Actualmente nu se poate concepe un tratament eficace al tulburarilor de ritm si de conducere fara aplicarea metodelor electrice reprezentate de electrosocul extern, electrosti-mularea cardiaca tranzitorie si electrostimu-larea cardiaca permanenta.

ELECTR0S0CUL EXTERN

Principiul si tehnica metodei. Principiul pe care se bazeaza metoda consta in trecerea brusca sau instantanee a unui curent electric continuu sau alternativ prin inima, care de-polarizeaza intregul miocard in mod instantaneu, o data cu declansarea impulsului electric. Depolarizarea intereseaza atit miocardul contractii, cit si tesutul specific excitocon-ductor. In aceste conditii, actitatea tuturor focarelor ectopice si circuitelor de reintrare generatoare de stimuli este stopata, ceea ce creeaza conditii ca nodul sinuzal sa preia comanda actitatii automate a inimii, adica sa redena aproape instantaneu pacemaker-ul inimii.

O data cu depolarizarea celulelor miocardice se produce stimularea terminatiilor nervoase ale sistemului nervos vegetativ, de la nivelul inimii, cu cresterea de regula a actitatii parasimpatice imediat dupa soc (bradicardie post soc). Resilirea si mentinerea ritmului sinuzal nu depinde numai de automatismul nodului sinuzal, ci si de capacitatea de conducere normala a impulsului la structurile cardiace. Printre factorii care faciliteaza depolarizarea miocardului si favorizeaza efectele socului extern sint de retinut valorile normale ale oxihemoglobinei din singele arterial, ale concentratiei ionilor de hidrogen in singe (pH-ul singelui) si ale concentratiei ionilor de potasiu in singe (potasemia).

De aceea, inaintea aplicarii socului electric extern este necesara corectia acestor parametri biologici. Este important de retinut faptul ca aplicarea socului electric extern in faza vulnerabila a exciilitatii miocardului sau asa-numita perioada de exaltare a exciilitatii celulelor miocardice este diferita, iar eleetrosocul faciliteaza microreintrarea. Se produc astfel aritmii atriale sau ventriculare (. 1) postsoc, care pot fi insa abolite prin repetarea socului. Pentru prevenirea aritmi-ilor postsoc. aparatele de defibrilare electrice sint astfel construite incit ele sa descarce impulsul electric sincron cu unda R a complexului QRS.

Tehnica actuala a aplicarii socului electric extern consta in descarcarea transtoracica dintr-un condensator a unei energii electrice intre 50 si 400 Ws. Electrosocul se aplica cu ajutorul unor electrozi plasati la nivelul toracelui, unul in dreptul inimii si altul in regiunea interscapuloverte-brala stinga. Electrozii pot fi asezati numai in regiunea anterioara a toracelui, de o parte si de alta a sternului, in asa fel incit descarcarea impulsului sa urmeze axul anatomic al inimii, adica de la baza spre rf.

Durata descarcarii energiei electrice este de 2-4 ms, iar declansarea se face sincronizat la complexul QRS, astfel ca impulsul electric declansat prin descarcarea con-l densatorului aparatului de electrosoc extern sa nu cada in perioada vulnerabila a miocardului ventricular (. 1). in fibrilatie ventriculara, defibrilarea se efectueaza fara sincronizare, fara anestezie prealabila si cu energii electrice mari (40 WS) de la inceput, deoarece energiile mici nu sint eficace.
In tahicardiile supraventriculare ca si in tahicardiile ventriculare socul electric extern aplicat in scopul indepartarii acestor aritmii si al restaurarii ritmului sinuzal normal (electroconversie) necesita o prealabila anestezie generala de scurta durata, efectuata cu diazepam, administrat rapid intravenos, in doza de 10-40 mg. in interventiile chirurgicale pe inima, eleetrosocul extern se aplica direct pe cord cu ajutorul unor electrozi speciali si in conditii de asepsie. La bolnai digitalizati, eleetrosocul se aplica numai dupa eliminarea stocului digitalic.

Aceasta masura este necesara pentru etarea tulburarilor grave de ritm pe care le produce socul electric extern la bolnai digitalizati. in cazurile de extrema urgenta, la acesti bolna se aplica socul electric cu descarcari de energii minime sau se efectueaza electrostimularea electrica tranzitorie. La bolnai care comporta un risc mare de embolie, ca de exemplu la cei cu valvulopatii reumatismale si embolii sis-temice sau pulmonare anterioare este necesara administrarea de medicamente anticoa-gulante timp de 10-l4 zile inainte de aplicarea socului electric extern.

