Amigdalele (tonsile) palatine si tesutul limfoid nazofaringian (amigdala nazofaringiana Luschka sau adenoida) apartin tesutului limfatic perifaringian, cunoscut anatomic si sub denumirea de inelul lui Waldeyer. Acest tesut cu rol in apararea antiinfectioasa si dezltarea normala a sistemului imunologic poate avea ca principale manifestari patologice pe cele legate de infectie si de hipertrofie, aceasta din urma fiind in general tranzitorie si secundara infectiei.
Inflamatia lor acuta, niciodata atat de strict localizata - amigdalita (tonsilita) acuta si adenoidita acuta - face parte din grupul mai larg al faringitelor acute (angine acute) ce include toate infectiile acute ale faringelui. in functie de extinderea, apreciata de catre medic, a procesului inflamator, se poate rbi de faringite, amigdalite, faringoamigdalite, toate punand din punct de vedere practic aceleasi probleme de diagnostic etiologic si tratament.
Prezenta sau absenta amigdalelor nu influenteaza susceptibilitatea, frecventa, elutia sau aparitia complicatiilor intr-o faringita acuta.In privinta hipertrofiei acestor formatiuni limfatice, principala problema practica este legata de scoaterea lor, daca ea este necesara si cand este momentul optim. Desi se scot adesea impreuna cu ocazia aceleiasi interventii, se pot practica si tonsilectomie, si adenoidectomie separate, in special la copin sub varsta de 4-5 ani.
Afectarea amigdalelor este foarte rara la sugari, ea atingand un varf la grupa 4-7 ani, frecventa ce se mentine apoi si la copilul mare.
Tesutul limfoid adenoidian este dispus in nazofaringe, in special la nivelul peretelui posterior si al tavanului. Cand se hipertrofiaza, se creeaza niste mase de tesut limfoid de diferite dimensiuni ce umplu bolta nazofaringiana, se interfereaza cu trecerea aerului prin fosele nazale, obstrueaza trompa lui Eustachio si blocheaza clearance-ul mucusului nazal.
Etiologie. Febrile sau nu, cele mai multe faringite sunt virale si constituie doar o componenta a unei infectii difuze a CRS. Bacteriile realizeaza forme mai localizate de infectie, dintre ele cel mai important fiind Streptococcus grup A P-hemolitic care, cu exceptia unor episoade epidemice, produce mai putin de 15% din totalul faringitelor acute. El este important atat prin pozitia dominanta ocupata intre bacterii, cat si prin bolile poststreptococice pe care le poate declansa reumatismul acut si glomerulonefrita difuza acuta (elul 21.2).

Celelalte bacterii prolifereaza in faringe in timpul infectiilor virale, moment in care pot fi identificate in culturile faringiene. Nu determina boli sechelare si, ca urmare, atitudinea fata de ele, cu exceptia lui N. gonorrhoeae si JV. meningitidis, ce se pot asocia cu infectii sistemice severe, este asemanatoare cu aceea din faringitele virale. Efectul tratamentului antibacterian, cu cele doua exceptii amintite, este in general minim si ca atare nu este necesar.
Analiza separata a frecventei faringitelor acute in cadrul infectiilor CRS este dificila. Este apreciata in medie la5-7 episoade/copil/an, iar a celor streptococice la aproximativ una, la fiecare 4-5 ani/ copil.
Sub varsta de 2 ani diagnosticul de faringoamigdalita este rar, cele mai multe cazuri aparand la copilul scolar. Mai frecvent implicate etiologic in aceasta perioada sunt virusurile, ele producand forme mai difuze de infectie a CRS. Copilul sub 2 ani nu are receptori pentru streptococul de grup A (dar are pentru cei de grup B si D) si, ca urmare, el va fi izolat mai ales la copin intre 5 si 15 ani. Streptococul de grup G si C poate sa apara si el la scolarul mare, la adolescent si adultul tanar. Peste varsta de 12 ani mai poate fi implicata si M. pneumoniae.
Frecventa maxima sezoniera a faringitei streptococice este atinsa la sfarsitul iernii si inceputul primaverii.
Virusurile ce pot produce mai frecvent faringite, uneori dificil de diferentiat de cele bacteriene, sunt prezentate in elul 21.3.
Toti agentii etiologici ai infectiilor respiratorii sunt transmisi prin contact strans cu persoana bolnava/purtatoare sau prin picaturi de dimensiuni mai mari ce contin secretii respiratorii si germeni. Doar virusurile gripale pot fi transmise la distante mai mari sub forma de mici particule de aerosoli.

Tablou clinic. Anamneza va urmari posibilul contact cu cazuri similare din colectivitate sau familie, momentul debutului, durata elutiei, intensitatea simptomatologiei. Spectrul manifestarilor clinice este foarte variat, de la forme usoare la cele severe si de multe ori este dificil ca numai pe baza lor sa poata fi identificata etiologia streptococica. Datele clinice esentiale sunt prezentate in elul 21.4.

