Modificarea anatomopatologica patognomonica din hiper-uricemii este reprezentata de depozitele de urati insotite de leziuni de tip inflamator si degenerativ. Depunerile de urati de sodiu sunt localizate in tegumente, muschi, tendoane, tesuturi articulare si periarticulare, cartilaje extraarticulare, oase, rinichi si alte tesuturi.
Studiile de anatomie patologica au dovedit ca depunerile de urati se produc la persoane cu lori ale acidului uric peste limite normale si cu evolutia bolii de lunga durata. Acestea sunt formate din cristalele de urat monosodic si disodic si nu s-au evidentiat cristale de acid uric. Cauzele care determina depunerea uratilor de sodiu in tesuturi sunt reprezentate prin modificari locale determinate de procese ischemice in acele zone unde fluxul sanguin este in conditii normale mai redus sau devine insuficient la efort (cartilagiu, tendoane etc).
1. LEZIUNILE DIN ARTRITA URICA
Modificarile anatomopatologice ale articulatiei in cursul unui acces de
guta sunt putine la numar si au fost identificate prin punctie-biopsie a cartilajului articular si lichidului sinovial in timpul primului atac gutos. Leziunile sunt de tipul inflamatiei acute nespecifice, realizand loul histopatologic al unei sinovite acute. Membrana sinoviala este hiperscularizata si congestionata, edematiata si infiltrata cu polimorfonucleare atat in stratul superficial cat si in vecinatatea depozitelor de cristale de urati de sodiu.
Prezenta depozitelor de cristale la nivelul sinovialei nu a fost evidentiata in toate cazurile de
artrita urica. Depozitele de urati sunt izolate, diseminate, si nu sunt ordonate fibrilar ca in leziunile tofacee, lipseste sinovita reactionala si proliferarea viloasa. Cristalele pot fi puse in evidenta si in lichidul sinovial unde plutesc libere sau sunt fagocitate de catre polinucleare.
In timpul procesului inflamator lichidul sinovial este de cele mai multe ori de aspect tulbure, scos, lipicios, uneori citrin, continand un numar mare de leucocite ce riaza intre 3 000 si 50 000/ml. La punctie lichidul articular iese sub presiune si o data cu ecuarea acestuia
durerea articulara se amelioreaza pana la disparitie.
Studiile recente au dovedit ca exista o corelatie directa intre concentratia uricemiei si cantitatea de urati de sodiu din lichidul sinovial evidentiabili la microscopul cu lumina polarizata, deoarece prin reactia murexidului cristalele fiind mici, sunt greu de identificat. Congestia sinoviala faciliteaza un flux leucocitar si de plasma bogata in cristale, unde datorita pH-ului scazut se produce precipitarea uratilor in solutie ce amplifica fagocitoza si inflamatia.
2. LEZIUNILE DIN ARTROPATIA URICA
Dupa mai multe atacuri de guta se formeaza depozite uratice in tesuturile articulare, initial la nivelul cartilajului, in straturile superficiale si ulterior in profunzime, determinand leziuni epifizare juxtaarticulare. La nivelul cartilajului infiltratia de urati formeaza pete si striatii albicioase luand aspectul "vopsea incompleta in alb" (Borundel .
Infiltratia uratica in cea mai mare parte a cazurilor debuteaza la cartilajul articular, ulterior se extinde la sinoviala si la tesutul osos al epifizelor care compun articulatia interesata. Din straturile superficiale depunerea uratica progreseaza in substanta intercelulara si celulele cartilaginoase.In unele cazuri leziunile patologice se limiteaza numai la depunere uratica, insa in cea mai mare parte a cazurilor apare o reactie inflamatorie nespecifica, caracterizata prin mase de urati inglobate intr-un tesut de granulatie scularizat. Pe masura ce depozitele de urati se invechesc, se inconjoara de o capsula fibroasa asculara, in jurul careia se gasesc celule mono-nucleare si gigante, polimorfonucleare, eozinofile si zone de
scleroza sculara. Tot in aceste zone celulele cartilaginoase prolifereaza, iar substanta fundamentala se fragmenteaza, cristalele de urati fiind dispuse sub forma de ace.