Pentru prevenirea recidivelor aritmiei este necesara administrarea de medicamente antiaritmice inaintea aplicarii socului electric extern. Medicamentul antiaritmic cel mai des folosit in acest scop este chinidina, in doze do 0,8-l,2 g/zi.Pentru anestezia bolnavului se utilizeaza de regula diazepam intravenos. In momentul aplicarii socului, daca anestezia este superficiala se produc contracturi de care bolnavul nu-si aminteste ulterior. Dupa aplicarea socului electric bolnai sint urmariti indeaproape clinic si electrocardiografie pentru surprinderea aritmiilor post soc.

Mentinerea ritmului sinuzal dupa socul electric, la bolnai cu fibrilatie atriala, se face prin administrarea de chinidina as\'ociata sau nu cu propranolol.
Indicatii si contraindicatii. Electrosocul extern este indicat in toate aritmiile severe, care evolueaza cu deteriorarea hemodinamica si clinica a bolnalor si care comporta risc ta). In fibrilatia atriala electrosocul extern este indicat cind accesul evolueaza cu frecventa ventriculara rapida, cind acesta nu poate fi controlat prin medicamente antiaritmice si cind aritmia este refractara.

Dupa conversia electrica la ritm sinuzal, aproximativ 30-50% din bolnai supusi acestor metode terapeutice ramin in ritm sinuzal timp de 1 an. in mod ideal, indepartarea fi-brilatiei atriale prin electrosoc este indicata la bolnai la care s-a tratat cardiopatia pe fondul careia a aparut aritmia. In practica este vorba de cardiopatia distiroidiana, de valvulopatii si de cardiopatii congenitale, la care tratamentul bolii cardiace de fond este obligatoriu, pentru ca fibrilatia atriala sa nu recidiveze. in flutterul atrial, electrosocul extern este indicat daca aritmia nu raspunde in citeva ore la chinidina, in doze moderate (1,2-2,8 g/24 h) si daca produce deteriorari hemodinamice sau crize anginoase, cind frecventa ventriculara este mult crescuta.

De regula, accesul de flutter poate fi indepartat prin descarcari de numai 50 Ws. Daca aritmia recidiveaza la scurt timp. flutterul atrial trebuie convertit in fibrilatie atriala prin aplicarea de energii foarte mici de numai 5-l0 Ws sau mai putin. in aceste conditii, defibrilarea prin aplicarea unui soc poate fi urmata de indepartarea aritmiei. in tahicardiile supraventriculare care produc deteriorarea critica a starii hemodinamice si clinice a bolnavului, prin frecventa ventriculara foarte mare, socul electric extern are indicatii majore.
In asemenea cazuri electrosocul este contraindicat numai cind exista certitudinea ca tahicardia supraventricu-lara a fost indusa de digitala. In tahicardia ventriculara persistenta, care produce deteriorarea hemodinamica prin frecventa ventriculara mare si care nu raspunde prompt la administrarea de xilina, socul electric extern este de asemenea indicat. Contraindica-tiile majore ale socului electric extern sint reprezentate de : tahicardia sinuzala ; tulburarile de ritm care apar in cursul supradoza-jului de digitala din cauza toxicitatii digitali-ce ; tahicardiile repetitive de tip paroxistic care apar in lambouri, uneori scurte, indiferent de natura lor ; tahicardia atriala muitifo-cala ;

fibrilatia atriala in perioada preopera-torie si post-operalorie a stenozei mitrale (2-3 luni) cu exceptia cazurilor la care se apreciaza ca aritmia nu poate fi indepartata prin aplicarea de antiaritmice ; fibrilatia atriala care recidiveaza la scurt timp si la care nu se poate aplica medicatia antiarit-mica pentru prevenirea recidivelor. Cind aritmiile surn pe fondul unei hiperfunctii tiroidiene (hipertiroidism) reducerea frecventei si regularizarea frecventei cardiace se pot obtine de obicei cu digitala sau pro-pranolol, daca se instituie tratamentul medicamentos antitiroidian.

