Formulare Pacientul meu, dl. X Smith, este un fermier in rsta de 68 de ani, anterior sanatos si care are un Tiu. Sotia lui a decedat in urma cu un an dupa o afectiune indelungata care a necesitat amputarea piciorului stang. El este foarte trist simtindu-se deprimat, indiferent de mediul in care se afla. Se simte vinot in legatura cu ingrijirea pe care a putut sa o ofere sotiei lui pe durata bolii. Se simte o pora pentru fiul sau; si-a limitat toate legaturile cu lumea exterioara deoarece simte ca oamenii nu il plac. El are intr-un fel un caracter suicidar si, din acest motiv, medicul lui generalist (care i-a inceput un tratament cu amitriptilina in doza corespunzatoare) l-a trimis la mine. El indeplineste criteriul DSM III pentru depresie majora (p.392).
"Multumesc ca ini-ati povestit atat de detaliat gandurile si sentimentele dvs., d-le Sinitli. La aceasta sedinta, prima din cele 12, as dori sa incep incurajandu-te sa vorbesti despre sotia ta, desi aceasta poate li dureros." Primul meu obiectiv este sa ajut pacientul sa invinga sentimentul de vinotie care inconjura moartea sotiei lui. in cazul in care boala sotiei lui a fost lunga si dureroasa nu as fi surprins sa aflu ca el si-ar fi dorit ca ea sa moara; s-ar putea sa dureze cate sedinte pana cand el fi gata sa-mi spuna aceasta. "Cum te-ai simtit cand ai adus-o pe sotia ta in salon ultima data, stiind ca nu mai veni acasa? in aceasta situatie, ai fi putut face orice altce pentru ea?"
Al doilea obiectiv este sa il ajut pe dl. Smith sa se reintegreze in viata lui sociala, si pot incepe acest proces chiar acum, fortandu-l sa reda legaturile pe care le-a avut cu prietenii si familia inainte de boala sotiei si modalitatile prin care ar fi putut sa redestepte aceste legaturi. Dl. Smith a spus ca nu a putut sa ia legatura cu prietenul lui cel mai bun - a trecut atata timp de cand sunt prieteni - din cauza bolii sotiei lui si ar parea nepoliticos sa-l sune acum dupa ce l-a neglijat atata timp . "El a stiut ca sotia ta este bolna?" "Da" "Ei bine, ma intreb daca ar fi putut intelege in cazul in care i-ai fi explicat . Ar fi meritat sa incerci?"
Al treilea obiectiv este sa il reasigur si sa-i insuflu un sentiment de spe ranta." Unul dintre motivele pentru care este greu sa mergi mai departe dupa o pierdere atat de grea ca a ta este acela ca este greu sa-i faci fata si sa-ti ingadui sa resimti toate sentimentele dureroase care insotesc o asemenea pierdere. Astazi aici ai inceput sa resimti aceste sentimente. Asta este bine. Va fi mai usor pe masura ce timpul trece si sunt sigur ca impreuna vom fi capabili sa scapam de aceasta depresie. Da, tu te afli in chinurile depresiei acum - dar nu dureaza o vesnicie. Te vei face mai bine."

Fragmente din jurnalul unui psihoterapeut 2: alte persoane

Dl. Smith a parut ca ezita sa vorbeasca despre sotia lui, asa ca am petrecut prima jumatate a sedintei vorbind despre fiul lui si felul in care a reusit sa faca fata pierderii mamei sale; am incercat sa descopar daca el a fost in stare sa vorbeasca cu fiul lui despre aceasta pierdere. Ani trecut in revista legaturile anterioare importante pe care le-a avut atat cu familia cat si cu prietenii in anii care au trecut. in a doua jumatate a interviului am vorbit despre ezitarea lui de a vorbi despre sotia lui si a recunoscut ca considera acest lucru foarte dureros. El a recunoscut ca unde in adancul sufletului a fost satisfacut ca nu a fost el acela care a murit si ca asemenea sentimente il fac sa se simta rau si vinot. A incepui apoi sa-mi prezinte subiecte tulburatoare despre ultimele luni ale sotiei lui - cum a evoluat spre dementa, nu l-a mai recunoscut si a devenit insultatoare.
