TRAUMATOLOGIA BAZINULUI

Anatomie

legatura dintre coloana si membrele inferioare

rol static si dinamic esential

ilion, ischion, pube, sacru

anterior pubele si ramurile ischiopubiene delimiteaza gaurile obturatorii

posterior articulatiile sacro-iliace unesc sacrul cu coxalul

Etiopatogenie

la toate varstele, mai frecvent la adulti

traumatism major, adesea 747j97h politraumatizati

mecanismul de producere este mai frecvent indirect, forta traumatica transmitandu-se in axul membrelor inferioare spre bazin

mecanismul direct este frecvent

impactul traumatic transversal, vertical sau oblic, direct sau prin intermediul coloanei vertebrale sau a femurului proximal

zone cu rezistenta mai mare (corpul pubelui, sacrul, segmentul retrocotiloidian)

zone cu rezistenta scazuta (linia gaurilor sacrate, cavitatea cotiloidiana, gaura obturatorie)

Anatomie patologica

fracturi, disjunctii si luxatii

doua tipuri diferite de deplasari

ascensiunea unui hemibazin

deplasarea rotationala de tip open book

Clasificare

Anatomica: fracturi (ilion, ischion, pube, sacru) si disjunctii (sacroiliace sau pubiene)

Judet: articulare si nearticulare in functie de interesarea sau nu a articulatiei coxofemurale

Clasificarea anatomopatologica Troianescu

Fracturi izolate ale oaselor bazinului: ilion, ischion, pube, sacru, coccige (nu intrerup continuitatea inelului pelvian, stabilitatea bazinului nefiind compromisa)

Fracturi care intrerup continuitatea inelului pelvian:

fracturi de arc anterior:

simpla verticala anterioara (ramurile pubiene si ischiopubiene)

dubla verticala anterioara (bilaterala a ramurilor pubiene si ischiopubiene)

fracturi de arc posterior: transiliaca si transsacrata

fracturi duble verticale homolaterale

fractura Malgaigne (arc anterior si iliac)

fractura Voillemier (arc anterior si sacru)

fracturi duble verticale incrucisate

fracturi duble verticale bilaterale

fracturi atipice

Fracturile cotilului, pe care Judet si Letournel le impart in:

fracturi elementare

fracturi mixte

Disjunctii:

izolate

pubiana

sacroiliaca

luxatii

luxatia unui hemibazin

luxatia sacrului

disjunctia celor 3 simfize

conjunctia simfiziara

Decolari epifizare

Clasificarea Tile : 3 tipuri, in functie de stabilitate

tip A: stabile

tip B: rotational instabile, vertical stabile

tip C: rotational si vertical instabile sau fracturi acetabulare

Simptomatologie

- frecvent politraumatizati in soc traumatic sau hemoragic

- durerea : creasta iliaca, pube, ramurile pubiene (in pliul inghinal), ramurile ischiopubiene (in pliul genito-crural)

- denivelarea aripii iliace, ascensionarea hemibazinului, prezenta crepitatiilor osoase si a mobilitatii anormale

- manevrele Verneuil de presiune bilaterala pe crestele iliace si Ericsen (de indepartare a crestelor iliace) produc durere locala si permit stabilirea stabilitatii sau a instabilitatii rotationale

- fracturile acetabulare au caracteristic accentuarea durerii la abductia si rotatia interna a membrului pelvin

- simptomatologia complicatiilor precoce sau a leziunilor asociate

Explorare imagistica

incidentele AP, LL de sacru, oblica alara (bolnavul inclinat la 45⁰ pe soldul bolnav) si oblica obturatorie (bolnavul inclinat la 45⁰ pe soldul sanatos)

TC este utila in evaluarea fracturilor acetabulare

evaluarea leziunilor asociate necesita si efectuarea altor examinari radiologice, a ecografiei abdominale, a urografiei

Diagnostic pozitiv si diferential

- pe baza datelor clinico-radiologice, mai dificila fiind stabilirea formei anatomopatologice a leziunilor complexe.

- diagnosticul diferential cu leziunile traumatice ale coloanei si articulatiei coxofemurale

Evolutie, prognostic

fracturile extraarticulare au o evolutie buna

fracturile complexe sau articulare au prognosticul functional rezervat

politraumatismele ameninta viata pacientului

Complicatii

Complicatiile precoce

frecvente si posibil grave

socul traumatic si/sau hemoragic

fractura deschisa

complicatiile urinare: rupturi cale sau uretrale, motiv pentru care se va cerceta prezenta mictiunilor spontane, a hematuriei si a globului cal si se va urmari diureza dupa montarea unei sonde cale

complicatii viscerale abdominale

complicatiile vasculare si nervoase

boala tromboembolica

embolia grasoasa

escarele

Complicatii tardive

coxartroza secundara

artroza sacroiliaca

necroza capului femural

consolidarea vicioasa cu aparitia distociilor mecanice si a tulburarilor de statica si dinamica

Tratament

De urgenta

diagnosticarea precoce a leziunilor asociate

reechilibrare hidroelectrolitica desocarea

monitorizare respiratorie si cardiovasculara

reducerea sangerarii prin stabilizare provizorie de urgenta cu fixator extern

Fracturile de tip TILE A

tratament conservativ

repaus la pat pentru 4-6 saptamani

reluarea progresiva a mersului

Fracturile de tip TILE B

reducere si fixare externa si /sau interna

metoda clasica a suspendarii in hamac pentru 2 luni este dificil de suportat si cu rezultatele inferioare calitativ

Fracturile tip TILE C

fixare interna

in lipsa dotarii sau a experientei necesare se practica reducerea luxatiei hemibazinului afectat prin extensie continua si imobilizare in hamac pentru 2 luni

Fracturile TILE C acetabulare

tratament ortopedic daca sunt fara deplasare sau daca reconstructia chirurgicala este imposibila (extensia supracondiliana 6-9 sapt.)

