Pe un traseu electrocardiografie mai lung se vad din loc in loc, la intervale aproximativ egale, anumite deflexiuni care se repeta, avind aceeasi forma la. fiecare repetare (, 40). Imagini sincrone cu alte fenomene produse de inima, ca zgomotele cardiace si pulsul arterial arata ca deflexiunile de pe traseul electric corespund activitatii ritmice a inimii. Intre doua deflexiuni de aceeasi forma este cuprinsa o revolutie cardiaca (un ciclu cardiac) compusa din sistola si diastola.

Portiunea de pe traseu corespunzatoare diastolei reprezinta o perioada in care, in miocard, nu se creeaza diferente de potential intre diferite parti ale inimii. De aceea, aceasta perioada se inscrie pe traseul electrocardiogramei printr-o linie orizontala, care indica nilul 0 al diferentei de potential. Aceasta linie orizontala poarta numele de linie izoelectrica a traseului electrocardiografie. Sistola cardiaca produce deflexiuni de la linia izoelectrica. deoarece in cursul oi se creeaza diferente de potential intre partile activate si cele neactivate ale inimii.

Din punct de dere al morfologiei, traseul electrocardiografie cuprinde trei categorii de elemente si anume : unde (deflexiuni), segmente si intervale: undele sau deflexiunile reprezinta abateri de la linia traseului de la \'nilul liniei zero, in sus a fsens pozitiv) sau in jos (sens negativ). Undele traseului electrocardiografie sint notate P, O. R, S, T si U.

Segmentele sint portiuni ale traseului electrocardiografie cuprinse intre doua unde succesi. Cele mai importante sint : segmentul ST. segmentul PQ (sau PR) si segmentul TP.
Intervalele reprezinta durata de timp intre doua puncte oarecare ale traseului electrocardiografie. Ele includ un segment si una sau doua unde. Cele mai importante intervale sint : intervalul PO (sau PR) si intervalul QT. Intervalul PP (dintre inceputul sau virful a doua unde P consecuti), ca si intervalul RR (dintre virfu-rile sau inceputul a doua complexe ORS consecuti) reprezinta durata revolutiilor cardiace si sersc la calcularea frecntei batailor cardiace.

Deoarece unele intervale si segmente se noteaza cu aceleasi litere, pentru a se face distinctie intre ele, segmentele se noteaza cu doua litere alaturate, iar intervalele cu doua litere, despartite de o liniuta. ca de exemplu, segmentul PQ si intervalul P -Q. Sistola cardiaca electrica este alcatuita din sistola atriala, reprezentata fie unda P si sistola ntriculara, reprezentata de complexul QRS.
In esenta, pe traseul electrocardiografie se succed urmatoarele componente ale acesteia : unda P, segmentul PQ, complexul QRS, segmentul ST si unda T si unda U (. 40). Sistola electrica atriala este reprezentata practic numai de unda P care corespunde .doar depolarizarii atriilor. Sistola electrica ntriculara incepe o data cu complexul QRS si se termina o data cu unda T. Ea corespunde intervalului QT. Diastola electrica ntriculara incepe la sfirsitul undei T si dureaza pina\' la inceputul complexului QRS urmator. Acesta este intervalul TQ. Unda P survine deci in diastola ntriculara, spre sfir.situl acesteia (in 'presistola\" ntriculara).