In aceste conditii socul electric extern nu este indicat. in cazul bolnalor rstnici cu fibrilatie atriala cronica, cu frecventa cardiaca in limite normale (in absenta tratamentului medicamentos), eloctroconversia prin soc electric nu este indicata.
Rezultate si complicatii
Rezultatele imediate ale socului electric extern sint excelente. Astfel, aceasta metoda terapeutica poate indeparta aritmia si restaura ritmul sinuzal normal in peste 96% din cazuri. Rezultatele tardive ale electro-conversiei sint variabile in functie de tipul aritmiei si vechimea acesteia. Astfel, procentul bolnalor care ramin in ritm sinuzal dupa 1218 luni de la indepartarea fi-brilatiei atriale este de 2050%.

Aceasta variatie este dependenta de starea clinica a bolnavului, de suferinta cardiaca de fond si de raspunsul la administrarea de chinidina. Durata mentinerii ritmului sinuzal restaurat este in relatie inversa cu durata fibrilatiei atriale. Recidiva este mai frecventa ta bolnai rstnici cu insuficienta cardiaca. Dupa resilirea ritmului sinuzal prin soc electric extern la bolnai cu fibrilatie atriala, creste atit debitul cardiac cit si toleranta la efort, deoarece se imbunatateste rapid hemodinamica (in fibrilatia atriala umplerea ventriculara este cu 30%, mai redusa decit in ritmul sinuzal, ceea ce influenteaza negativ functia de pompa a inimii, iar lipsa contractiei atriale reduce volumul sistolic si debitul cardiac).

Principalele complicatii ale electrosocului sint : aritmiile postsoc, emboliile pulmonare sau sistemice, edemul pulmonar acut. Imediat dupa aplicarea socului, bolnavul poate prezenta diferite tulburari de ritm induse de descarcarea energiei electrice. Aritmiile supraventriculare, ca bradicardia sinuzala, extrasistolele atriale,scaparile nodale sau jonctionale si blocul atrioventricular partial surn in 5% din cazuri si nu au o semnificatie deosebita. in schimb aritmiile ventriculare, ca tahicardia ventriculara si fibrilatia ventriculara, care surn intr-un procent de 12% din cazuri, au o semnificatie patologica deosebita.

Ele comporta uneori un risc major pentru bolnav. Daca aritmiile postsoc nu dispar spontan sau la aplicarea unui nou soc electric se instituie terapia medicamentoasa an-tiaritmica. Emboliile pulmonare si cele sis-temice. ca si edemul pulmonar acut cardio-gen surn intr-un procent de 12%. Exista si complicatii legate de anestezie, dar acestea surn foarte rar. Este important de retinut faptul ca aceste complicatii enumerate mai sus nu limiteaza prea mult aplicarea elec-trosocului extern ca metoda terapeutica de baza a aritmiilor cardiace.
In plus aceste complicatii pot fi prevenite si controlate, riscul pentru ata bolnavului, pe care-l comporta eloctrosocul, fiind practic de neluat in consideratie. De asemenea, trebuie retinut faptul ca in aritmiile cu risc tal electro-socul extern reprezinta masura terapeutica de electie in conversia la ritm sinuzal. Ne referim indeosebi la tahicardia ventriculara, la flutterul si fibrilatia ventriculara cu frecventa ventriculara rapida, care evolueaza intotdeauna cu tulburari hemodinamice grave care necesita corectarea de urgenta.

In asemenea situatie electrosocul este urmat de un rezultat rapid, sigur si de un risc mai redus decit cel pe care-l comporta conversia medicamentoasa cu chinidina.

ELECTROSTIMULAREA CARDIACA

Electrostimularea cardiaca poate fi temporara (tranzitorie), ca mijloc terapeutic de urgenta, sau permanenta, prin imt de pacemaker. permitind prelungirea etii pacientilor pina la 10 ani. Se apreciaza ca actualmente in lume exista peste 750 000 purtatori permanenti de pacemaker, iar la noi in tara se imteaza anual. in medie, 2530 pacemakere la 1 milion de locuitori.
Electrostimularea cardiaca tranzitorie (externa). Se aplica bolnalor internati in sercii \"de specialitate, monitorizati electric si se realizeaza cu ajutorul unei sonde-elec-trod, introdusa transvenos in ventriculul drept, pacemakerul fiind situat extern.

