Istoria aplicatiilor de energie electrica asupra cordului incepe in secolul XVIII, cand cercetatorul danez Abilgaard a supus un pui de gaina unui soc de curent continuu, acesta ramanand fara viata. La repetarea socului pasarea si-a renit si a fugit, "evitand" astfel viitoare experimente. Cardiorsia electrica este in prezent o dotare a unitatii coronariene din orice spital. Termenul de cardiorsie se refera in general la aplicarea unei cantitati de energie electrica specifica si predeterminata asupra cordului, in asa fel (sincronizat) incat socul sa fie administrat departe de perioada vulnerabila a undei T de pe ECG. Cardiorsia poate fi realizata electiv sau de urgenta, cu pacientul usor anesteziat. Defibrilarea consta in aplicarea unei cantitati mari de energie electrica (de obicei 400 Watt-sec) unui pacient in fibrilatie ntriculara. Aceasta din urma procedura se realizeaza fara intarziere si fara administrarea anterioara a unui agent anestezic, deoarece pacientul este de obicei inconstient.
Cardiorsia electrica este o procedura sigura si eficienta atunci cand este aplicata de un personal cu experienta. Rata globala de eficienta in terminarea tulburarilor de ritm atriale si ntriculare se apropie de 90%. Indicatiile de cardiorsie in tulburarile de ritm izolate sunt discutate in modulul 12 si in principal includ cele mai multe tahiaritmii nonsinusale de la debutul infarctului acut de miocard. Contraindicatiile, care au aceeasi importanta, sunt urmatoarele: 1. Pacientii cu fibrilatie atriala, cu raspuns ntricular lent, asociata cu boala coronariana.
3. Pacientii care nu raman in ritm sinusal normal in ciuda cardiorsiilor repetate si a agentilor antiaritmici.
4. Pacientii cu boala de nod sinusal care prezinta atat tahiaritmii cat si bradiaritmii (astfel de pacienti trebuie sa aiba imtat un stimulator daca se are in dere cardiorsia, deoarece nu este rar ca dupa aceasta procedura sa apara bradicardie sera sau asistola).
5. Pacientii cu fibrilatii atriale de lunga durata (>1 an).
6. Pacientii cu fibrilatie atriala datorta hipertiroidismului netratat.
Incidenta complicatiilor pentru aceasta procedura este de aproximativ 15%, fara sa se ia in calcul arsurile cutanate minore si aritmiile tranzitorii. Incidenta complicatiilor pare sa fie legata de nilul de energie aplicata, fiind de 6% la 150 Watt-sec si de 30% la 400 Watt-sec. Rareori este necesar ca nilul initial de energie sa fie silit la 300 Watt-sec sau mai mult, exceptii facand doar defibrilarea ntriculara. Pot sa apara urmatoarele complicatii:
1) Embolii pulmonare sau sistemice sunt intalnite in 1-4 % din cardiorsii. Incidenta este similara cu cea intalnita in cazul conrsiei cu chinidina, pacientii mai susceptibili la embolii sistemice fiind cei cu atriu stang mare, mai ales in cazul existentei unei stenoze mitrale. In cazul cardiorsiei electi, multi autori recomanda anticoagulare. Anticoagularea trebuie realizata nu numai timp de 3 saptamani inainte de cardiorsie, dar si cel putin 1 saptamana dupa aceea.
2) Cresterea enzimelor serice (transaminaze, dehidrogenaza lactica si creatinkinaza) se intalneste la 50% din pacienti ca urmare a traumei muschilor scheletici. Fractiunea miocardica a CK (MB-CK) este crescuta doar la un procent mic de pacienti. in experimente pe caini normali s-a aratat ca in cazul socurilor repetate, necroza miocardica indusa de descarcari apare mai probabil atunci cand intervalul intre socuri este scurt si atunci cand se folosesc padele cu suprafata mica. Ca urmare, in cazul cardiorsiei electrice, descarcarile consecuti trebuie spatiate la intervale de timp mai mari de 3 minute.
3) Ectopia ntriculara este mai frecnta in cazul utilizarii de energii inalte, chiar si in absenta digitalei si trebuie tratata in maniera conntionala ( modulul 12).
4) Hipotensiunea apare la 3% din pacienti si poate persista pentru mai multe ore. Cauzele acesteia nu sunt inca clare, deoarece date ecografice recente sugereaza ca in urma cardiorsiei se resileste rapid contractia atriala, scade marimea atriului stang si apare o substantiala ameliorare hemodinamica.
5) Edemul pulmonar si cardiomegalia apar la 3% din pacienti, dupa silirea ritmului sinusal, la 1-3 ore de la procedura. Mecanismul este necunoscut.
Este evident faptul ca procedura este un mijloc sigur si eficient- de tratament al tahiaritmiilor aparute la debutul infarctului acut de miocard.
Cu toate ca procedura este frecnt utilizata electiv in unitatea coronariana, terminarea de urgenta a tahiaritmiilor este importanta datorita cresterii consumului de oxigen al miocardului ce apare in cadrul acestor tulburari de ritm ( modulul 12). Succesul si siguranta procedurii depind de atentia meticuloasa adresata detaliilor ca anestezia, sedarea, electrolitii, terapia antiaritmica si anticoagularea.
