Anatomia chirurgicala a cecului (caecum sau typhlon) si apendicelui vermiform

ANATOMIA CHIRURGICALA A CECULUI (CAECUM SAU TYPHLON) Sl APENDICELUI VERMIFORM

CECUL JP

Cecul este portiunea initiala a intestinului gros situat sub ul orizontal care trece prin deschiderea Neonului in intestinul gros. Deschi-zandu-se pe peretele sau medial, ileonul formeaza cu acesta un unghi superior sau ileocolic si altul inferior sau ileocecal. La nivelul Neonului terminal, de-a lungul marginii antimezenterice, intalnim un mic apendice grasos, inconstant, numit faldul Treves, care uneori serveste la reperarea ultimei anse ileale.

Cecul are o forma saculara, inchis in partea inferioara, care este libera, continuadu-se superior cu colonul ascendent. Pe fata lui mediala se insera apendicele vermiform, de la radacina caruia pleaca cele trei tenii musculare care merg divergent pe intestinul cecal: tenia anterioara (libera) pe fata anterioara a cecului, tenia postero-laterala (omentala) pe fata p 656i89g osterioara a cecului,

iar tenia posteromediala (mezocolica) urca pe fata mediala a cecului ocolind pe dinapoi ileonul terminal, unde intalneste o ramura vasculara.

Are un diametru de aproximativ 7,5-8,5 cm si o capacitate de aprox. 100 cm³ fiind partea cea mai dilatata a cadrului colic.

Diametrul colonului diminueaza de aici progresiv, ajungand la 2,5 cm la nivelul colonului sigmoid, portiunea cea mai ingusta a tubului digestiv inferior. Aceasta deosebire de diametru dintre cec si sigmoid explica observatiile clinice din cazul tumorilor colonice, tumorile de cec si colon ascendent fiind de regula de mari dimensiuni in momentul depistarii, pe cand cele de sigmoid sunt simptomatice la mici dimensiuni. De asemenea, cecul este locul perforatiilor diastatice cauzate de obstructii distaie, fapt explicat fizic de legea Laplace (in care tensiunea in peretele colonie este direct proportionala cu presiunea lumenala si raza lumenului: T= PR) (. 1.10).

Este situat in fosa iliaca dreapta, pe care nu o ocupa in intregime, situatie considerata ca normala, si intalnita in 70-80% din cazuri.

Ca urmare a unor abateri de la procesele normale de dezvoltare din cursul vietii intrauterine, cecul poate fi intalnit si in alte pozitii:

- Cec in pozitie inalta (1-2%) cand este situat intre creasta iliaca si fata viscerala ficatului. Pozitia inalta (care la randul ei poate iliaca superioara, lombara, prerenala si sub-hepatica) se datoreaza lipsei de migrare a colonulu

- Cec in pozitie joasa (profunda) sau pelvina (20-30%) cand, depasind stramtoarea superioara, coboara peste vasele iliace, in pelvis, ajungand uneori pana in fundul de sac Douglas, situatie determinata de regula de un exces de migrare.

Situarea cecului in alte regiuni ale cavitatii peritoneale decat cele amintite (fosa iliaca dreapta, flanc drept etc.) defineste notiunea de cec ectopic, situatie foarte rara, cand cecul este situat fie periombilical, fie in fosa iliaca stanga; o eventuala inflamatie apendiculara supraadaugata putand simula afectiuni ale altor organe.

in mod normal, cecul prezinta in fosa iliaca un grad redus de mobilitate, in 92-94% din cazuri fiind in totalitate intraperitoneal. Modul de fixare este dependent in mare masura de forma si marimea partii terminale a mezenterului. Cand acesta ajunge pana la unghiul ileocecal, fiind mai lung, cecul este mobil. Cand mezenterul este scurt si peritoneul se reflecta mai jos, de pe cec pe peretele posterior, cecul este fix. Uneori prezinta un adevarat mezou - mezocaecum.

