Istonc
Agentii inclusi in aceasta familie au spectru de gazda extins de la pasari la om. Din punct de dere evolutiv, boli precum rujeola, oreionul, sunt viroze recente ale omului, preluate de la animalele domestice. Omul preistoric, traind in aglomerari mici si dispersate, nu putea asigura mentinerea ciclului epidemiologie al unor viroze monotipice, urmate de o imunitate persistenta, care exclude fostii bolnavi din lantul epidemiologie. Omul modem, traind in colectivitati dense, furnizeaza cu fiecare noua generatie, contingente de subiecti susceptibili. Totusi, noile vaccinuri (antirujeolos, antiurlian) promit intr-un viitor apropiat eradicarea acestor viroze. Vaccinurile impotriva virozelor sistemice determinate de paramixovirusuri au o eficienta remarcabila, contrastand cu dificultatile profilaxiei specifice a virozelor respiratorii (cu virus respirator sincitial, de exemplu).

CLASIFICARE

Familia Paramixoviridae cuprinde trei genuri asemanatoare structural, dar cu antigenitate distincta (el 21.1). Diferentele structurale intre orto si paramixovirusuri sunt sintetizate in elul 21.2.

MORFOLOGIA VIRIONILOR, PARTICULARITATI FUNCTIONALE
Virionii au aspect pleiomorf dar predominant sferic. Sunt frecnte formele multiploide care incorporeaza doua sau mai multe nucleocapside in aceiasi anlopa sau formele goale - anlopa fara nucleocapsida.

Virionul param ixovirusurilor cuprinde o ribonucleoproteina helicoidala (nucleocapsida - NC) si o anlopa externa. NC contine genomul ARNss cu polaritate negativa (antimesaj). Pe aceasta matrita, transcriptaza virala initiaza transcrierea unui ARNm lung policistronic, care ulterior este clivat. Anlopa contine lipide derivate din membrana celulei gazda care formeaza o patura bistratificata in care sunt imtate proiectiile anlopei. Exista 2 sau 3 feluri de proiectii - glicoproteine virus codificate, esentiale in evolutia infectiei: (. 21.1)
HAINA - cu activitate hemaglutinanta si neuraminidazica (ultima numai la genul Paramixo-virus).
FF - sau factorul de fuziune cu activitate sincitizanta si in initierea penetrarii virale prin fuziunea anlopei cu membrana celulei gazda.
Intemalizarea prin fuziune diferentiaza paramixovirusurile de ortomixovirusuri. Constanta unor domenii din structura primara a lantului de aminoacizi ai FF la multe virusuri (paramixo, rhabdo, lenti) pare a aa implicatii patogenice in unele infectii cronice. Factorul de fuziune este implicat si in sincitizare. Efectul citopatic tipic pentru paramixoviridae cuprinde formarea de sincitii. dar si de incluzii intranuclearc si intracito-plasmice.