L-am lasat sa vorbeasca cat timp despre aceasta, dar nu atat de mult incat sa pierd ocazia sa cercetez cum a reusit sa-si refaca viata sociala. El a simtit ca depresia ar face din el un interlocutor neplacut in barul local, si ca oamenii l-ar ignora. L-am confruntat cu aceasta situatie, intrebandu-l delicat cum a putut sa stie ca oamenii l-ar trata astfel daca el nu a incercat sa mearga la bar. Am vorbit despre posibilitatea de a efectua o munca voluntara in weekend-uri pentru institutia filantropica preferata.
El a raspuns ca a schiopatat cu piciorul stang si ca medicul sau i-a facut o radiografie pentru a identifica cauza. Am verificat modul in care ia amitriptilina uitandu-ma la numarul de lete din flacon (pe care l-am rugat sa il aduca) si am crescut doza la 75 mg, seara. Nu a prezentat efecte secundare, ca: uscaciunea mucoasei bucale si tulburari de vedere.
L-am avertizat ca dureaza cate saptamani pana cand letele incep sa isi faca efectul; el nu a fost surprins ca letele nu au avut un efect semnificativ inca.
Am subliniat ca pe durata terapiei m-as astepta la discutii deschise despre gandurile si sentimentele lui si ca ar trebui sa se simta liber sa prezinte subiectele care il supara cel mai mult.

Fragmente din jurnalul unui psihoterapeut 3-5: incepe schimbarea
Sedinta 3 Dl. Smith a relatat ca a inceput sa duca o viata mai acti. El s-a inscris intr-un club si a fost la bar odata, unde a avut o discu(ie scurta cu un vechi cunoscut. El mi-a spus despre cat de mult i-a limitat viata de-a lungul deceniilor sotia lui, cu personalitatea ei restricti, si cum in prezent, fiind liber de constrangerile pe care i le impunea, s-a simtit vinot. Acest sentiment de vinotie s-a intensificat ori de cate ori a facut ce ce sotia lui ar fi dezaprobat, de exemplu, sa conduca masina noaptea.
L-am incurajat sa vorbeasca despre stilul lui de viata cotidian si a povestit cum se comporta inca, ca si cum sotia lui ar fi inca in viata, lasand loc pentru ea pe partea "ei" a patului dublu si cum umbla incolo si incoace prin casa ca si cum ar astepta-o sa apara. A recunoscut ca a auzit vocea sotiei lui strigandu-l din cand in cand si a trebuii sa il asigur ca aceste halucinatii nu sunt un semn ca "innebuneste".
Mi-a povestit despre cum a ajuns sa-si dea seama ca el, nu ea, ar fi putut alege fie sa-si impuna restrictii fie sa-si ingaduie sa faca ceea ce ii convine. Era speriat de noul grad de libertate capatat odata cu moartea sotiei si era nesigur cum anume folosi aceasta libertate.
Sedinta 4 Dl. Smith a intrat schiopatand, explicand ca medicul lui a primit inapoi toate rezultatele testului, el a fost la un neurolog - si nu a putut fi gasita nici o cauza a simptomelor lui. El a prezentat cum schiopatarea a impiedicat urile lui de reintegrare sociala, dar in timp ce vorbea a zambit, si a parut destul de indiferent fata de aceasta. La belle indifference a unei reactii isterice? -N-am intrebat, amintindu-mi descrierea lui despre amputatia piciorului sotiei. Probabil nu era gata inca sa se reintegreze social, iar aceasta schiopatare ii era utila deoarece ii permitea sa scape de angajamentul facut cu el insusi de a resili legaturile cu prietenii vechi. Este putin cam in rsta pentru o reactie isterica (dar numai in cazul in care aceasta este prima). Am continuat sa tratam aceeasi problema ca mai inainte, rezand moartea sotiei si reactiile lui de atunci. Am strecurat cate intrebari despre experienta lui de razboi ca operator radio si mi-a povestit cum a trebuit sa paraseasca frontul din cauza ca-si pierduse vocea.