Unda P. Geneza. Spre deosebire de ntricule, atriile au o masa musculara unica, grosimea peretilor lor fiind mai mica de 2 mm. De aceea, potentialul electric produs in cursul activarii atriale si inregistrat la tegumente este relativ mic. Activarea atriilor incepe cu cel drept, in care se gaseste nodul sinuzal de unde pleaca excitatia sau impulsul cardiac. Impulsul se proa prin musculatura atriala cu o viteza de aproximativ 1 000 mm/s. Dupa ce s-a incheiat activarea atriului drept, atriul sting mai are -nevoie de inca 0,010,02 s, pentru a-si incheia si el activarea. Prin urmare, inceputul undei P marcheaza activarea primelor fibre musculare din atriul drept din cinatatea nodului sinuzal. Sfirsitul undei P corespunde terminarii activarii ultimelor fibre musculare ale atriului sting, situata pe peretele postero-latera] al acestuia si spre virful urechiusei stingi.
In mod obisnuit si in derivatiile utilizate in mod curent nu sint inregistrate pe traseul electric decit fenomenele electrice produse in cursul depolarizarii atriilor. Curentii bioelectrici care iau nastere in cursul depolarizarii atriilor se inregistreaza pe seul electric sub forma undei P.
Morfologia, durata, amplitudinea. in mod normal, unda P este reprezentata de o linie groasa (de grosimea obisnuita a traseului EKG), de forma conxa, ca o mica cocoasa. Uneori, aceasta unda prezinta o mica incizura in virful sau pe unul din rsante Discreta bifiditate a unei P normale este expresia asincronismului fiziologic al celor doua atrii, in sensul ca primul virf corespunde activarii atriului drept, iar al doilea activarii atriului sting.

Umerii undei P (jonctiunea cu segmentul TP si PQ) sint uneori mai rotunjiti, alteori mai angu-lati. Unda P poate fi simetrica sau usor asimetrica, in unele derivatii, fie inceputul, fie sfirsitul undei P sint aproape izoelectrice, .ceea ce creeaza dificultati in aprecierea duratei egale a undei.
Durata undei P, adica largimea bazei acesteia, nu depaseste in mod normal 0,070,09 S la copii si 0,100,11 s la adulti.

Amplitudinea undei P (inaltimea sau voltajul) nu depaseste 0,100,12 mV in derivatiile in care unda este cea mai ampla (de cele mai multe ori in D>).
In conditii patologice, se produc modificari ale duratei, amplitudinii si morfologiei un dei P. Durata undei P este crescuta in cordul pulmonar cronic (P pulmonar). In conditii patologice forma undei P poate imbraca aspecte diferite (. 41) si anume : P ascutit simetric sau asimetric, de obicei mai amplu decit normal; P bifid cu doua virfuri nete despartite de o adincitura (bine vizibila) ; P difazic cu o parte pozitiva si una negativa de tip +, , sau , + ; P foarte largit si cu multe virfuri si incizuri.

Segmentul PQ si intervalul PQ. Segmentul PQ (PR) este cuprins intre sfirsitul undei P si inceputul complexului QRS. El corespunde inceputului fazei de repolarizare a atriilor.
Intervalul PQ (PR) reprezinta durata de timp cuprinsa intre inceputul undei P si inceputul complexului QRS. El inglobeaza ca durata unda P si segmentul PQ (PR).

Din punct de dere al semnificatiei fiziologice, intervalul PQ corespunde timpului scurs de la inceputul activarii atriilor pina la inceputul activarii ntriculilor. Durata intervalului P- -Q depinde de conducerea impulsului prin atrii, nodului atrio-yentricular, trunchiul comun al fasciculului His si diviziunile sale. Limitele normale ale duratei intervalului PQ depind, in principal, de frecnta cardiaca si de virsta.
La indivizii de aceeasi virsta, cu cit frecnta cardiaca este mai mare, cu atit durata intervalului PQ este mai scurta. Pentru aceeasi frecnta cardiaca PQ este mai scurt la copii decit la adulti si la acestia decit la batrini. De asemenea, PQ este ceva mai scurt la femei decit la barbati.
In general, valorile normale ale intervalului PQ sint cuprinse intre 0,12 s

0,20 s. Prelungirea duratei intervalului PQ peste limitele normale exprima o tulburare a conducerii impulsului prin nodului atriontri-cular si fasciculul His.In conditii fiziologice, prelungiri moderate ale intervalului PR se intilnesc in starile de vagotonie prelungita in care coexista si bradicardia excesiva si in starile de antrenament fizic excesiv (la sportivi), cind prelungire;! intervalului PR este prezenta in repaus, dar dispare imediat la efort.