ASPECTE CLINICE ALE INFECTIEI CU SPECII DIN GENUL PARAMIXOVIRUS
Genul paramixovirus (P) contine specii inrudite antigenic care determina infectii respiratorii (virusurile paragripale 1, 2, 3, 4A si 4B) si sistemice (virusul urlian). Virusurile paragripale au o contagiozitate ridicata, determinand frecnt infectia copilului mic. in timp ce virusul urlian este moderat contagios, boala surnind la adolescenti si adulti. Aproximativ 30-50% din infectii sunt asimptomatice. O alta diferenta este data de evolutie: sistemica la oreion si limitata la nilul portii de intrare - respiratorii - in cazul virusurilor paragripale. Ca urmare, imunitatea dupa oreion este de durata si protectoare: dupa infectiile paragripale imunitatea este pasagera, cu reinfectii frecnte.
Infectiile paragripale evolueaza distinct la copii si la adulti. Corize, faringite si exacerbari ale bronsitelor cronice se intalnesc la adulti: la sugari laringotraheitele obstructi (crup) si pneumoniile inlerstitiale sunt manifestarile cele mai frecnte. Incubatia variaza intre 3-6 zile. iar evolutia este sub o saptamana. Frecnta infectiilor asimptomatice trece de 50%, iar manifestarile obstructi la sugari survin odata la 30-40 cazuri.
Virusurile paragripal 1 si 2 nu au o incidenta sezoniera, iar semnificatia lor clinica este evidenta mai ales la sugari, unde au o pondere similara virusului respirator sincitial in etiologia crupului.
Virusul paragripal 3 este cel mai contagios si mai devreme transmis (chiar la copin sub 6 luni). Este singurul care, in colectivitati, determina manifestari epidemice. 50% din copin in varsta de 1-2 ani au anticorpi, iar la 4-6 ani peste 907c din copii sunt seropozitivi anti virus paragripal 3.
Virusul paragripal 3 bovin este un patogen important al viteilor, la care provoaca o pneumonie exudativa extensiva in cadrul unui sindrom epidemic numit "shipping fer". Acest agent a fost utilizat in incercari de imunizari heterologe la copil.
Virusul paragripal 4A si 4B este dificil de izolat si, de aceea, ponderea infectiilor respiratorii pe care le determina este apreciata ca minima. Tipul 4A da reactii incrucisate cu virusul urlian.
Virusul urlian are toate caracterele structurale si biologice ale paramixovirusu-rilon are activitate hemaglutinanta, hemolitica si neuraminidazica, infectivitate termolabila, silitate antigenica, pleiomorfism. Boala la om - oreion (parolidita epidemica) - este caracterizata de inflamarea nesupurativa (de multe ori unilaterala) a glandelor parotide. Alte organe afectate sunt: testicolul, ovarul, pancreasul, tiroida, SNC. Diseminarea oreionului este aerogena, incubatia relativ lunga 18-21 zile: 20-40% din infectii sunt inaparente.
Pentru patogenia infectiei au fost propuse doua teorii, ambele tinand seama de modul de diseminare viremica. intr-o prima alternativa, multiplicarea primara este cantonata in celulele acinare ale parotidei, dupa care urmeaza viremia si localizarea entuala in alte organe. in cealalta interpretare, initial virusul se replica in tractul respirator superior iar. in urma viremiei, parotidele sunt afectate odata cu celelalte organe (. 21.2).
Parotidita urbana este benigna la copil. Dupa pubertate si la adulti complicatiile o fac reduila. Complicatiile sunt: meningite aseptice, meningoencefalite, surditate, orbite, pancreatite, liroidite, etc. intre diferitele epidemii (probabil, in raport cu particularitatile tulpinei circulante) exista diferente in frecnta complicatiilor.
Epidemiologie vorbind, oreionul este o afectiune comuna, asemanatoare rujeolei, in care vaccinarea este oportuna. Sunt cateva diferente in raport cu rujeola: incubatia mai lunga, forme inaparente frecnte (in special sub 3 ani), conlagiozitatea mai mica. in prezent, exista vaccinuri vii atenuate care se pot aplica simultan cu vaccinarea antirujeoloasa si antirubeoloasa.
O observatie importanta privind procesul de atenuare al tuturor paramixovirusu-rilor tine de evidentierea rolului celulei gazda si al temperaturii de incubare. in general, tulpinile atenuate (de oreion, rujeola, paragripal 3) sunt variante cultivate la temperaturi suboptimale si pe substraturi celulare filogenetic departate de gazda umana (pasare). Atenuarea tine de rolul glicoproteinelor anlopei virale in replicarea virala. Aceste glicoproteine sunt sintetizate ca precursori, care devin functionali numai dupa clivajul proteolitic efectuat de proteaze din substratul celular. Prin adaptarea tulpinilor atenuate prin pasaje seriate pe celule de pasare, glicoproteinele nu mai sunt clivate de proteazele umane, sunt nefunctionale, iar initierea replicarii virale este intarziata.

