Garrod a fost primul cercetator care a afirmat ca la nilul renal poate exista tulburare primara in excretia uratilor la gutosi. Aceasta ipoteza a fost preluata de alti cercetatori care au dodit ca hiperuricemia se datoreste mai multor defecte tubulare, unele enzimatice ce intervin si in scaderea excretiilor uratilor pe care Wyngaarden Ie-a considerat ca sunt de natura ereditara.
Gutman si colab. (citat de Borundel considera ca nu exista un defect specific renal al excretiei acidului uric in hiperuri cemia primara, rezultatele cercetarilor izotopice obtinute la acesti bolnavi sunt contradictorii.
Studii recente de fiziologie au completat modelul de trarsare a acidului uric la nilul rinichiului dintr-un sistem tricom-partimental in unul patrutimental. Astfel, acidul uric se filtreaza giomerular, se reabsoarbe la nilul proximal, se secreta in tubul distal si in final sufera o reabsorbtie tubulara postse-cretorie. Secretia tubulara a uratilor se realizeaza contrar gra-dientului de concentratie prin transport activ. La acest nil secretia poate sa fie diminuata, accentuata sau inhibata de diferite substante sau meoliti.
Salicilatii intervin in acest mecanism prin inhibitiat secretiei de urati la doze mici generand hiperuricemia sau la doze mai mari inhiba reabsorbtia uratilor si cresc eliminarea acidului uric prin urina. Secretia tubulara este inhibata si de o serie de acizi organici, ca de exemplu: acidul lactic, acetic si beta hidroxibutiric, asemenea proces se intalneste in special la subiectii cu guta si diabet zaharat decompensat.
Analizat din punct de dere etiologic in geneza hiper-uricemiei, rinichiul poate modula excretia acidului uric intre valori normale si superioare acestora, fapt ce a determinat pe cercetatori sa sistematizeze gutosii in doua categorii: normo- si hiperexcretori.

GUTOSII NORMOEXCRETORI
La aproximativ 70-75% dintre hiperuricemici eliminarea renala de acid uric nu este in corelatie directa cu nilul hiperuri-cemiei care se datoreaza unei retentii anormale de acid uric de catre rinichi. La aceasta categorie de persoane studiile izotopice au dodit ca nu exista o supraproductie de acid uric, cu toate ca pool-ul acestuia este crescut de 2-4 ori fata de valorile normale, larclearance-ul acidului uric este mai mic.
Alte studii au demonstrat scaderea filtratiei uratilor datorita cresterii cantitatii fixate de proteinele plasmatice care reprezinta ffactia nefiltrabil'a.
Pe baza datelor discutate mai inainte rezulta ca guta primara normoexcretoare se caracterizeaza prin:
- hiperuricemie care nu se coreleaza cu excretia urinara a acidului uric;
- clearance-ul renal al acidului uric este mai redus fata de valorile normale;
- existenta unui defect renal care poate interesa procesele de reabsorbie sau secretie tubulara a uratilor;
- prezenta unui mecanism competitiv intre acizii organici (lactic, betahidroxibutiric) si acidul uric.

GUTOSII HIPEREXCRETOR!

Bolnavii cu guta primara in proportie de 25-30% sunt hiperexcretori de acid uric in conditiile unui hiperuricemii serice. Studiile clinice au demonstrat, ca la o dieta scazuta de purine, acesti bolnavi elimina o cantitate mare de acid uric pe cale renala si intestinala, in timp ce nilul uratilor se mentine ridicat in plasma. Alte studii chiar si izotopice au demonstrat hiperpro-ductia de acid uric chiar in primele patru ore de la administrarea glicinei marcate.
La gutosii hiperexcretori unde valorile acidului uric depasesc 750 |imol/l, rata secretiei tubulare si a excretiei urinare de acid uric creste in corelatie directa cu supraproductia acestui meolit. Tot la acesti bolnavi, clearance-ul renal al acidului uric este mult mai apropiat de a omului normal sau chiar il exceda (Anghelescu L. (4). Alti cercetatori preocupati de aceste studii au demonstrat ca in unele cazuri in care hiperuricemia depaseste 730-800 u.mol/1, iar eliminarea urinara este redusa, aproximativ jumatate din cantitatea produsa este eliminata prin intestin.
Rezultatele obtinute de Seegmiller potrivit carora o proportie importanta din bolnavii gutosi prezinta o deficienta a enzimei HG-PRT-aza, sunt un argument convingator pentru explicarea supraproductiei de acid uric la acesti subiecti care in aceeasi masura sunt mari hiperexcretori de acid uric prin rinichi.

Aciditatea urinara existenta la acesti subiecti determina o incidenta mai mare a litiazei renale urice ativ cu restul populatiei. Incidenta litiazei urice la acesti bolnavi este in corelatie directa cu valorile acidului uric, mai ales cu eliminarea excesiva a acestui meolit.
Avand in dere cele discutate mai sus, guta primara hiperexcretoare se caracterizeaza prin:
- hiperuricemia este rezultatul supraproductiei de acid uric, probabil deficientei enzimatice - HG-PRT-aza;
- eliminarea masiva a uratilor pe cale renala este datorita secretiei tubulare excesi;
- clearance-ul renal al acidului uric are valori apropiate de normal si uneori chiar mai mari;

- eliminarea intestinala este semnificativa.

A doua cale de eliminare, care este raspunzatoare de degradarea a 15-25% din acidul uric produs in conditii normale, este intestinul. Cele 200 mg (11 896 u.mol/1) de acid uric ajung in intestin prin eliminare hepatica si sunt degradate de bacterii ce contin uricaza, la alantoina, uree si C02. in insuficienta renala cronica este cunoscut ca eliminarea intestinala este accentuata, realizand o epurare vicarianta.
Studii recente au dodit ca eliminarea insuficienta de acid uric pe cale intestinala ramane numai ipotetica, deoarece pana in prezent nu se cunosc cazuri de guta care pot fi demonstrate ca sunt produse prin acest mecanism.