Peretele anterior al rectului vine in raport cu peretele abdominal anterior; adeseori, cand este gol, cecul este separat de peretele abdominal prin ansele intestinului subtire si marele epi-ploon. Posterior, repauzeaza pe urile fosei iliace interne: muschiul iliopsoas acoperit de fascia iliaca. Fata anterioara a muschiului iliac este strabatuta oblic de nervul cutanat femural lateral (de aici posibilele dureri care sa iradieze in partea supero-laterala a coapsei), iar in interstitiul dintre psoas si iliac coboara nervul femural. Mai jos, pe marginea mediala a psoasului, se afla vasele iliace externe. Peretele lateral raspunde muschiului iliac si, mai in afara, crestei iliace, respectiv jumatatea laterala a ligamentului inghinal. Peretele medial, cu originea apendicelui si a celor trei tenii, are raporturi cu marginea mediala a muschiului psoas, in lungul careia se afla vasele iliace externe. Tot medial, cecul vine in raport cu anse ileale si pe acest perete se imteaza Neonul.

Extremitatea superioara se continua cu colonul ascendent.

Extremitatea inferioara - cand cecul este %t pozitie obisnuita - raspunde unghiului diedru format prin intalnirea peretelui abdominal anterior cu fascia iliaca. Cand se gaseste in pozitie joasa, el coboara in bazin, intrand in raport cu

organele pelvine (rect, ca, uter, anexe). in pozitie inalta, stabileste raporturi cu rinichiul drept sau cu ficatul.

Endolumenal descoperim doua formatiuni caracteristice acestei regiuni: valva ileocecala si orificiul apendicelui vermiform.

Valva ileocecala sau valvula Bauhin este o formatiune cu rol de supapa, care inchide intestinul gros fata de cel subtire si impiedica refluxul chilului. Se formeaza prin invaginarea ileonului terminal in peretele medial al cecului, imediat inaintea teniei postero-mediale. Este formata din doua plici sau buze, una superioara, mai proeminenta si alta inferioara care se unesc la extremitatile lor formand doua frauri (frenulum), anterior si posterior.

Orificiul apendicelui vermiform este circular sau oval si se gaseste la 2-3 cm sub orificiul ileocecal, pe peretele postero-medial al cecului. Este prevazut cu o plica falciforma mica, inconstanta (valvula Gerlach).

APENDICELE VERMIFORM

Apendicele vermiform este un segment de intestin rudimentar, transformat in organ limfoid. Este fixat pe fata mediala a cecului, la 2-3 cm dedesubtul unghiului ileocecal, la locul unde cele trei tenii se intalnesc si converg in musculatura longitudinala; are o forma de tub cilindroido-conic sau fusiform cu extremitatea libera -varful apendicelui - ascutita sau rotunjita. Are o lungime de aproximativ 6-l2 cm, cu variatii intre 2-20 cm si un diametru de 5-8 mm.

Apendicele este situat in fosa iliaca dreapta, impreuna cu cecul, cu care este solidar in migrarea acestuia spre fosa iliaca dreapta, astfel ca apendicele vermiform va urma cecul in diferitele sale pozitii.

in afara de aceste situatii determinate de pozitia cecului, apendicele poate lua el insusi pozitii variate fata de cec (normal sau anormal pozitionat). Aceste variatii au o mare importanta in cadrul clinicii, conduitei operatorii si posibilelor complicatii din cadrul apendicitelor acute dar ca regula generala, oricare ar fi directia apendicelui, punctul lui de insertie este totdeauna acelasi: la 2-3 cm sub deschiderea ileonului in cec fiind marcat la exterior de intalnirea celor trei tenii musculare.

-Variante pozitionale ale apendicelui vermiform.

Vom intalni astfel apendice descendent, extern, intern si ascendent (. 1.11).

Apendicele descendent

Apendicele extern (26%) coboara pe dinapoia fundului cecului, pana in unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interna.

Apendicele intern sau mezoceliac (17%) ia contact cu ansele ileale, adeseori situandu-se paralel cu ultima ansa ileala, iar mezoapendicele scurt (sau chiar lipsa) creeaza dificultati tehnice. Poate fi, la randul sau, pre- sau retroileal.

Apendicele ascendent sau retrocecal (13%) se insinueaza retrograd, inapoia cecului si chiar a colonului ascendent.