CLINICA INFECTIEI CU VIRUSUL RESPIRATOR SINCITIAL (VRS)

VRS a fost initial izolat de la un animal de experienta, fiind etichetat ca virus al corizei la cimpanzeu. Mai tarziu, s-a inteles ca cimpanzeul se infectase de la om, fiind vorba despre un patogen specific uman, un virus foarte labil, dar si foarte contagios. Un singur ciclu de inghet-dezghet anuleaza 90% din infectivitate, iar izolarile au sanse reale numai daca produsul patologic este inoculat chiar la patul bolnavului.
Absenta hemaglutininei si neuraminidazei au determinat clasificarea VRS intr-un gen aparte - Pneumovirus (Pn). Virionii sunt excesiv de pleiomorfi, anlopa are franjuri (proiectii lungi si spatiale), nucleocapsida foarte lunga si fragila.
Genomul VRS are 10 gene, inclusiv cele pentru doua glicoproteine majore ale anlopei virale: glicoproteina de atasare G si glicoprotcina de fuziune F. Rolul esential in inductia anticorpilor protectori il are glicoprotcina F. Imunizarea experimentala cu aceasta proteina exprimata in celule de insecte infectate cu un baculovirus genetic modificat care continea si gena F este in curs de evaluare.
VRS este un important agent etiologic al infectiilor respiratorii acute; cel mai de temut pentru sugarul pana la 6 luni. Clinica variaza cu virsta infectiei; incubatia este de 4-5 zile, iar excretia de virus prelungita. La sugari (1-l2 luni) VRS determina pneumonii si bronsiolite, uneori cu evolutie letala subita chiar in prima luna de viata. Sugarii prematuri ingrijiti in saloane de puericultura pot fi infectati nosocomial. In ai doilea an de via[a, pneumonia este mai frecnta. De asemenea. VRS a fost implicat in laringo-uaheite obstructi (crup) si otite medii. Dupa doi ani, majoritatea copiilor au facut infectia primara, iar simptomatologia respiratorie (coriza. faringita. etc.) rezulta din reinfectii. Astfel de reinfectii sunt probate si la adulti, in special la personalul sanitar din clinicile de pediatrie care constituie sursa de infectie pentru copii.
Exista multe ipoteze pentru explicarea protectiei ineficiente prin anticorpi impotriva reinfectiilor cu VRS. De asemenea, s-a observa! un fenomen paradoxal, in sensul agravarii simptomatologiei in cazul unor titruri ridicate de anticorpi materni. Rolul toxic al complexelor imune, fenomenele de tip alergic sau reactiile rezultate din imunitatea mediata celular, sunt explicatiile date imunopatologiei induse de VRS .
Epidemiologia infectiilor VRS in zonele temperate este marcata de izbucniri epidemice in sezonul rece. Durata acestor episoade este prelungita datorita reinfectiilor obisnuite la toate varstele si excretiei de virus care continua peste 7 zile.
Singurul mijloc eficient de profilaxie este reprezentat de alimentatia naturala a sugarului. Laptele matern nu actioneaza prin continutul in anticorpi, ci printr-un inhibitor nespecific, nonimunoglobulinic. Profilaxia infectiilor VRS in clinicile de pediatrie reprezinta o problema importanta, pentru solutionarea careia nu dispunem decat de chile si bunele masuri de precautie care constau in izolarea bolnavilor si pastrarea regulilor de igiena. intre criteriile de accepilitale pentru un prezumtiv vaccin anti VRS trebuie considerate:
- eficienta in administrarea la copii in primele trei luni de viata;
- lipsa modificarii reactivitatii copiilor la contactul ulterior cu virusul circulant;
- imunizarea eficienta a portii de intrare pentru diminuarea transmiterii naturale a infectiei.