Tehnica. Stimulatoarele actuale sint prevazute cu electrozi bipolari sau hexapolari in vederea unor studii de electrofiziologie cu posibilitatea inregistrarii electrogramei hisiene sau electrocardiogramei endoca-tare atrialo si ventriculare. Se utilizeaza curenti de 2 mA la nivelul ventriculului drept si 6 mA la nivelul atriului drept. Electrodul de stimulare esto plasat pe cale trans-venoasa, endocardiac la nivelul rfului ventriculului drept, sub control radiologie si dupa pozitionare este cuplat la pacemakerul extern.

Calea de abord este de preferinta vena subclaculara dreapta, care ofera un grad mai bun de silitate electrodului si de mobilitate bolnavului, dar se pot folosi si venele plicii cotului, venele femurale sau jugulare externe. O pozitionare corecta a electrodului la nivelul rfului ventriculului drept trebuie sa realizeze un prag de stimulare constant sub 1 mV. Daca bolnavul se afla sub perfuzie cu izoproterenal, aceasta trebuie intrerupta imediat inaintea plasarii electrodului, deoarece medicamentul mareste exciilitatea miocardului si predispune la fibrilatie ventriculara.

Indicatii. Fiind o terapie de urgenta, elec-trostimularea cardiaca tranzitorie se indica in stari critice cu ritmuri bradicardice simptomatice : bloc atrioventricular de grad avansat, bloc atrioventricular gradul II, boala nodului sinuzal, infarctul miocardic acut cu bloc de ramura acut. Aceasta metoda mai este indicata in tahicardiile rezistente la terapia antiaritmica medicamentoasa sau la electrosoc si pentru studiul arit-miilor pacientilor care ridica probleme imtului de pacemaker. in ceea ce priveste electrostimularea temporara in infarctul miocardic acut cu tulburare de conducere acuta, indicatia se face in functie de localizarea zonei de necroza, de modificarile he-modinamice induse de aritmie, de frecventa cardiaca, nivelul si gradul blocului.

Astfel, infarctul miocardic acut anterior cu bloc de ramura, uni- sau bilateral, desi se complica cu bloc atrioventricular de gradul II sau III mai rar decit infarctul miocardic posterior, datorita prognosticului mai sever (zona de necroza intinsa) si riscului de bloc atrioventricular complet, are indicatii de electrostimulare tranzitorie imediata. Infarctul miocardic posterobazal cu bloc atrioventricular de gradul I, II, cu perioade Wenckebach sau III, are indicatie de electrostimulare temporara numai daca frecventa ventriculara este sub 40 batai/minut, sint prezente extrasistole ventriculare, hi-potensiune sau insuficienta cardiaca.
In ceea ce priveste tahiaritmiile (flutter, fibrilatie atriala, tahicardie ventriculara), metoda este rezervata cazurilor rezistente la tratamentul antiaritmic medicamentos, la electrosoc sau celor cu deprimarea automatismului nodului sinuzal. Asocierea amioda-ronei creste eficienta trecerii la ritm sinuzal. De retinut ca electrostimularea temporara este metoda de electie in torsada rfului, survenita pe fondul hipokaliemiei. Timpul mentinerii electrostimularii (temporare) externe, indidualizat, este in medie de 23 saptamini, dupa care, daca tulburarea de ritm si de conducere persista, este necesara imtarea unui pacemaker artificial permanent.

Complicatii. Sint reprezentate de infectiile ce pot aparea la locul cateterizarii ve-noase, de flebita venei cateterizate, de aparitia de extrasistole ventriculare la pozitionarea electrodului, deplasarea electrodului si perforarea ventriculului drept.Electrostimularea permanenta prin imtare de pacemaker. Pacemakerele sint dispozitive electronice, generatoare de stimuli electrici, care inlocuind stimulii naturali, sint capabile de a prelua controlul actitatii cardiace, impri-mind inimii un ritm ventricular artificial, suficient de rapid si de sil, ori de cite ori stimulul natural lipseste sau frecventa lui este incompatibila cu ata.