Se produc in timp leziuni degenerative ale cartilajului, osteofitoza marginala, distructie osoasa caracterizata prin geode si inflamatie cronica sinoviala. Modificarile anatomice sunt dependente de cantitatea de urati depusa; acolo unde este mare, leziunile sunt semnificative, traduse prin perforatii, depresiuni, fisuri si subtieri ale cartilagiului.
Cauzele depunerilor de urati numai in anumite organe: articulatii, pavilioanele urechilor, tendoane, rinichi, nu sunt pana la ora actuala cunoscute, cei mai multi cercetatori considera ca scaderea pH-ului, traumatismele locale si efortul fizic de durata determina precipitarea cristalelor de urati.In
guta cronica depunerile de urat de sodiu sunt localizate in cartilajul articular, pericondru, ligamente, tendoane, sinoviala, burse, teci tendinoase, tesut celular subcutanat, epifize, madu osoasa si chiar in tegumentele care acopera articulatia respecti. Articulatiile interesate sunt deformate, marite de volum datorita tofilor gutosi si distructiilor componentelor articulare cu aparitia exostozelor. La aceste modificari se mai adauga infiltratia membranei sinoviale de catre uratii ce determina o sinovita reactionala cronica ce se poate insoti de proliferare viloasa.In unele cazuri proliferarea viloasa este excesi si determina eroziunea cartilajelor cu aparitia unui proces de fibroza ce poate determina limitare functionala pana la anchiloza cand sunt interesate articulatiile mari (genunchi, tibiotarsiana, picior).
3. TOFUL GUTOS
Toful gutos este elementul caracteristic al gutei cronice, fiind localizat subcutanat, periarticular, in os, spatiile conjunctive, pavilionul urechii, rinichi, ficat, in orice tesut sau organ unde sunt conditii de precipitare a cristalelor de urati de sodiu.
Macroscopic toful gutos este rotund sau ol, format dintr-o zona centrala ce contine o masa cretoasa sau galbuie care comunica cu tegumentele prin unul sau mai multe orificii. Tegumentele supraiacente sunt subtiate, uneori pergamentate sau infiltrate cu material cretos si foarte aderente la tof.
Histologic este format in centru din cristale de urati, colesterol, saruri de calciu, acid oxalic, inconjurate intr-o matrice de tesut conjunctiv, iar in exterior de un proces inflamator cronic asemanator cu inflamatia cronica produsa de un corp strain. Din punct de vedere histologic aceasta inflamatie cronica este alcatuita din celule gigante, inconjurate de o coroana de histocite, iar in exterior se gasesc fibroblasti tineri si leucocite. Procesul inflamator este delimitat de tesut conjunctiv fibros, bogat in
fibre de colagen (Borundel , Suteanu .In stadiile ansate tofii au tendinta de confluare cu structurile invecinate similare, se pot necroza si se elimina un material cretos, transformandu-se in asa-numitele "structuri calcaroase" (Katz .
4. LEZIUNILE DIN GUTA EXTRAARTICULARA
Leziunile extraarticulare sunt mult mai rare si acestea pot sa apara in toate organele si tesuturile unde exista conditii de precipitare ale uratilor, cu aparitia reactiei de tip inflamator asemanatoare celei produsa de corpii straini.
Intensitatea acestei reactii este dependenta de sculari-zatia tesutului interesat, durata si lorile sanguine ale acidului uric.
Guta extraarticulara tofacee se intalneste cel mai frecvent la pavilionul urechilor, bursele olecraniene si rotuliene, tendoanele mainilor, antebratelor, tendoanele achiliene, picioare si glezne. Localizari mai rare s-au descris pe aripile nasului, pleoape, cornee, sclerotica, scrot, penis, limba, epiglota, laringe, aorta, miocard, lve cardiace, pericard, artere, tesut muscular si nervos.
Cele mai rare localizari au fost descrise la tegumentele telor, palmelor si pulpa degetelor unde pot realiza aspectul de panaritiu gutos. Depuneri de urati au fost de asemenea decelate in sali, amigdale sau in glandele salire sub forma de calculi saliri.