Pnotocol
1. Pacientul trebuie sa primeasca explicatii complete asupra procedurii si trebuie sa-si dea consimtamantul informat. Indicatiile procedurii trebuie mentionate in foaia de observatie.
2. Trebuie determinat nilul potasiului seric si corectata, daca este necesar, o entuala hipokaliemie.
3. Anterior cardiorsiei trebuie asigurata o cale intranoasa sigura si trebuie realizat un traseu ECG cu 12 derivatii.
4. Frecnt se recomanda ca digitala sa fie intrerupta cu 24 de ore inainte de cardiorsie pentru a preni aritmiile ntriculare. Cu toate acestea, probabil ca nu este necesar sa se intrerupa terapia digitalica la pacientii cu functie renala normala, valori normale ale potasiului seric si care primesc doze mici de digitala. Semnele de toxicitate digitalica de obicei contraindica uzul cardiorsiei.
5. Asistenta trebuie sa pregateasca solutii intranoase de izoproterenol si lidocaina pentru entuala administrare de urgenta si seringi cu atropina si lidocaina.
6. Daca pacientul a urmat tratament digitalic si acest drog nu a fostt oprit, inainte de procedura se administreaza un bolus intranos de lidocaina de 75-l00 mg. in plus, pacientii aflati pe o terapie digitalica vor primi o energie initiala de 5 Watt-sec. Daca la acest nil scazut de energie apar frecnte extrasistole ntriculare, atunci procedura trebuie abandonata.
7. Echipamentul de cardiorsie trebuie pus in functie in prealabil pentru a permite asa numita "incalzire". Sincronizatorul (care permite ca descarcarea sa se realizeze pe unda R, departe de perioada vulnerabila a undei T) trebuie intotdeauna testat inainte de procedura, prin examinarea atenta a artefactului suprapus pe semnalul ECG. Uneori, mai ales la pacientii cu infarcte anterioare, nu exista o unda R suficient de ampla pentru a aa loc sensing-ul unitatii de sincronizare, iar decizia de a continua sau nu procedura depinde de judecata clinica a medicului. Unele unitati de cardiorsie au un comutator special care inrseaza traseul ECG pe ecranul osciloscopului. Acesta conrteste undele S in unde R si permite realizarea de cardiorsii sincronizate si la pacientii cu unde R mici sau absente.
8. Pacientul nu trebuie sa primeasca medicatie orala cu mai multe ore inainte de procedura. Cu toate acestea, droguri antiaritmice cum ar fi chinidina sau procainamida sunt frecnt administrate oral sau intranos cu 1-2 ore inainte de procedura ( modulul 12) pentru a mentine ritmul sinusal normal in cazul in care cardiorsia este eficienta. Exista anumite controrse legate de aceasta atitudine, cu toate ca pare rational ca eficienta cardiorsiei sa fie mai mare si ritmul sinusal, mai usor de mentinut la pacienti incarcati cu droguri antiaritmice. Administrarea de chinidina la pacientii care primesc deja digoxin poate precipita fenomene de toxicitate digitalica.

9. Uzul anticoagulantelor inainte de cardiorsie este controrsat. Cu toate acestea, cei mai multi autori recomanda ca pacientii cu fibrilatie atriala de lunga durata sa primeasca anticoagulante cel putin 3 saptamani inainte de procedura si inca 1 saptamana dupa aceea, intr-un efort de a preni emboliile sistemice din timpul si dupa procedura.
10. Padelele trebuie sa aiba dimensiuni adecvate si sa nu aiba neregularitati (cauzate prin testarea incorecta a sincronizatorului, prin alipirea padelelor una de alta). O metoda populara folosita in tratamentul electiv este de a se pune o padela sub spatele pacientului, inferior de scapula stanga, iar cealalta pe zona precordiala. Padelele trebuie sa nu atinga niciodata electrozii de ECG. in situatii de urgenta, o padela este plasata la baza inimii si cealalta la apex. Este necesar un contact bun cu tegumentul.
Un gel adecvat sau palete speciale imbibate in solutie salina trebuie plasate intre padele si tegument pentru a preni arsurile cutanate; nu trebuie niciodata folosit gel pentru ECG deoarece acesta are o rezistenta mult prea mare.
11. Echipamentul folosit in situatii de stop cardiorespirator (de exemplu: sonde endotraheale) trebuie sa fie usor accesibil.
12. Un anestezist trebuie sa fie disponibil pentru a administra un barbituric (cum ar fi Brevitol) cu durata de actiune scurta, pentru a asigura amnezia si anestezia completa.
13. Se va administra oxigen pe sonda nazala sau masca. Lumina trebuie sa fie diminuata si in camera trebuie sa fie liniste pentru a micsora anxietatea pacientului si a intari
efectul diazepamului. 14. Se alege nilul de energie dorit si se descarca apoi; trebuie avut in dere ca la cele mai multe unitati cu sincronizare exista un scurt interval de timp intre "apasarea pe buton" si cardiorsia propriu-zisa.