Aceasta sedinta a parut ca rataceste printre aceleasi probleme ca mai inainte. M-am gandit ca poate a vrut sa aduca in discutie altce, dar daca era asa, nu a existat nici un semn cu privire la aceasta - inca.
Sedinta 5 El a inceput spunand ca a facut multe progrese si ca este ingrijorat ca ar putea sa-mi risipeasca timpul. A continuat sa descrie cum a inceput sa invete reguli noi dupa care sa traiasca. Am sugerat ca sedintele nu trebuie sa se ocupe numai de simptomele lui - in special deoarece ele s-au ameliorat acum. Noi ne-am putea concentra de asemenea asupra experientei lui in a inta sa traiasca dupa un nou stil de viata. A fost multumit de aceasta sugestie si a continuat sa vorbeasca despre urile de incepere a noii lui vieti.

Fragmente din jurnalul unui psihoterapeut 6-8: destainuiri
Sedinta 6 Dl. Smith a descris sentimente persistente, frenetice, ca si cum trebuie sa faca totul inainte ca ce ingrozitor sa se intample. El s-a reintegrat social din ce in ce mai mult si se pregatea sa mearga in canta intr-un weekend cu un prieten, fiul sau and grija de ferma. Aceasta ar fi prima lui canta fara sotie. Care era semnificatia acestor sentimente frenetice? El le-a legat de teama propriei lui morti, ca o pedeapsa, chiar in momentul in care noua lui viata a inceput sa arate promitatoare. A vorbit despre sentimentele lui cu privire la faptul ca nu a pus pe mormantul sotiei lui o piatra funerara - ca si cum nu ar putea sa-si lase sotia in noul ei loc de odihna in timp ce el pleaca sa se distreze.In aceasta sedinta l-am incurajat sa vorbeasca pe larg despre noile lui uri. De asemenea, am fost atent la obstacolele datorate ipotezelor imaginare cu privire la propria lui moarte, la nevoia lui de auto-pedep-sire si la locul sotiei in noua lui viata. in loc de a aduce in discutie eu insumi aceste subiecte, am permis pacientului controlul complet al subiectelor prezentate si am folosit elementele caracteristice asa cum mi-au fost prezentate. Ca si in sedintele de mai inainte, am avut ocazia sa contracarez orice logica falsa inerenta acestor cunoasteri.
Relatia noastra a progresat constant, dar cu toate acestea exista un aer de anxietate in dialogul nostru. El nu era relaxat total niciodata, exceptand momentele in care vorbea despre schiopatarea lui.
Sedinfa 7 A sosit intr-o stare de spirit mult mai increzatoare, dupa ce a avut numeroase suete cu o doamna, recent du, care era inca foarte deprimata. Vorbind cu ea si-a dat seama cat de mult s-a ameliorat. Aceasta i-a dat un sentiment de renastere si si-a inzecit eforturile de reintegrare sociala (atat cat ii permite piciorul afectat) ca si cum ar recastiga timpul pierdut. A inceput sa urmeze cursuri serale de navigatie care mergeau bine Era interesat de problema si, cu aceasta ocazie, a cunoscut persoane noi.
Sedinfa 8 Am recapitulat aceeasi problema veche a mortii sotiei lui si sentimentele cu privire la aceasta. Am revenit asupra ei de atat de multe ori inainte incat m-am gandit ca nu ar mai fi si alte informatii suplimentare. Dar pe masura ce vorbea, el facea destainuiri din ce in ce mai profunde despre sentimentul lui de vinotie. in seara dinaintea ultimei internari a sotiei ea a inceput sa aiureze si l-a acuzat ca are amante secrete. El si-a pierdut cumpatul si s-a pomenit cu mainile in jurul gatului ei, dorind sa o sugrume. S-a oprit numai cand ea a inceput sa horcaie si s-a cianozat. Dupa ce a facut aceasta destainuire, toata tensiunea care a existat in sedintele anterioare a disparut.
A fost capabil sa paraseasca aceasta sedinta fara sa schiopateze.