Cauzele patologice cele mai importante care produc prelungirea intervalului PR sint cardita reumatismala la tineri si atero-scleroza coronariana la virstnici. O serie de medicamente ca digitala, chinidina si |3

blocanlele adrenergice produc un grad oarecare de alungire a intervalului PR. in cazurile patologice, durata intervalului PR creste la 0,25 s

0,300,40 s, rareori peste aceasta din urma. .

Scurtarea intervalului PR sub 0,12 s se observa numai in conditii patologice, si anume in sindroame de preexcitatie a ntriculilor (in care impulsul este condus de la atrii la ntricului pe cai aberante, care ocolesc zona de intirziere fiziologica din nodul atriovontricular), sisto-lele nodale superioare (cind impulsul ia nastere in partea superioara a nodului atrion-tricular si depolarizcaza atriile de jos in sus si ntriculii de sus in jos), unele tulburari de conducere interatriale (cind influxul format in nodul sinuzal ajunge cu intirziere la miocardul atrial, dar in timp normal la nodul atriontricular).

Complexul QRS se numeste si complex ntricular initial sau complex ntricular rapid. Din punct de dere fiziologic, el reprezinta faza de depolarizare a ntriculilor care precede cu putin timp (aproximativ 0,02 s) faza mecanica de contractie a acestora.
Geneza complexului QRS. in cursul depo-larizarii ntriculilor, impulsul ajunge la ntriculi prin zona jonctionala atriontri-culara. in partea inferioara a trunchiului fasciculului His, impulsul se distribuie la cele doua ramuri, dreapta si stinga, ale acestuia.

Impulsul se distribuie practic sincron (simultan) la reteaua specifica a celor doi ntriculi, cu o viteza foarte mare (3 000 4 000 mm/s) pina la intreaga zona subendo-cardica. Transmiterea impulsului la miocardul de lucru ntricular se face pe o suprafata mare prin intermediul fibrelor Purkinje. in final, impulsul se transmite prin miocardul de lucru dinspre endocard spre epi-card (. 38).

Depolarizarea septului interntricular incepe pe fata stinga, in grosimea septului, de la stinga la dreapta. Fata dreapta a. septului isi incepe depolarizarea mai tirziu cu 0,010,02 s. Cea mai mare parte a septului interntricular este depolarizata prin impulsul nit prin ramul sting al fasciculului His si numai o mica parte prin impulsul nit prin ramura dreapta.In continuare, se produce depolarizarea miocardului de lucru al straturilor suben-docardice in urmatoarea ordine : regiunea virfului inimii, peretele lateral al ntriculului sting (dinspre virf spre baza).
In ntriculul drept depolarizarea incepe in apropierea virfului cavitatii si apoi pe peretele lateral al acestuia ele la virf spre baza. Ultimele portiuni ale miocardului ntricular care se depoiarizeaza sint : portiunea postero-bazala a ntriculului sting, portiunea terminala a 'caii de iesire\" (sau de ejectie) a celor doi ntriculi. Depolarizarea intregii mase ntriculare dureaza in mod normal 0,10 s.
Durata, amplitudinea si morfologia com plexului QRS. Durata complexului QRS sau largimea acestuia se apreciaza intotdeauna la baza sa, adica la nilul liniei izoelectrice.
In conditii fiziologice durata lui QRS este cuprinsa intre 0,07 si 0,10 s. De regula, durata maxima normala este de 0,10 s la adulti si 0,09 s la copii. O durata mai mare indica tulburari ale conducerii impulsului prin reteaua specifica sau prin masa miocardica de lucru a ntriculilor.
Cresterea duratei complexului QRS se in-tilneste in mai multe stari patologice.
In hipertrofia ntriculara pronuntata si mai ales in cea a ntriculului sting, durata complexului QRS poate ajunge pina la 0,12 s si in cazuri exceptionale pina la 0,14 s. Largirea lui QRS se datoreste in aceste cazuri cresterii masei miocardului ntricular si unor tulburari minore de conducere intra-ntriculare.In blocul complet de ramura stinga, din cauza anomaliei majore a depolarizarii celor doi ntriculi, durata lui QRS depaseste intotdeauna 0,12 s, ajungind chiar la 0,17 0,20 s.In blocul complet de ramura dreapta, in aproximativ jumatate din cazuri, durata lui QRS depaseste 0,12 s.In blocurile partiale (focale) sau incomplete de ramura, durata lui QRS depaseste uneori limita normala de 0,10 s, dar nu si 0,12 s.In sindroamele de preexcitatie ntriculara de tip WPW, durata lui QRS depaseste 0.10 s ajungind pina la 0,140,16 s.