Un pacemaker artificial se compune din 3 dispozitive interconectate si anume : generatorul de impuls artificial sau pacemakerul propriu-zis, sistemul de transmitere a impulsului electric de la generatorul de impuls la en-docard, reprezentat de o sonda-cateter ; electrodul de contact care se pozitioneaza in ventriculul drept. Se cunosc mai multe tipuri de pacemakere artificiale : pacemakere competitive, cu frecventa de stimulare fixa, care practic astazi nu se mai folosesc datorita riscului aritmiilor ventriculare severe pe care le pot induce prin interferenta cu ritmul propriu bolnavului, impulsul artificial putind sa cada in faza vulnerabila a ciclului cardiac ;

pacemakere necompetitive, cel mai des folosite, caracterizate prin capacitatea lor de a percepe stimulii naturali si de a-si modifica corespunzator emiterea impulsului artificial, etind astfel fibrila-tia ventriculara. Exista trei tipuri de pacemakere necompetitive : 'Demand\" (R-inhi-bate), 'Standley\" (R-declansate) si pacemakere cu sincronizare atrioventriculara. Pacemakerul 'Demand\" functioneaza numai la nevoie, adica atunci cind lipseste stimulul natural. El realizeaza o stimulare electrica continua, cu o frecventa si o intensitate a stimulului electric, presilite, independente fata de necesitatile crescute ale organismului la efort. Cind apare actitatea cardiaca spontana, electrodul endocardic detecteaza aceasta actitate, iar pacemakerul isi inceteaza actitatea, etindu-se astfel riscul pe care il comporta ritmul competitiv.

Oprirea actitatii pacemakerului este determinata de biocurentii corespunzatori undei R de pe electrocardiograma normala, de unde si denumirea de pacemaker 'R-inhibat\". Disparitia actitatii spontane a inimii pentru o durata de timp presilita, de 8601 000 ms, determina reintrarea in functie a pacemakerului 'Demand\", care se declanseaza automat. Prin urmare, acest tip de pacemaker functioneaza intermitent si numai la nevoie.

Pacemakerul 'Standley\" emite stimuli electrici in mod continuu, chiar in timpul perioadei de ritm sinuzal. In prezenta blocului atrioventricu-lar sau a opririi sinuzale, stimularea artificiala este continua, cu o frecventa si o intensitate a stimulului presilite, independente fata de nevoile crescute in timpul efortului. in prezenta unei actitati cardiace spontane, electrodul endocatar detecteaza aceasta actitate si ca urmare, pacemakerul 'Standley\" elibereaza stimuli electrici sincronizati cu rful undei R a complexelor QRS naturale, de unde si denumirea de pacemaker 'R-declansat\".

Stimulii artificiali sint astfel eliberati numai in perioada refractara absoluta a ciclului cardiac, provocat de stimulii naturali. in atari conditii, stimulii electrici ai pacemakerului nu au nici o valoare, ei raminind fara raspuns electric sau mecanic, fiind complet inofensi prin etarea riscului ritmului competitiv. In sfirsit, pacemakerele cu sincronizare atrioventriculara asigura o cardio-stimulare artificiala ideala, similara cu cea naturala. Electrocardiograma inregistrata dupa imtarea de pacemaker artificial are un aspect tipic.
In cardioslimularea en-docatara dreapta, electrocardiograma arata o disociere completa a contractiei atriale de cea ventriculara. Activarea atriala este indusa natural, de catre stimulii sinuzali, inscriind unde P de aspect normal, iar activarea ventriculara este indusa artificial prin pacemakere, inscriind complexe QRS anormale, largite, precedate de o deflexiune initiala, rapida si ascutita, corespunzind stimulului electric artificial 'spike\". Aspectul electrocardiografie al ritmului de pacemaker seamana cu cel al blocului de ramura stinga, putind fi confundat cu acesta, mai ales cind prezenta deflexiunii 'spike\" nu este observabila.

Tehnica. Imtul de pacemaker se face cel mai frecvent pe cale endovenoasa si, mai rar, prin tehnica transloraeica, de obicei in cursul interventiilor chirurgicale pe inima, cu fixarea electrozilor stimulatori epi-cardic. Tehnica endovenoasa consta in plasarea electrodului de stimulare pe cale endovenoasa pina la nivelul ventriculului drept. Operatia se executa in sala de cate-terism cardiac, dupa o prealabila anestezie locala cu xilina 1%. Se practica o incizie orizontala la nivelul santului deltopectoral sting sau drept si se descopera vena cefa-lica. Pe aceasta se introduce sonda-cateter pina la nivelul ventriculului drept (sub control fluoroscopic).