Fragmente din jurnalul unui psihoterapeut 9-l2: etapa finala
Sedinta 9 Am decis sa anunt explicit sfarsitul terapiei: "Mai sunt numai trei sedinte de urmat si m-am gandit ca aceasta ar fi o ocazie buna sa discutam despre cat de multe progrese crezi ca ai realizat ." Antajul prezentarii clare a etapei finale din timp este acela ca asigura un obiectiv clar; in plus, daca dl. Smilh prezenta o recadere din cauza ca nu este gata sa accepte sfarsitul etapei finale, aceasta are sansa sa se produca in momentul in care mai sunt inca una sau doua sedinte de urmat. A parut sa accepte ca terapia ar trebui sa se termine dupa inca trei sedinte. Am studiat atent reactiile lui la aceasta problema, dandu-i posibilitatea sa spuna ca s-a simtit dezamagit si abandonat de mine - daca intr-ader s-a simtit asa.
El a continuat sa-mi prezinte amanufite despre cursurile de navigatie. Se descurca bine -uneori fiind prima persoana din grupa care dadea raspunsul corect. A prezentat cum la inceput nu a avut chef sa-si faca prieteni in grupa: "Toti pareau atat de batrani!" A spus ca acum este capabil sa accepte ca imbatraneste. Are uri active cu privire la incercarea aptitudinilor de navigatie in apa de coasta impreuna cu unul dintre colegii de grupa care are o barca mica.
Sedinta 10 Dl. Smith a pacurs un numar de domenii in care crede ca a facut progrese semnificative: cum este capabil acum sa traiasca fara sa faca "loc" sotiei, sa se bucure de lucruri fara sa se simta vinot si uneori chiar fara sa se gandeasca deloc la sotie, pentru perioade scurte. Pare sa fie foarte multumit cu noua viata pe care si-a creat-o. Este convins ca ameliorarea lui continua dar, destul de deceptionat, el nu a continuat sa spuna ca, chiar daca ar prezenta o recadere, ar sti cum sa-i faca fata si nu ar fi sfarsitul lumii. El a dorit sa termine aceasta sedinta devreme si am fost de acord cu aceasta propunere impreuna.
Sedinta 11 A discutat atitudinea sa fata de terapie descriind ca la inceput a fost anxios si suspicios si ca mai tarziu, cand a inceput sa se simta mai bine, s-a gandit ca ar trebui sa se simta vinot ca se insanatoseste atat de repede. Dar nu s-a simtit vinot - s-a simtit doar multumit. Am vorbit despre depresie ca despre ce din trecut, staruind asupra starii lui psihice bune, sentimentului crescut de confort cu sine insusi, relatia imbunatatita cu fiul sau, domeniul sau larg de activitati si noii lui prieteni.
Sedinta 12 Nu a fost prezentat nici un subiect nou - probabil un semn prognostic bun care indica ca este intr-ader momentul potrivit pentru terminarea terapiei. Am rezut progresele d-lui Smith si am silit o intelegere conform careia el ar trebui sa viziteze medicul personal pentru continuarea tratamentului medicamentos de intretinere si apoi pentru intreruperea tratamentului. Mi-a multumit si ne-am despartit.

Spitalizarea obligatorie
asPacientul trebuie sa aiba o tulburare psihica adica boala psihica (p.370), deficienta mintala (p.370) sau psihopatie (p.424) si necesita retinerea pentru tratarea bolii, sau protejarea lui sau a altora, inainte ca, constrangerea sa poata fi folosita (daca mijloacele voluntare s-au epuizat).
Internarea pentru eluare (Legea Sanatatii Mentale* 1983, paragraful 2)
a Perioada de eluare (si tratament) inceteaza dupa 28 de zile.
a Recursurile pacientului trebuie trimise in 14 zile la tribunal (alcatuit dintr-un medic, un nespecialist si un avocat).
a Un lucrator social acreditat (sau cea mai apropiata ruda) scrie solicitarea and recomandarile a 2 medici (de la spitale diferite), unul dintre ei fiind "acreditat" prin lege (in practica un specialist psihiatru).
Paragraful 3: internarea pentru tratament (