In extrasistolele ntriculare complexul QRS este intotdeauna largit peste 0,13 s, ea si in blocul de ramura stinga, datorita asin-cronismului de depolarizare al celor doi ntriculi.
Amplitudinea complexului QRS, sau voltajul acestuia, este cuprinsa in mod normal intre 1,6 mV (max.) si 0,5 mV (min.). Aceste valori se apreciaza in derivatia in care complexul QRS este cel mai amplu.
Forma, aspectul sau tipul complexului QRS reflecta succesiunea si raporturile de marime dintre undele care compun complexul. Forma este variata de la o derivatie la alia si de la un caz la altul.

Pentru a reda forma complexului QRS se utilizeaza in mod conntional, o formula simpla care se alcatuieste astfel : orice unda de amplitudine mica (sub 3 mm) se noteaza cu litera minuscula corespunzatoare numelui acelei unde (q, r, s, r\', s\') : orice unda de amplitudine mai mare (peste 3 mm) se noteaza cu litera majuscula corespunzatoare (Q, P.. S, R\', S\').

Dirsele forme ale complexului QRS se scriu prin formule care cuprind litere mici si mari, dupa marimea relativa a undelor si in ordinea in care se succed pe traseu. De notat ca atunci cind este vorba de unde in general, adica de numele undei, se utilizeaza numai literele majuscule (QRS) si numai cind este cazul de exprimat forma complexului se utilizeaza atit literele majuscule cit si minuscule. Spre exemplu, se poate spune ca de obicei complexul QRS este de forma qRs, dar poate fi si de forma qR sau Rs etc. (. 42).

Segmentul ST si unda T. Aceste doua componente ale electrocardiogramei luate in ansamblu sint cunoscute sub numele de faza terminala, complex ntricular terminal, complex ntricular lent.
Geneza segmentului ST si a undei T. in electrocardiograma practica, segmentul ST si unda T sint studiate impreuna, deoarece ele reprezinta traducerea aceluiasi proces elec-trofiziologic si anume repolarizarea inimii.

La inceputul repolarizarii ntriculare, diferentele de potential intre diferitele portiuni ale inimii sint minime (repolarizare lenta), incit curba potentialului monofazic de actiune prezinta un 'platou\" aproape orizontal, iar pe electrocardiograma se inregistreaza segmentul ST izoelectric. In a doua parte a repolarizarii acest proces se face mai rapid, creindu-se diferente apreciabile de potential intre partile inca depolarizate ale miocardului ntricular si cele deja repolarizate. In felul acesta ia nastere unda T.

Aceasta unda este, de regula, asimetrica, deoarece ultima parte a repolarizarii rapide se face cu o viteza mai mare decit prima parte.
Repolarizareaa inimii se face in general dinspre epicard spre endocard (. 39) si dinspre virf spre baza.
Morfologia segmentului ST si a undei T. inceputul segmentului ST este, de regula, usor de silit deoarece delimitarea sa de complexul QRS, care il precede, e notat cu 'J\" (punctul de jonctiune intre cele doua componente ale traseului electrocardiogramei).
Sfirsitul segmentului ST este deseori greu de precizat, deoarece linia traseului se de-flecteaza foarte lent, progresiv, pentru a in- scrie unda T. Deseori, sfirsitul aparent al segmentului ST si inceputul undei T nu au acelasi punct (moment) in diferite derivatii inregistrate la acelasi bolnav.
Durata segmentului ST are o importanta minima din punct de dere practic, ea depinde de durata undei T.
In mod obisnuit segmentul ST este izoelec-tric (se inscrie pe linia 0 a diferentelor de potential). Se admit denilari de cel mult 1 mm (adica 0,1 mV) in sus sau in jos, in derivatiile standard si in derivatiile precar-diace extreme stingi (V5, V6). De asemenea, se admit1 supradenilari de cel mult 2 mm (0, 2 mV). in derivatiile drepte (V,-V3). De retinut ca decalarile segmentului ST de la linia izoeleetrica in sus sau in jos sint anormale. ST izoelectrie este rectiliniu orizontal. In conditii anormale segmentul ST este decalat sau denilat peste valorile zise normale.