- fracturile cu deplasare tratament chirurgical

LUXATIA TRAUMATICA DE SOLD

Anatomie

articulatie sferoidala, cu 3 grade de libertate

aparat capsuloligamentar puternic

ligamentul iliofemural cu rezistenta mecanica crescuta

Etiopatogenie

leziuni rare, mai frecvente la barbati tineri

traumatisme de mare energie: accidente rutiere, caderi de la inaltime

mecanism de producere este indirect

impactul traumatic la nivelul genunchiului cu coapsa in flexie, energia traumatismului fiind transmisa in axul femurului sindrom al tabloului de bord

leziunile difera in functie de pozitia coapsei in momentul accidentului

in flexie si adductie - luxatie pura posterioara

in flexie si abductie - luxatie coxofemurala asociata cu o fractura acetabulara

in flexie si abductie marcata - luxatie anterioara

Anatomie patologica

leziuni capsuloligamentare dar ligamentul iliofemural este adesea intact, ceea ce caracterizeaza luxatiile denumite tipice

leziunile osoase asociate pot afecta capul femural sau cotilul

leziunile capsuloligamentare intrerup partial vascularizatia iar datorita torsionarii si alungirii capsulare, vasele intacte sunt comprimate, capul femural devenind ischemic

Clasificare

Clasificarea anatomopatologica: luxatii tipice (ligamentul iliofemural intact) si luxatii atipice, in care este rupt

luxatiile tipice pot fi anterioare (inalte-pubiene sau joase-obturatorii) sau posterioare (inalte-iliace sau joase-ischiatice)

luxatiile atipice sunt rare

Clasificarea Thompson a luxatiilor posterioare

tipul I: luxatie pura

tipul II: asociata cu fractura de perete posterior

tipul III: asociata cu fractura cominutiva de perete posterior

tipul IV: asociata cu fractura transacetabulara

tipul V: asociata cu fractura de cap femural

Simptomatologie

durere atroce

impotentei functionale

atitudine vicioase caracteristica

luxatia anterioara: rotatie externa si abductie

luxatia posterioara: rotatie interna si adductie

luxatiile inalte: usoara flexie sau chiar extensie

luxatiile joase: flexie marcata

- o scurtare aparenta a membrului pelvin, mai mare in luxatiile inalte decat in cele joase

tentativa de mobilizare intampina o rezistenta elastica

simptomatologia tipica poate fi mascata

pacientii comatosi nu vor putea relata prezenta durerii

asocierea unei fracturi de femur poate masca atitudinea vicioasa

starea vasculo-nervoasa (leziuni nerv sciatic sau artera femurala)

examenul clinic general este esential

Explorare imagistica

radiografie simpla AP

TC postreductionala

Diagnostic pozitiv si diferential

pe baza datelor clinice si radiologice

diagnostic diferential cu alte leziuni traumatice

Evolutie, prognostic

evolutia luxatiilor tratate precoce este buna, cu posibile complicatii tardive

asocierea altor leziuni sau lipsa reducerii precoce agraveaza prognosticul

Complicatii

Complicatiile precoce : fracturi acetabulare, de cap femural, leziuni vasculare si nervoase, ireductibilitatea

Complicatiile tardive

frecvente si grave, uneori in timp compromit un rezultat initial bun

calcifierile si osificarile heterotope

coxartroza secundara fracturilor asociate de cotil sau cap femural

necroza aseptica a capului femural cu atat mai frecventa cu cat reducerea a fost mai tardiva

luxatiile recidivante sunt o raritate

Tratament

Principii de tratament

- reducerea este o urgenta majora chiar la pacientii socati sau comatosi

- obligatorie anestezia generala sau rahidiana

- manevrele de reducere transforma luxatia intr-o luxatie posterioara ce va fi apoi redusa

Procedeul Bhler

decubit dorsal pe un tare

un ajutor fixeaza pacientul apasand cu ambele maini pe spinele iliace antero-superioare

medicul va flecta soldul si genunchiul pacientului la 90⁰, va corecta pozitia de abductie sau adductie si de rotatie interna sau externa, transformand luxatia in forma posterioara, ce va fi redusa prin tractiune in axul femural

Procedeul Ewald

pacient in decubit dorsal la extremitatea mesei

medicul la capatul mesei cu spatele spre pacient

genunchiul pacientului flectat peste umar

se corecteaza abductia/adductia si rotatia

tractiune in ax

Procedeul Stimson

indicat in luxatiile asociate cu fracturi de femur

decubit ventral cu membrul la marginea mesei

soldul si genunchiul flectate la 90⁰, se corecteaza abductia/adductia si rotatia

se apasa distal pe gamba (nu si daca femurul e fracturat)

se impinge direct capul femural luxat

Luxatiile ireductibile sau vechi vor fi reduse sangerand.

Dupa reducere

control radiologic si TC

reducerile neconcentrice sau evidentierea unor fragmente osoase libere intraarticulare impun interventia chirurgicala

daca reducerea e corecta si stabila si luxatia este pura, se va mentine o extensie continua la ul patului 2-3 saptamani, dupa care se va relua mersul cu sprijin progresiv

reducerile corecte dar instabile sunt de obicei asociate fracturilor de perete posterior, tratate prin extensie continua 6-8 saptamani sau chirurgical