CLINICA INFECTIEI CU VIRUS RUJEOLOS

Rujeola este o infectie sistemica determinata de virusul rujeolos, un agent cu contagiozitate inalta si care determina rareori infectii subclinice (10-l5% din cazuri).
Modelul structural al virusului rujeolos este identic cu al celorlalte param ixoviru-suri, insa absenta neuraminidazei si unele particularitati ale NC au determinat gruparea intr-un gen aparte - morbillivirus- care mai contine patogeni importanti la caine (v.jigodios), la bovine (virusul pestei bovine) si la alte rumegatoare mici.In cazurile tipice de rujeola simptomele prodromale (febra, tuse, conjuctivita, rinoree) apar dupa o incubatie de 10-l1 zile. Dupa 4-5 zile de agravare a acestor simptome apare semnul Koplik (punct eritcmaios pe mucoasa jugala), enantemul si exantemul caracteristic. Rashul rujeolos este maculopapular catifelat si dureaza 8-l0 zile. Durata evolutiei este adesea prelungita de complicatii determinate de virusul insusi (elul 21.3) sau de superinfectii bacteriene favorizate de efectul imunosupresor binecunoscut al rujeolei.

Evolutia rujeolei este influentata de statusul nutritiv al copilului si, reciproc, rujeola afecteaza greutatea copilului datorita inapetentei, febrei, diareii.
Deficitul de vitamina A poate precipita complicatii corneene, urmate uneori de orbire. De altfel, poarta de intrare a virusului rujeolos este tractul respirator, dar si conjuctiva. Dupa replicarea la nilul portii de intrare viremia este regula, virusul parazitand limfocitele. Diseminarea viremica este urmata de replicare in organe: piele, mucoase, plamani, ureche medie, etc. Aspectele histologice caracteristice efectului citopatic al virusului rujeolos pot fi sesizate in aceste organe: celule multinucleate cu incluzi) (intranucleare si inlraciloplamatice) in epiderm, celulele Hecht in plaman, etc. in plus, virusul rujeolos produce atat in vivo (in limfocite), cat si in vitro, aberatii si pulrizatii cromozomiale. Rashul si enantemul sunt rezultatul unei reactii de hipersensibilitate intarziata mediata de reactia limfocitelor T sensibilizate la antigenele virusului. Debutul rashului coincide cu aparitia anticorpilor in sange. Replicarea virala in tesutul limfatic explica anergia consecutiva rujeolei sesizata inca din secolul trecut de von Pirquet. Acest autor a descris estomparea reactiei la tuberculina in cursul convalescentei.
Desi anticorpii permit evaluarea imunitatii specifice antirujeoloase, efectorii imunitatii celulare sunt determinanti in vindecare. Rujeola se vindeca la agamaglobuli-nemici, insa evolueaza fatal in deficiente congenitale ale imunitatii celulare (aplazia timica Di George, de exemplu).
Panencefalita sclerozanta subacuta (PESS) este o infectie lent progresiva a SNC datorata persistentei virusului rujeolos. Mai ales baietii de virsta scolara care au in antecedente rujeola cu debut timpuriu (sub 1 an) fac tardiv aceasta afectiune nevindecabila, caracterizata de mioclonii. deteriorare intelectuala progresiva si moarte. Virusul rujeolos (intrucatva diferit de tulpinile obisnuite) a fost izolat din biopsiile cerebrale de la bolnavi, iar argumente de ordin electronooptic si serologic sustin, de asemenea, etiologia rujeoloasa a panencefalitei. in patogenia PESS intervin atat particularitati ale virusului cat si defecte ale imunitatii pacientului. intre ipotezele patogenice avansate, credit tot mai mare capata productia continua de variante antigenice minore care nu pot fi neutralizate de raspunsul imun al gazdei.