Se pozitioneaza apoi electrodul de stimulare la nivelul rfului sau seului ventriculului drept. in ultimul timp, acesti electrozi sint prevazuti cu o ancora care permite o mai buna fixare la endocardul ventricular. Dupa pozitionarea corecta, se testeaza parametrii de stimulare cu ajutorul unui tester, valorile acestor parametri fiind : intensitatea curentului intre 0,51,5 mA (ideal sub 0,7 mA), voltajul sub 1 mV, rezistenta intre 300700 de Ohmi, senzorul pentru unda R peste 4 mV. Dupa testare se amplaseaza electrodul de stimulare la generatorul de impulsuri care se fixeaza subcutan la nivelul inciziei de abord venos.

Modalitati de stimulare cardiaca. Se cunosc patru tipuri de electrostimulare cardiaca folosite astazi, utilizind imtul de pacemaker : stimularea necompetitiva (De-mand), cu variantele sale, R-inhibate si Q-declansate ; stimularea sincrona atrioventri-culara ; stimularea atrioventriculara secventiala ; stimularea rapida 'overdring\". Electrostimularea cardiaca asincrona sau competitiva, cu frecventa de stimulare fixa, nu este indicata, dupa cum\' s-a mai aratat, in stimularea permanenta.

Electrostimularea ventriculara sincrona este modalitatea curenta de stimulare cardiaca (peste 90%) prin imt de pacemaker si consta in emiterea unui impuls numai atunci cind depolarizarea ventriculara nu surne la intervalul necesar (prevazut). Ea se realizeaza cu ajutoi-ul pacema-kerului 'Demand\" (R inhibat) sau 'Stand-ley\" (R declansat).
Electrostimularea sincrona atrioventriculara asigura o cardiostimulare artificiala ideala, similara cu cea naturala. Aceasta se realizeaza prin plasarea unui electrod la nivel atrial si a altuia la nivel ventricular, depolarizarea atriala reprezentind semnalul pentru depolarizarea ventriculara, care se efectueaza astfel la 120150 ms.

Aceste stimulatoare sint actualmente prevazute cu un senzor si la nivel ventricular, and posibilitatea de stimulare fixa cind frecventa depolarizarii atriale depaseste 150 batai/ minut. O varianta a stimularii atrioventri-culare sincrone este stimularea secventio-nala atrioventriculara, destinata cazurilor in care contractia atriala este importanta si actitatea electrica este prezenta, cu diferenta ca electrodul atrial nu are senzor, iar electrodul ventricular arc functie dubla : de stimulare si de senzor.

Frecventa fiind fixa, stimularea atriala surne la un interval fix dupa depolarizarea ventriculara. Dupa 120250 ms, urmeaza o stimulare ventriculara numai daca intre timp nu s-a produs o depolarizare ventriculara. Stimularea rapida 'overdring\" foloseste o frecventa ventriculara de stimulare cu 125% mai mare decit tahicardia pe care o controleaza. Se captureaza astfel actitatea ventriculara cu ajutorul pacemakerului, iar intreruperea stimularii este urmata de resilirea ritmului sinuzal.

Electrostimularea este declansata de catre pacient sau medic cu ajutorul unui transmitator de radiofrecventa extern. Dificultatile tehnice limiteaza mult folosirea in practica medicala a acestei modalitati de eleetrostimulare artificiala, ea utili-zindu-se in mod deosebit in scop de cercetare. In concluzie, stimulatoarele necompetitive ofera securitate si protectie deplina pacientilor si permit asocierea medicatiei antiaritmice si digitalizarea lor.

Pragul de stimulare definit de cel mai mic stimul electric emis de un pacemaker, care este capabil sa produca depolarizarea cardiaca, este influentat de durata impulsului, in sensul ca reducerea progresiva a duratei impulsului comporta cresterea amplitudinii curentului pentru a produce depolarizarea miocardica. Totusi exista o limita a amplitudinii curentului sub care depolarizarea nu se produce oricit ar creste durata impulsului. Pragul de stimulare mai depinde si de alti factori dintre care : suprafata de contact si conuratia electrozilor ca si de reactia inflamatorie de la r-ful electrozilor din zilele urmatoare imtului si care ridica pragul de stimulare. Administrarea de prednison in doze moderate (30 mg) reduce gradul de inflamatie.