Decalarea in sus fata de linia izoeleetrica se numeste supradenilare, iar cea in jos sub-denilare. Amplitudinea decalarii este variabila, in raport cu starea patologica a inimii. Cea mai marc amplitudine a decalarii se in-tilneste in fazele acute ale infarctului miocardic, cind decalarea poate sa depaseasca 10 mm (1 mV). Segmentul ST decalat realizeaza diferite forme (. 43).
Inceputul undei T este relativ mai greu de precizat. in schimb, sfirsitul ei este de regula destul de usor de indentificat. Unda T este de forma aproximativ triunghiulara, cu virful rotunjit si rsantele usor asimetrice, fara neregularitati sau incizuri.
Durata sau largimea undei T prezinta un interes practic scazut. Unda T este foarte larga in vagotonie .(cresterea tonusului ner-vului vag) si in ischemie miocardica pronun tata. Unda T are baza ingusta in tahicardii. Amplitudinea sau inaltimea undei T se a-preciaza doar in raport cu amplitudinea complexului QRS si nu in valori absolute.
In mod normal, amplitudinea undei T este egala cu aproximativ 1/3 din amplitudinea celui mai inalt QRS. Amplitudinea unciei T anormal de mare in hiperpotasemie, in vagotonie si in stadiile foarte incipiente ale supraincarcarii ntriculare. Se considera ca unda T este de amplitudine mai mica cind inaltimea ei este egala sau mai mica cu 1/4 din inaltimea complexului QRS.
Din punct de dere al voltajului, unda T poate fi zero valenta. in asemenea situatie ea se inscrie pe traseul EKG, fie ca o linie dreapta orizontala cind poarta numele de T izoelectric.

Starile patologice tipice in care prelungirea intervalului QT se face pe seama largirii complexului QRS sint : hipertrofia ntriculului sting, blocul de ramura stinga, blocul de ramura dreapta (mai putin), extrasistolele ntriculare si sindromul WPW. Prelungirea intervalului QT pe seama prelungirii duratei intervalului ST se intilneste indeosebi in cardita reumatismala, leziuni miocardice difuze sere, mixedem, supradozarea chinidinei, starile hipocalcemice si hipokaliemice (scaderea concentratiei potasiului din singe).

De cele mai multe ori, prelungirea sau scurtarea intervalului QT (sistola electrica) se insoteste de o modificare corespunzatoare a duratei sistolei mecanice a ntriculilor. De retinut insa ca nu intotdeauna exista un paralelism riguros intre sistola electrica si cea mecanica.
Unda U este de foarte mica amplitudine si urmeaza undei T. Se considera .ca este provocata de postpotentialul din anumite zone ale miocardului ntricular.

Durata undei U este cuprinsa intre 0,15 s

0,22 s si scade o data cu cresterea frecntei cardiace.
Amplitudinea acestei unde nu depaseste 1,5 mm in derivatia in care se de cel mai bine, V2, V;3. in unele cazuri, unda U nu se observa deloc pe traseul electric. Unda U mai ampla apare in conditii normale la sportivi si in caz de bradicardii.In conditii patologice, unda U este ampla la hipertensivi, in insuficienta coronariana
acuta si cronica, in hipokaliemie si suprado-zare de digitala. In cursul hipokaliemiei accentuate, unda U poate deni mai ampla decit unda T si se poate confunda la prima \' dere cu unda T foarte larga.