PROFILAXIE SI CONTROL
Aparent benigna pentru individ, rujeola constituie o boala transmisibila de importanta majora pentru sanatatea publica prin frecnta complicatiilor si seritatea lor, prin numarul sechelelor handicapante si chiar al deceselor, asociate mai ales encefalitei postrujeolice. Aceasta boala poate fi si trebuie eradicata prin vaccinare. Vaccinurile vii atenuate si hiperatenuate existente in prezent asigura o imunitate de durata care, in unele tari. a dus la disparitia cazurilor noi. Impactul epidemiologie al vaccinarii nu este major decat in conditiile unei acoperiri vaccinale de peste 95% din populatia susceptibila. Aceasla poate fi realizata prin vaccinarea an de an a noilor generatii de copii susceptibili. Orice relaxare in aplicarea programelor de vaccinare poate readuce rujeola in actualitate. Practica tarii noastre a relevat urmatoarele aspecte:
- vaccinarea timpurie (optim dupa 9 luni) previne formele gra, inclusiv decesele;
- vaccinarea prea timpurie determina o proportie semnificativa de lipsa de raspuns (datorita anticorpilor materni) lasand neprotejati multi vaccinati:
- vaccinarea exlratimpurie cu vaccin hiperdozat pare a fi o masura riscanta insotita de complicatii letale;
- vaccinarea in campanii anuale sau bianuale implica o proportie mare de nevaccinati datorita contraindicatiilor temporare sau sustragerilor de la vaccinare;
- aglomerarea subiectilor nevaccinati sau cu lipsa de raspuns la vaccinare determina periodic ani epidemici cu un numar semnificativ de imbolnaviri. Un prim efect epidemiologie al vaccinarii este rarirea anilor epidemici, care survin odata la 3-4 ani, in loc de fiecare al doilea an si cresterea mediei de virsta a copiilor bolnavi:
- revaccinarea este o masura utila, care grabeste intreruperea transmiterii naturale a rujcolei, dar care este grevata de un cost ridicat (. 21.3).
Rujeola va fi eradicata intr-un viitor previzibil (2000) urmand probabil variolei si poliomielitei. Asocierea vaccinului rujeolos cu alte vaccinuri vii atenuate (rubeolos, urlian) sau inactivate (DTP) este o practica sigura si economica.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Pentru infectiile paramixovirale sistemice (rujcoia, oreion) diagnosticul de laborator este rareori necesar. Diagnosticul rapid se impune in virozele cu manifestari respiratorii si el se face prin imunofluorescenta pe specimene de spalaturi nazo-faringiene. Serologia si izolarea virusurilor sunt metode utile mai ales in studiile populationale. Tehnicile scrologice imunoenzimatice releva frecnta imbolnavirilor la diferite grupe de varsta, silind oportunitatea unor interntii profilactice. De exemplu, dintre paramixovirusuri, tipul 3 este cel mai raspandit si cel mai devreme transmis, ceea ce justifica preocuparea pentru aplicarea unui vaccin.
O interesanta problema de diagnostic este legata de frecnta unor titruri inalte de anticorpi antirujeolosi in o serie de maladii cronice ca scleroza in placi, lupusul eritematos, s.a. Doua explicatii au fost propuse:
- raspunsul hctcrolog la morbillivirusuri animale (de exemplu la jigodie):
- fenomenul de simulare antigenica (antigenic mimicry), virusul rujeolos mimand antigene ale seifului semnificati in patogenia autoimuna a bolilor citate.

Concluzii

Paramixovirusurile determina afectiuni sistemice sau respiratorii, mai frecnte si mai gra la copii. Aplicarea vaccinurilor vii atenuate in rujeola si oreion va scadea incidenta bolilor si a complicatiilor lor. VRS si virusul paragripal 3 continua sa reprezinte probleme pentru pedialri, fiind cunoscuta gravitatea infectiilor, mai ales in primele 3 luni de viata. Entualitatea utilizarii unor vaccinuri in aceste infectii trebuie amanata pina la descifrarea mecanismelor imunopatogenice, care determina uneori simptome gra, in ciuda prezentei anticorpilor specifici.