La copilul mic, loul clinic este dominat de febra, irascibilitate, dificultati in alimentatie si chiar de refuzul de a primi alimente si lichide, dureri abdominale, varsaturi, eventual diaree.
La copilul mai mare, peste 2 ani, debutul este brusc, cu febra ridicata (peste 38,4AC) - alteori ea nu apare in primele 12 ore de boala -, stare generala proasta, cefalee, durere faringiana de intensitate variabila, dificultati la deglutitie (disfagie), posibila adenopatie cervicala anterioara dureroasa, uneori si aparitia unei eruptii scarlatiniforme. Si la acesti copii mai mari sunt posibile durerile abdominale si varsaturile.

Examenul clinic obiectiv cuprinde ca principale elemente:

- copilul poate sa apara usor bolnav, alteori mai sever, cu febra in general ridicata, ce se poate mentine 1 -4 zile; in formele clinice severe copilul ramane afectat chiar doua saptamani, durata medie fiind de 7-l0 zile;
- marirea in lum a amigdalelor, hiperemie intensa faringoamig-daliana, inclusiv a pilierilor, aparitia unui exsudat pe amigdale cel mai adesea cu distributie foliculara, posibile petesii pe valul palatin, edem si hiperplazie limfoida la nivelul faringelui;
- adenita cervicala anterioara si mai ales subangulomandibulara. Infectia virala poate determina un sindrom clinic mai mult sau
mai putin specific ( etiologia in general a infectiilor respiratorii) sau semne si simptome precum: conjunctivita, rinita, tusea, ragu-seala disfonia. Prezenta lor sugereaza diagnosticul de faringita virala. Mononucleoza se insoteste de limfadenopatie, hepatosplenomegalie, edem palpebral, eruptie a carei aparitie este frecvent asociata cu administrarea de ampicilina.
Laborator. Valoarea diverselor mijloace de laborator in diagnosticul rapid al faringoamigdalitelor streptococice este prezentata in elul 21.5.

Strep-test-ul urmareste identificarea rapida (in aproximativ 10-60 de minute) a antigenelor streptococice prin reactii de latex-aglutinare, fluorescenta enzimatica si de tip ELISA. Sensibilitatea metodelor este cuprinsa intre 62-95%, iar specificitatea atinge 88 -l00%. Deci, fata de culturi, 10 -l5% dintre infectii pot totusi scapa diagnosticului prin metode rapide.
Fiind strict specific streptococilor de grup A, nu pot fi detectate tulpinile de grup C si G.
Standardul "de aur" il reprezinta in continuare culturile fartngielie, dar ele sunt mai scumpe, iar rezultatul nu este atat de rapid. Determinarile de anticorpi specifici (exemplu: ASLO) sunt utile in diagnosticul retrospectiv.
Clinicianul trebuie avizat asupra faptului ca un pacient netratat poate ramane purtator faringian de streptococ si dupa faza acuta a bolii, timp de saptamani sau chiar luni de zile. in general, aceste tulpini nu mai sunt periculoasa pentru pacient, o data depasita faza acuta a bolii si relativ neinfectioasa pentru contacti. Comentariile ce se pot face in legatura cu starea de purtator sunt:
- pozitivitatea culturilor faringiene s.e diminueaza in timp dupa episodul infectios initial;
- contagiozitatea este invers proportionala cu durata starii de purtator;
- complicatiile supurative sunt mai frecvente in faza acuta;
- reumatismul articular acut poate sa apara in primele 3-5 saptamani dupa debutul infectiei streptococice; starea de purtator dupa acest interval este mai putin periculoasa.In formele virale de faringita complicatiile sunt foarte rare. in cele streptococice, mai ales la organisme debilitate, sunt posibile unele complicatii supurative ( infectiile de CRS complicate) si meningita; alaturi de ele, complicatii tardive precum reumatismul articular acut si glomerulonefrita difuza acuta.
Limfadenita mezenterica se poate asocia faringitelor acute indiferent de etiologia lor, determinand dureri abdominale insotite sau nu de varsaturi ce simuleaza indeaproape apendicita. Copilul mic poate face o forma mai severa de boala cu febra neregulata ce se mentine chiar si 4 -8 saptamani, complicatiile locale fiind si ele mai frecvente.

