Guta reprezinta o manifestare clinica majora a unei tulburari in mecanismul purinelor, caracterizata din punct de vedere biologic prin cresterea cantitatii de acid uric din organism. Manifestarile bolii legate de hiperuricemie apar numai in momentul in care se realizeaza precipitarea uratului de sodiu in diverse tesuturi.
Faptul ca articulatiile si structurile invecinate lor sunt sediul leziunilor uratice s-ar datora continutului bogat al componentelor acestora (cartilaj, sinoviala etc), in mucopolizaharide acide legate de proteinele bazice si deplasarea acestora din legatura cu proteinele de catre acidul uric. in acest fel are loc un proces de schimb de ioni ce creeaza nudei de cristalizare care favorizeaza noi depuneri uratice.
Leziunile cronice articulare si renale au mecanismele fiziopatologice, in general bine cunoscute, pe cand cele din atacul de guta necesita inca multe cercetari teoretice si practice. Arnaud (7) considera ca in producerea atacului acut de guta intervin: cristalele de urat de sodiu, celule (polinucleare si mononucleare), factori humorali (interleukinele 1 si 6, radicali liberi).

FIZIOPATOLOGIA ARTRITEI ACUTE URICE
Garrod, in secolul trecut, considera atacul de guta ca rezultat al unei reactii inflamatorii care apare dupa precipitarea cristalelor de urat de sodiu la nivelul tesuturilor articulare. Aceste date nu au fost confirmate datorita faptului ca, depunerile de urati in articulatii pot ramane fara simptomatologie clinica mai multi ani sau toata viata. Alte cercetari (Zevelyn citat de Borundel , confirma aceste afirmatii si considera ca din momentul in care structurile au fost indate de urati, ele devin susceptibile de a dezvolta artrita acuta urica.
Tot in aceasta perioada Gutman credea ca unele substante ce rezulta din alterarea meolismului purinic pot fi raspunzatoare de aparitia atacului acut, dar oricare din produsii incriminati in procesul patologic nu si-a putut face proba pato-genica. Ulterior Mertz a demonstrat ca atacurile acute nu sunt in legatura directa cu nivelul uricemiei, acestea putand aparea chiar si la concentratii normale ale acidului uric.
Caracterul fluxional brutal al atacului de guta, regresiunea si vindecarea fara sechele a determinat pe clinicieni sa considere ca afectiunea are la baza un mecanism alergic sau de autoimu-nizare. Reconsiderata dupa aproape 100 de ani, teoria pato-genica a lui Garrod si-a gasit confirmarea prin conceptul "artritei cristaliene" sau al "maladiei depunerii de cristale" (Mason, 1967, citat de Borundel .
Atacul acut de guta este legat de prezenta cristalelor de urat monosodic in lichidul articular, care provoaca o intensa reactie inflamatorie. Factorii declansanti si favorizanti ai atacului acut de guta sunt: consumul crescut de purine, sinteza endogena crescuta de acid uric, reducerea eliminarii urinare de acid uric, abuzul de alcool si bauturi acidulate, microtraumatisme repetate, efortul fizic si intelectual, expunerea la frig si umezeala, cura termala.
Din punct de vedere patogenic, factorii declansatori sunt: cresterea brusca a uricemiei peste limita de solubilitate a acidului uric determinand precipitarea de cristale in articulatie sau ruperea unui tof sinovial sau cartilaginos cu eliberarea in articulatie de cristale in concentratie mare.
Precipitarea cristalelor in lichidul sinovial are loc numai atunci cand pH-ul local scade si astfel se reduce solubilitatea uratului de sodiu si aceste procese sunt amplificate de scaderea temperaturii locale care reduce si mai mult solubilitatea cristalelor. Cristalele adsorb la suprafata imunoglobulinele G care se fixeaza de acestea numai printr-un fragment numit de adsorbtie (Fad), iar prin alt fragment (Fc) orientat spre exterior exercita un chimiotactism pozitiv fata de polinuclearele, care poseda un receptor specific pentru Fc si in acest fel este initiata fagocitoza.
Prezenta cristalelor in lichidul sinovial determina o reactie inflamatorie acuta, in lant, care consta din fagocitoza cristalelor de catre polimorfonucleare si includerea lor in fagozomi. Rapid fagozomii fuzioneaza cu lizozomii intraleucocitari de unde se elibereaza enzime lizozomale. Hidrolazele, fosfatazele, glucouro-nidazele si altele distrug membranele fagolizozomilor punand in libertate cristalele si enzimele citoplasmatice.