Este de retinut faptul ca, pragul de stimulare mai poate fi influentat, in afara de variatiile operative descrise, si de starile fiziologice (efort fizic, somn postprandial), de diseleetrolitemii (acidoza, alcaloza), de hi-poxie si hipercapnie, ca sl de unele medicamente (medicatie simpatomimetiea, izo-proternol, propranolol, verapamil, glucocor-ticoizi, potasiu).

Indicatiile eleetrostimularii permanente cuprind : boala nodului sinuzal cu pauze sinuzale lungi ; fibrilatia atriala cu ritm lent; blocul atrioventricular complet cronic ; blocul atrioventricular de gradul I si II cu perioade Wenckebach, simptomatic ; blocul atrioventricular de gradul II tip Mobitz si blocul atrioventricular de grad avansat; aritmiile supraventriculare sau ventriculare conditionate de ritmul lent. Gind boala nodului sinuzal se manifesta cu episoade sin-copale sau lipotimice, crize de angor pec-toris sau insuficienta cardiaca, bolnavul are indicatii pentru imt de pacemaker si experienta a dovedit ca stimularea ventriculara sincronizata este cea mai potrita datorita asocierii frecvente la acesti bolna a tulburarilor de conducere atrioven-triculara.

Boala nodului sinuzal este indicatia majora a imtului de pacemaker, iar administrarea medicatiei inotropic pozitive (digitala) amelioreaza mult, prin efect de sumatie, performanta cardiaca. Blocul total atrioventricular, asociat cu accese sin-copale Adams-Stokes sau/si insuficienta cardiaca congestiva constituie de asemenea o indicatie majora a electrostimularii permanente, intrucit mijloacele terapeutice medicamentoase sint ineficiente la acesti bolna, intrucit acesti pacienti sint selectionati dintre aceia cu tulburari de conducere preexistente, experienta urmaririi lor a aratat ca riscul aparitiei blocului atrioventricular total creste in blocurile fasciculare si de ramura asociate.

A aparut astfel imtul de stimulator cardiac cu scop profilactic. Tahiaritmiile ventriculare si supra-ventriculare cu caracter repetitiv rezistente la tratament medicamentos, recidivate dupa sistarea stimularii tranzitorii ridica problema indicatiei imtului de pacemaker. Stimularea rapida 'overdring\" se utilizeaza in controlul tahiaritmiilor atriale si ventriculare repetitive cu exceptia fibri-latiei atriale. Stimulatoarele la cerere nu sint indicate in electrostimularea atriala, pentru faptul ca amplitudinea undei P este. redusa si nu constituie un semnal suficient pentru declansarea mecanismului de inhibare sau activare al pacemakerului.

Complicatii si tulburari in functionarea pacemakerelor permanente. Complicatii ale imtului pe cale en-dovenoasa sint considerate : infectiile la locul inciziei, tromboza venei cefalico, lezarea valvulei tricuspide, endocardita, embolia pulmonara. Acestea sint rare si pot fi prevenite si controlate. Tulburarile in functionarea pacemakerelor surn rar si intereseaza frecventa, senzorul si capturarea actitatii ventriculare de catre pacemaker. Cea mai comuna modificare in functionarea pacemakerelor imtate este reducerea frecventei initiale de stimulare. Scaderea brusca si progresiva a frecventei ca si cresterea ei impun schimbarea bateriei.

Alte tulburari, ca cele ale senzorului pacemakerelor sau tulburari in capturarea actitatii ventriculare de catre acestea se pot datora deplasarii electrodului de stimulare, aparitiei unei reactii fibroase endocardice sau interferentei potentialelor inhibitorii ale altor muschi. Pot aparea extrasistole ventriculare sau riscul stimularii competitive, datorita depolarizarii ventriculare anormale cu o frecventa ventriculara scazuta. Purtatorii de pacemaker se urmaresc permanent prin controale repetate in cabinete medicale dotate cu electrocardiograf sau in unitati specializate, monitorizate. Cea mai moderna modalitate de control asupra bolnalor purtatori de pacemaker permanent este monitorizarea transtelefonica a acestora.