Tratament (a se vedea si modulul 19, "Infectia cu streptococ din grupa A")Intrucat chiar si unele faringoamigdalite insotite de aparitia unui exsudat pe amigdale pot fi de origine virala, instituirea tratamentului antibiotic va trebui sa se bazeze pe rezultatul testelor rapide de detectare a antigenelor si/sau pe culturi, cu exceptia situatiilor evidente epidemiologie si clinic. Obiectivele tratamentului intr-o faringoamigdalita streptococica sunt:
- obtinerea vindecarii si prevenirea complicatiilor supurative;
- pacientul sa devina cat mai rapid necontagios pentru contacti;

- prevenirea bolilor poststreptococice.

Penicilina ramane in continuare antibioticul de electie, ea putand fi administrata oral sub forma de penicilina Vin doza de 25-50 mg/ kg/zi repartizate in 3 prize, timp de 10 zile (1 mg = 1699 UI). O alternativa, mai dureroasa insa pentru copil, o constituie administrarea unei doze IM de benzathin-penicilina G (sub 15 kg -300.000 u; 15-30 kg-600.000 u; intre 30-45 kg-cate 900.000 u; peste 45 kg - 1.200.000 u).
Aceasta cale se prefera in situatiile in care diagnosticul etiologic ramane incert, daca nu suntem siguri ca tratamentul oral va fi urmat in totalitate sau daca va fi bine tolerat, la copin cu recurente mai frecvente.

Daca copilul este alergic la penicilina se va folosi eritromicina sau alte macrolide, clindamicina sau o cefalosporina orala. Nu sunt active tetraciclinele, asocierea trimethoprim/sulfamethoxazol sisulfo-namidele (acestea din urma putand fi insa utilizate in tratamentul profilactic).
Durerea faringiana severa poate raspunde la administrarea de paracetamol, la o gargara cu apa sarata si calduta sau la inhalarea de aburi. Copilul nu trebuie fortat sa manance, el preferand lichidele si alimentele usoare semisolide.
Copin tratati devin necontagiosi la cateva ore dupa inceperea terapiei si, ca urmare, pot intra in colectivitate cand starea generala le-o permite, fara a astepta cele 10 zile necesare terminarii tratamentului antibiotic. Daca simptomatologia a disparut, nu mai sunt necesare determinari biologice ulterioare pentru a urmari negativarea exsudatului faringian. La contacti nu se fac astfel de determinari decat daca sunt simptomatici. Starea de purtator va crea insa dificultati in diagnosticul etiologic al unor eventuale faringoamigdalite ulterioare. Ea va trebui eradicata daca copilul sau un alt membru al familiei face infectii streptococice frecvente sau daca este prezent un istoric de reumatism acut sau de glomerulonefrita acuta.In cazul in care copilul are 3 sau mai multe infectii acute streptococice bine documentate pe parcursul a 6 luni, se va institui tratament profilactic cu penicilina (pe cale orala zilnic, sau prin injectii IM cu benzathin-penicilina G; si "Profilaxia antimicrobiana", in modulul 20), doar pe parcursul sezonului de varf al infectiilor streptococice faringiene.
Amigdalectomia va intra in discutie la pacientii ce continua sa faca episoade frecvente de infectii streptococice sau la cei la care, prin lumul lor, amigdalele duc la obstructia cronica a CRS.
Cele mai multe forme clinice sunt moderate si r fi tratate in ambulatoriu. Formele care necesita spitalizarea sunt cele severe (cu semne de abces periamigdalian sau de celulita, cele cu amigdale foarte mari ce impiedica deglutitia si produc sialoree, prezenta de semne toxice) si cele foarte severe (cu obstructia CRS, stridor in repaus, sete de aer, urmate de letargie). in cazul lor (si numai jn aceste forme!) se va administra penicilina G pe cale IV timp de 7 -l0 zile, in dozele uzuale. Lipsa de raspuns dupa 24 de ore este o indicatie pentru efectuarea aspiratiei pe ac. Prezenta de puroi indica existenta unui abces ce va trebui incizat si drenat. in aceste cazuri, pentru acoperirea si a florei anaerobe, poate fi necesara asocierea clindamicinei.
Lipsa de raspuns la penicilina este posibila in mai putin de 10% din cazuri: poate fi rba de lipsa de cooperare din partea copilului si/sau a parintilor ce nu mai administreaza tratamentul o data ce copilul se simte bine sau de o noua infectie. Alte explicatii posibile sunt:
- inactivarea penicilinei de catre o serie de bacterii ce produc p-lactamaza si care se afla prezente in mod normal in faringe (H. influenzae, S. aureus, unii anaerobi);
- dezltarea tolerantei fata de penicilina de catre unele tulpini si aparitia unui grup A de streptococi rezistenti la eritromicina;
- inceperea precoce a tratamentului ar deprima producerea unor titruri adecvate de anticorpi specifici, lucru ce farizeaza recurentele.In cazurile cu lipsa de raspuns clinic si biologic se poate face apel la peniciline penicilinazo-rezistente, la augmentin, cefalosporine (generatia intai) sau la clindamicina.