025% (hipertone) sau 5% (izotone). Dintre aceste substante, in HDS se recomanda in special reomacrodexul-(dextran 40), care ar avea un efect mai bun asupra lemiei, desi in patul vascular persista numai 3 ore. Doza totala, cit si viteza de perfuzie, trebuie adaptate starii clinice a bolnavului, valorilor tensionale si diurezei (minimum 800 ml/24 ore). Doza initiala de 5001 000 ml se poate perfuza in 3060 min, apoi in urmatoarele 24 de ore inca 500 ml ; ulterior, zilnic 500 ml (5 zile). El are si efect anti-sludge (reduce viscozitatea singelui, diminua agregarea hematiilor, amelioreaza mierocirculatia, Uzeaza trombii vasculari).

c) Solutii cristaloide. Locul acestora este bine plasat in terapia socului hemoragie ; completeaza transfuzia de singe si previn deshidratarea interstitiala si celulara. In plus, au efect anti-sludge (scaderea viscozitatii prin hemodilutie), tamponeaza acidoza (solutia Ringer-lactat), evita pneumonia obliteranta, asigurind o perfuzie tisulara sporita. In practica se pot folosi urmatoarele solutii cristaloide : solutie fiziologica Ringer, solutie Ringer-lactat, solutie de glucoza (5%) sau solutia Hartmann. Solutia Ringer-lactat nu se recomanda in HDS de cauza hepatica.
Combaterea unor tulburari circulatorii meolice si endocrine este o alta solutie terapeutica. Vasopresoarele se pot folosi atunci cind nu dispunem de mijloace suficiente pentru corectarea pierderilor lichidiene si cind incercam sa asiguram securitatea transportului. Ele pot sa amelioreze circulatia cerebrala si coronariana, dar sint grevate de unele riscuri majore : edem pulmonar acut si oligoanurie. Se recomanda : fenilefrina (Neosynephrina) 25 mg i.v. sau 510 mg s.c, efectul se mentine 15 min, se va controla TA (sa nu depaseasca 120 mm Hg) ; Norartrinalul (noradrenalina) 4 mg in 1000 ml ser fiziologic sau glucoza (25%), perfuzarea se arealizeaza cu un ritm de 1520 picaturi sub controlul repetat al TA.
Vasodilatatoarele se recomanda pentru imbunatatirea perfuziei tisulare, in special in organele supuse vasoconstrictiei (deblocheaza sfincterul postcapilar); concomitent trebuie sa se corecteze lemia ; sint blocante ale alfa-receptorilor ; se recomanda : Rederginul 0,3 mg ; Dexopromazina 25 mg ; Fenoxibenzamina si Debenamina. Utilizarea lor este, insa, delicata.
Antiacidoticele isi au indicatie pentru combaterea acidozei meolice, dezechilibru acido-bazic care poate sa apara in HDS decompensata. Se recurge fie la solutia de bicarbonat de Na