Aceste enzime distrug leucocitele care elibereaza cristalele de urati ce incep din nou sa precipite, datorita scaderii pH-ului prin acumularea de acid lactic ce rezulta din glicoliza leucocitara.
Deci, procesul de cristalizare intraarticulara prin fagocitarea cristalelor, are tendinta de a se intinde prin inflamatia pe care o provoaca. Acestui mecanism celular i se adauga un al doilea mecanism deosebit de important denumit meolico-enzimatic cu aparitia kininelor implicate in amplificarea procesului inflamator.
Enzimele lizozomale joaca, deci cel mai important rol prin faptul ca initiaza inflamatia, prin cresterea permeabilitatii capilare, prin lezarea mastocitelor cu eliberarea de histamina si alti mediatori si in al doilea rand prin stimularea migrarii de leucocite in articulatie.In afara de enzimele lizozomale, cristalele incarcate ele-ctronegativ exercita direct o actiune leucotactica si activeaza prin factorul Hagemann sistemul Kallicreina-Kinine, care la randul lui induce cresterea permeabilitatii capilare si a diapedezei leuco-citare. Electronegativitatea cristalelor sinoviale participa prin intermediul altor verigi patogenice la actirea sistemelor coagu-larii, fibrinolizei si mai ales a sistemelor generatoare de kinine care determina cresterea permeabilitatii sculare, sodilatatie, aeucotaxie si durere. Mucopolizaharidele care iau nastere din 'eucocitele distruse, reprezinta o sursa de kinine care amplifica mecanismele inflamatiei si reduc solubilitatea cristalelor in lichidul sinovial.

Polimorfonuclearele care au fagocitat cristale exercita o actiune formatoare de kinine la nivel lizozomal, dar acestea pot sa fie distruse in mod lent de granulocitele intacte sau de fragmente granulocitare si in acest mod se poate limita procesul inflamator. Kininele in cantitate mare produc un aflux de lichide si proteine in cavitatea articulara si chiar stimuleaza formarea si trecerea in circulatie de kinine umorale, proces care de aceasta data se poate autointretine.
Cel de-al doilea tip de celule care pot initia procesul inflamator este reprezentat de mononucleare care dupa fagocitarea cristalelor sintetizeaza interleukina 1. Aceasta devine acti si accentueaza chimiotactismul polimorfonuclearelor si stimuleaza sinteza hepatica a proteinelor din faza acuta a inflamatiei.
Interleukina 1 este factorul initiator al reactiei inflamatorii dupa contactul cristalelor de urat cu monocitele si sinoviocitele, acestea rezultand in faza initiala a fagocitozei. Spre deosebire de aceasta citochina, interleukina 6 este sintetizata tot in monocite, dar si in alte celule, insa nu este inactita cand se cupleaza cu a-2-macroglobulinele. Efectele inflamatorii sunt de durata fata de interleukina 1 care in momentul cuplarii cu a-2-macroglobulinele devine inacti si limiteaza procesul inflamator.
Radicalii liberi, care rezulta din degradarea polimorfonuclearelor, au ca efect principal reducerea taliei cristalelor de urati si transformarea acestora in cristale "inactive" unde nu mai adera imunoglobulinele G.
Mediul acid determinat de acidul lactic si alte componente cu lente acide rezultate din timpul fagocitozei interleukina 6, limiteaza activitatea kinazelor ce inactiveaza kininele si in acest fel kininele intretin procesele locale. Prezenta macrocristalelor in lichidul sinovial reprezinta un "trigger" al inflamatiei in guta unde electronegativitatea acestora activeaza (pe langa sistemele de coagulare fibrinoliza, kinine) si sistemul complementului prin intermediul fractiunilor C2, C3, C4, cu rol in producerea artritei urice (. 3).
Pe baza datelor discutate mai sus putem afirma ca, precipitarea cristalelor de urat sodic induce o reactie inflamatorie, care se autointretine si potenteaza prin doua mecanisme: tisular (granulocitar) si enzimatic (kinine si interleukine), care favorizeaza afluxul si precipitarea unor noi cantitati de urati in lichidul sinovial. Dezvoltarea unei reactii inflamatorii complexe, provocata de prezenta cristalelor, este dependenta pe de o parte de factorii tisulari si enzimatici, iar pe de alta parte de factorii constitutionali, rsta si sex, care fac ca pragul de toleranta fata de cristale sa rieze foarte mult la gutosi fata de normali, ceea ce ar explica si predominanta bolii la sexul masculin si rezistenta sexului feminin la guta pana la climax.