La nivelul peretelui anterior abdominal locul de insertie al apendicelui se proiecteaza in diferite puncte sau zone dupa diversi autori. Amintim doar cateva, mai des folosite (vor fi detaliate la modulul de patologie apendiculara):

punctul Mac Burney: pe linia spino-ombilicala, la unirea treimii externe cu cele doua treimi interne;

punctul Lanz: pe linia bispinoasa, la unirea treimii drepte cu treimea mijlocie a respectivei linii;

triunghiul lacobovici: cu urmatoarele laturi - linia spino-ombilicala, linia bispinoasa, si marginea dreptului abdominal.

Apendicele poate fi liber (mobil) sau fixat. Este legat de ileonul terminal printr-o cuta peritoneala - mezoapendicele - care ii permite o mobilitate destul de mare. Uneori, la femeie, apendicele mai este legat de marginea superioara a ligamentului lat, printr-o plica peritoneala dependenta de mezoapendice (numit de catre vechii clinicieni si ligamentul apendiculoovarian Clado).

Alteori, peritoneul il fixeaza de organele din jur, dar cel mai frecvent este imobilizat prin aderente secundare unor procese patologice (inflamatii etc).

VASCULJMNI

Sl INERVATIA CECULUI

Sl APENDICELUI

VERMIFORM

Fiind o zona extrem de importanta din punctul de vedere patologic, vascularizatia si inervatia regiunii cecoapendiculare se vor trata separat de celelalte segmente colice.

Arterele cecului si apendicelui sunt ramuri ale arterei ileocolice, ramura a arterei mezenterice superioare. Artera ileocolica strabate radacina mezenterului, emitand in apropierea unghiului ileocolic urmatoarele ramuri:

artera cecala anterioara trece prin plica cecala pe fata anterioara a cecului. Plica cecala formeaza peretele anterior al fosetei sau recesu-lui ileocecal superior;

artera cecala posterioara, mai voluminoasa, trece inapoia varsarii ileonului in cec. la nastere fie separat, fie printr-un trunchi comun cu artera cecala anterioara;

artera apendiculara trece posterior de ileon, dupa care intra in marginea libera a mezo-apendicelui. Din artera apendiculara se desprinde o ramura cecoapendiculara pentru baza apendicelui si partial a cecului. in traiectul ei spre varful apendicelui, mai da 3-5 ramuri apendiculare. Rareori artera apendiculara iriga o mica parte din peretele posterior al ileonului terminal;

ramura recurenta ileala participa la irigatia ileonului terminal, anastomozandu-se cu o ramura terminala dreapta a arterei mezenterice superioare.

Venele cecului si apendicelui sunt satelite ale arterelor fiind afluenti ai venei ileocolice si prin aceasta ai venei mezenterice superioare.

Limfaticele au un mare rol in patologia regiunii. Iau nastere din retelele capilare limfatice situate in submucoasa si in musculara, insotesc vasele sanguine respective, ajungand in cele din urma la nivelul limfoganglionilor regionali.

Distingem trei grupe de ganglioni limfatici:

ganglioni cecali anteriori, situati in plica cecala vasculara;

ganglioni cecali posteriori;

ganglioni ai mezoului apendicular.

Din cele trei grupe, limfa se dreneaza in ganglioni ileocolici, de-a lungul arterei omonime, iar de aici ajung la ganglionii mezenterici superiori, ganglioni duodenopancreatici si apoi in cisterna chyli.

in cazul apendicelui, intalnim si o serie de limfatice anastomotice ale apendicelui cu ovarul si tuba uterina, care trec prin plica apendiculo-ovariana. Prin aceste vase, limfa se scurge de la anexe catre ganglionii ileocecali si mai rar in sens invers.

Nervii cecului si apendicelui provin din nervul vag si din simpatic, prin nervii shnici si plexul celiac. Atat fibrele parasimpatice, cat si cele simpatice, ajung la cec si apendice prin plexul periarterial mezenteric superior. Fibrele receptoare ale cecului si apendicelui patrund in maduva, prin radacinile posterioare L1-T10.